RSUD RA BASOENI

Jl. Raya Gedeg no. 17, Gedeg, Mojokerto -61351

Telp. (0321) 364752 Fax. (0321) 361341
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
OPERASI BATU KANDUNG EMPEDU(KOLESISTEKTOMI)
Nama : No. Rekam Medik :
L

Tgl Lahir : Ruang : Lantai :

P

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
1 Diagnosis Kolesistolitiasis (batu kandung empedu)
- Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri perut kanan atas terutama setelah makan
2 Dasar diagnosis - Pemeriksaan penunjang : USG → batu dalam kandung empedu
3 Tindakan kedokteran Kolesistektomi
Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus batu kandung empedu dan berbagai bentuk
4 Indikasi tindakan komplikasi penyulitnya
Insisi perut kanan atas → memotong kulit, otot, fascia, dan peritoneum → kandung empedu dipisahkan dari
5 Tata cara hati → identifikasi pembuluh darah arteri dan ductus cysticus → potong lalu ikat
Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk membuang kandung empedu
6 Tujuan yang mengalami infeksi dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Resiko Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, cedera saluran empedu komunikan dan/atau kondisi lain
8 Komplikasi yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak dilakukan tindakan
10 Alternatif &risiko penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter
11 Biaya* Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjelaskan hal-hal tersebut di atas secara benar dan jujur Tanda tangan
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi kepada pasien dan/atau keluarganya
sedemikian rupa sehingga telah memahaminya. (dokter )
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang sudah
diberi tanda () di kolom kanannya dan saya telah memahaminya.
( pasien/klg)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertandatangan dibawah ini, saya :
L
Nama .................................................................................................................................................... Umur ......... tahun
Alamat ...................................................................................................................................................................................... P
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukannya tindakan medik :
OPERASI BATU KANDUNG EMPEDU(KOLESISTEKTOMI)
Terhadap : Saya Anak Istri Suami Orang Tua Lain-lain : ............ ...................................... L Sticker Labeling Pasien
Nama ........................................................................................................ Umur ............
P
tahun Alamat
...............................................................................................................................................
MEMBERIKAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Tindakan operasi : yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan telah saya mengerti seluruhnya; saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan operasi, apabila
pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
Tindakan anestesi : saya telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum/lokal agar dapat dilaksanakan operasi
tersebut dan penjelasan tentang segala resiko atau akibat yang mungkin timbul telah dijelaskan dan saya telah memahami seluruhnya.
Tindakan medik/ICU : yang sifat, tujuan tindakan medik serta kemungkinan timbul akibat dan resiko telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan saya telah mengerti seluruhnya; saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian anestesi dan/atau obat-
obatan/bahan medik lain yang diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa.

Mojokerto, Tanggal.....................................
Pukul...........WIB Yang menyatakan,Saksi-saksi,

( ) ( ) (_
) Petugas RS Keluarga pasien yang lain
* Biaya adalah perkiraan biaya-yang harus dibayarkan oleh pihak pasien berdasarkan perkiraan dalam kasus-kasus sewajarnya dan tidak
mengikat kedua belah pihak apabila ada perluasan.