RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN (RPP)

Sekolah : SMA/MA ........................................................

Mata Pelajaran : Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
Kelas/Semester : X / ....
Materi Pokok : Aktivitas Gerak Lari Jarak Pendek
Alokasi Waktu :

A. Kompetensi Inti
1. Menghargai dan menghayati ajaran agama yang dianutnya.
2. Menunjukkan perilaku jujur, disiplin, tanggung jawab, peduli (toleransi, gotong
royong), santun, dan percaya diri dalam berinteraksi secara efektif dengan lingkungan
sosial dan alam dalam jangkauan pergaulan dan keberadaannya.
3. Memahami pengetahuan (faktual, konseptual, dan prosedural) berdasarkan rasa ingin
tahunya tentang ilmu pengetahuan, teknologi, seni, budaya terkait fenomena dan
kejadian tampak mata.
4. Mencoba, mengolah, dan menyaji dalam ranah konkret (menggunakan, mengurai,
merangkai, memodifikasi, dan membuat) dan ranah abstrak (menulis, membaca,
menghitung, menggambar, dan mengarang) sesuai dengan yang dipelajari di sekolah
dan sumber lain yang sama dalam sudut pandang/teori.

B. Kompetensi Dasar dan Indikator Pencapaian Kompetensi

Kompetensi Dasar Indikator Pencapaian Kompetensi

3.3 Menganalisis keterampilan
jalan cepat, lari, lompat dan
lempar untuk menghasilkan
gerak yang efektif *)
4.3 Mempraktikkan hasil analisis
keterampilan jalan cepat, lari,
lompat dan lempar untuk
menghasilkan gerak yang
efektif *)
* Nilai karakter
 Disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras.
3.3.1 Menganalisis keterampilan gerak start, posisi
kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh, dan finish
lari jarak pendek.
3.3.2 Menjelaskan hasil analisis keterampilan gerak
start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan
tubuh, dan finish lari jarak pendek.
3.3.3 Menjelaskan cara melakukan hasil analisis
keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi
lengan, kemiringan tubuh, dan finish lari jarak
pendek.
4.3.1 Melakukan hasil analisis keterampilan gerak
start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan
tubuh, dan finish lari jarak pendek.
4.3.2 Melakukan hasil analisis keterampilan gerak lari
jarak pendek dalam bentuk perlombaan yang
sederhana dengan menggunakan peraturan yang
dimodifikasikan dengan menekankan pada nilai-
nilai disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri,
dan kerja keras secara berkelompok.

C. Tujuan Pembelajaran

Melalui serangkaian kegiatan pembelajaran dengan menggunakan metode Inquiry/Discovery

Learning, peserta didik dapat:
 a. Menunjukkan sikap religius sebelum dan setelah melakukan aktivitas lari jarak
pendek dengan berdoa, tawakal dan berperilaku baik.
b. Menunjukkan sikap disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras
selama mengikuti pembelajaran.
c. Menganalisis keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan
tubuh, finish lari jarak pendek secara individual, berpasangan atau berkelompok
dengan mempelajari buku teks pelajaran dan diskusi.
d. Menjelaskan keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan
tubuh, finish lari jarak pendek secara individual, berpasangan atau berkelompok
dengan mempelajari buku teks pelajaran dan diskusi.
e. Menjelaskan cara melakukan keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan,
kemiringan tubuh, finish lari jarak pendek secara individual, berpasangan atau
berkelompok dengan mempelajari buku teks pelajaran dan diskusi.
f. Melakukan keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh,
finish lari jarak pendek secara individual, berpasangan atau berkelompok dengan
proses pembelajaran yang dipandu dengan buku teks pelajaran.
g. Menggunakan hasil analisis keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan,
kemiringan tubuh, finish lari jarak pendek dalam bentuk perlombaan yang
sederhana dan menggunakan peraturan yang dimodifikasi dengan menekankan
pada nilai-nilai disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras secara
berkelompok.
h. Menunjukkan sikap religius sebelum dan setelah melakukan aktivitas lari jarak
pendek dengan berdoa, tawakal dan berperilaku baik.
i. Menunjukkan sikap disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras
selama mengikuti pembelajaran.
j. Menganalisis keterampilan gerak lari jarak pendek dalam bentuk perlombaan
menempuh jarak 100 meter dengan mempelajari buku teks pelajaran dan diskusi.
k. Menjelaskan hasil analisis keterampilan gerak lari jarak pendek dalam bentuk
perlombaan menempuh jarak 100 meter dengan mempelajari buku teks pelajaran
dan diskusi.
l. Menjelaskan cara melakukan hasil analisis keterampilan gerak lari jarak pendek
dalam bentuk perlombaan menempuh jarak 100 meter dengan mempelajari buku
teks pelajaran dan diskusi.
m. Melakukan hasil analisis keterampilan gerak lari jarak pendek dalam bentuk
perlombaan menempuh jarak 100 meter dengan proses pembelajaran yang
dipandu dengan buku teks pelajaran secara berpasangan dan berkelompok.
n. Menggunakan hasil analisis keterampilan gerak lari jarak pendek dalam bentuk
perlombaan menempuh jarak 100 meter dengan menggunakan peraturan yang
dimodifikasi dengan menekankan pada nilai-nilai disiplin, sportif, kerja sama,
percaya diri, dan kerja keras secara berkelompok.

D. Materi Pembelajaran
1. Materi Pembelajaran Reguler
a. Pertemuan Pertama
a) Keterampilan gerak start lari jarak pendek
b) Keterampilan gerak langkah kaki lari jarak pendek
c) Keterampilan gerak ayunan lengan lari jarak pendek
d) Keterampilan gerak posisi tubuh/kemiringan tubuh lari jarak pendek
e) Keterampilan gerak memasuki garis finish lari jarak pendek
f) Keterampilan gerak lari jarak pendek dalam bentuk perlombaan menempuh jarak
100 meter menggunakan peraturan yang dimodifikasikan.
 Materi lebih lengkap dapat dilihat pada :
 o Muhajir, Buku Siswa Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan,
SMA/MA Kelas X Kurikulum 2013, hal 105 - 115; Jakarta: PT. Erlangga,
Jakarta, 2016.
o Muhajir, Buku Guru Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan,
SMA/MA Kelas X Kurikulum 2013, hal 97 - 105; Jakarta: PT. Erlangga,
Jakarta, 2017.

2. Materi Pembelajaran Remedial

a. Keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh, dan finish lari
jarak pendek.
b. Keterampilan gerak lari jarak pendek dalam bentuk perlombaan menempuh jarak 100
meter.

3. Materi Pembelajaran Pengayaan

Perlombaan lari jarak pendek dalam bentuk perlombaan menempuh jarak 200 meter dengan
menggunakan peraturan resmi/standar.

E. Metode Pembelajaran
 Inquiry/Discovery Learning

F. Media dan Bahan Pembelajaran

1. Media Pembelajaran :
Model peserta didik atau guru yang memperagakan keterampilan gerak start, posisi
kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh, dan finish lari jarak pendek.

2. Alat Pembelajaran :
a. kones
b. Lapangan atletik atau lapangan sejenisnya (halaman sekolah).
c. Tali pembatas
d. Peluit dan Stopwatch.

G. Sumber Pembelajaran
a) Muhajir, Buku Siswa Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan, SMA/MA Kelas X
Kurikulum 2013, hal 105 - 115; Jakarta: PT. Erlangga, Jakarta, 2016.
b) Muhajir, Buku Guru Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan, SMA/MA Kelas X
Kurikulum 2013, hal 97 - 105; Jakarta: PT. Erlangga, Jakarta, 2017.

H. Langkah-langkah Pembelajaran
a. Kegiatan Pendahuluan
1) Guru meminta salah seorang peserta didik untuk menyiapkan barisan di
lapangan sekolah dan mengucapkan salam atau selamat pagi kepada peserta
didik.
2) Guru meminta salah seorang peserta didik untuk memimpin doa, dan peserta
didik berdoa sesuai dengan agamanya masing-masing.
3) Guru memastikan bahwa semua peserta didik dalam keadaan sehat, bila ada
peserta didik yang kurang sehat (sakit), maka guru meminta peserta didik
tersebut untuk berisitirahat di kelas.
4) Guru memotivasi peserta didik untuk mengondisikan suasana belajar yang
menyenangkan dengan mengajukan pertanyaan tentang manfaat olahraga bagi
kesehatan dan kebugaran.
5) Guru mengecek penguasaan kompetensi yang sudah dipelajari sebelumnya,
dengan cara tanya jawab.
 6) Guru menjelaskan kompetensi yang harus dikuasai peserta didik setelah proses
pembelajaran (seperti yang tercantum dalam indikator ketercapaian kompetensi)
disertai dengan penjelasan manfaat dari kegiatan lari jarak pendek: misalnya
bahwa lari jarak pendek adalah salah satu aktivitas yang dapat meningkatkan
kebugaran jasmani dan prestasi cabang olahraga lari jarak pendek.
7) Guru menyampaikan cakupan materi yang akan dipelajari yaitu: keterampilan
gerak start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh, dan finish lari jarak
pendek.
8) Guru menjelaskan tehnik penilaian untuk kompetensi keterampilan gerak lari
jarak pendek, baik kompetensi sikap spiritual dengan observasi dalam bentuk
jurnal: yaitu perilaku keseriusan dalam berdoa dan berusaha secara maksimal,
kompetensi sikap sosial: perilaku disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan
kerja keras, kompetensi pengetahuan: menganalisis keterampilan gerak start,
posisi kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh, dan finish lari jarak pendek
menggunakan penugasan atau tes lisan dan tertulis, dan kompetensi terkait
keterampilan yaitu: melakukan hasil analisis keterampilan gerak start, posisi
kaki, posisi lengan, kemiringan tubuh, dan finish lari jarak pendek, serta lari
jarak pendek dalam bentuk perlombaan yang sederhana dengan peraturan yang
dimodifikasi.

b. Kegiatan Inti
1. Melakukan joging
2. Dilanjutkan dengan pemanasan agar peserta didik terkondisikan dalam materi
yang akan diajarkan dengan perasaan yang menyenangkan. Pemanasan dalam
bentuk game. Nama permainannya kertas gunting batu.
3. Guru menyiapkan kones
4. Melakukan gerakan seperti jogging, namun kedia kaki lurus dan diayun kedepan
5. Mengangkat lutut rendah dan jinjit maju kedepan diikuti ayunan tangan
6. Mengangkat lutut sepinggang/rata-rata air maju kedepan dan diikuti ayunan
tangan
7. Mengkombinasikan gerakan 5 dan 6
8. Mengangkat lutut sepinggang /rata-rata air, saat lutut diatas lakukan tendangan
kedepan
9. Melakukan gerakan melompat kedepan dengan kaki bergantian dan dibarengi
ayunan tangan
10. Melakukan lari kijang
11. Siswa disuruh duduk dekat kones kaki lurus kedepan, setelah mendengar bunyi
peluit siswa berdiri dan melakukan sprint
12. Siswa disuruh menghadap kebelakang, setelah mendengar bunyi peluit siswa
berbalik badan dan melakukan sprint
13. Siswa disuruh lari ditempat dengan cepat, setelah mendengar bunyi peluit siswa
lamgsung melakukan sprint
I. Penilaian Hasil Pembelajaran
1.Penilain Kompetensi Sikap Spiritual dan Sikap Sosial: (Lampiran 1)
a. Teknik Penilaian
Teknik observasi
b. Instrumen Penilaian
Jurnal
c. Contoh jurnal penilaian sikap spiritual
dan sikap sosial
Butir nilai sikap spiritual : 1. Berdoa sebelum dan sesudah pelajaran
2. Berusaha maksimal dan tawakal
 Butir nilai sikap sosial : Disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras

Nama
Aspek Yang
No Tanggal Peserta Catatan pendidik Sikap
Diamati
Didik
1. 3-8-2018 Gilang Bercanda saat berdoa Beriman dan Spiritual
memulai pelajaran bertakwa
2. 10-8-2018 Rasyad Memberikan ucapan Sportif Sosial
selamat dan bersalaman
dengan lawan tanding

2.Kompetensi Pengetahuan
a. Teknik Penilaian :
Penugasan (Lampiran 2)
b. Instrumen Penilaian
Daftar Tugas
c. Indikator dan Contoh Instrumen

Tehnik
Indikator Contoh Instrumen
Penilaian
1. Menganalisis keterampilan Tes 1. Analisis keterampilan gerak
gerak start, posisi kaki, posisi tertulis start, posisi kaki, posisi
lengan, kemiringan tubuh, dan lengan, kemiringan tubuh, dan
finish lari jarak pendek. finish lari jarak pendek.
2. Menjelaskan hasil analisis 2. Jelaskan hasil analisis
keterampilan gerak gerak start, keterampilan gerak gerak start,
posisi kaki, posisi lengan, posisi kaki, posisi lengan,
kemiringan tubuh, dan finish kemiringan tubuh, dan finish
lari jarak pendek. lari jarak pendek.
3. Menjelaskan cara melakukan 3. Jelaskan cara melakukan hasil
hasil analisis keterampilan analisis keterampilan gerak
gerak gerak start, posisi kaki, gerak start, posisi kaki, posisi
posisi lengan, kemiringan lengan, kemiringan tubuh, dan
tubuh, dan finish lari jarak finish lari jarak pendek.
pendek.
3.Penilaian Kompetensi Keterampilan
a. Teknik penilaian
Tes Praktik (Lampiran 3)
b. Instrumen Penilaian :
Lembar observasi keterampilan gerak start, posisi kaki, posisi lengan, kemiringan
tubuh, dan finish lari jarak pendek, serta penggunaan keterampilan gerak dalam
perlombaan lari jarak pendek yang sederhana.
c. Indikator dan Contoh Instrumen
Teknik
Indikator Contoh Instrumen
Penilaian
1. Melakukan hasil analisis Tes Praktikkan hasil analisis
keterampilan gerak start, Praktik keterampilan gerak start, posisi
posisi kaki, posisi lengan, kaki, posisi lengan, kemiringan
kemiringan tubuh, dan finish tubuh, dan finish lari jarak
lari jarak pendek. pendek.
2. Melakukan hasil analisis Tes Praktikkan hasil analisis
 keterampilan gerak lari jarak Praktik keterampilan gerak lari jarak
pendek dalam bentuk pendek dalam bentuk
perlombaan yang sederhana perlombaan yang sederhana
dengan menggunakan dengan menggunakan peraturan
peraturan yang yang dimodifikasikan dengan
dimodifikasikan dengan menekankan pada nilai-nilai
menekankan pada nilai-nilai disiplin, sportif, kerja sama,
disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras
percaya diri, dan kerja keras secara berkelompok.
secara berkelompok.

J. Penilaian Pembelajaran Remidial dan Pengayaan

a. Instrumen penilaian pembelajaran remedial pada dasarnya sama dengan instrumen
penilaian pembelajaran regular.
b. Instrumen penilaian pembelajaran pengayaan, untuk materi pengetahuan dan
keterampilan:
Instrumen Kompetensi pengetahuan (Lampiran 4 A) :
 Daftar Tugas

Teknik
Indikator Contoh Instrumen
Penilaian
Menganalisis keterampilan Penugasan  Analisis keterampilan gerak start,
gerak start, posisi kaki, posisi posisi kaki, posisi lengan,
lengan, kemiringan tubuh, kemiringan tubuh, dan finish lari
dan finish lari jarak pendek. jarak pendek.

Instrumen Kompetensi keterampilan (Lampiran 4 B) :

 Lembar observasi
Teknik
Indikator Contoh Instrumen
Penilaian
Mempraktikkan hasil analisis Tes  Praktikkan hasil analisis
keterampilan gerak start, praktik keterampilan gerak start, posisi
posisi kaki, posisi lengan, kaki, posisi lengan, kemiringan
kemiringan tubuh, dan finish tubuh, dan finish lari jarak
lari jarak pendek. pendek.
LAMPIRAN 1

Teknik Penilaian : Penilaian Jurnal

Bentuk Instrumen : Lembar Jurnal
Butir Soal Spritual : 1. Berdo’a sebelum dan sesudah Pelajaran
2. Berusaha maksimal dan tawakal

Butir sikap sosial: disiplin, sportif, kerja sama, percaya diri, dan kerja keras

Nama Peserta Aspek yang

No. Tanggal Catatan Pendidik Sikap
Didik dinilai
1.
2.
3.
4.
5.
 6.
Dst.

LAMPIRAN 2

Kisi-kisi Tes Tulis

Sekolah : SMA/MA ........................................................
Mata Pelajaran : Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
Kelas/Semester : X / .....
Materi Pokok : Aktivitas Lari Jarak Pendek

Bentuk Jumlah
No Kompetensi Dasar Materi Indikator Soal
soal soal
1. Menganalisis  Start 1. Menganalisis Pilihan 5
keterampilan lari  Gerakan lari keterampilan gerak start, Berganda
jarak pendek, lari, jarak pendek posisi kaki, posisi lengan,
lompat dan lempar  Memasuki kemiringan tubuh, dan
untuk garis finish finish lari jarak pendek.
menghasilkan 2. Menjelaskan hasil Pilihan 5
gerak yang efektif analisis keterampilan Berganda
*) gerak start, posisi kaki,
posisi lengan, kemiringan
tubuh, dan finish lari
jarak pendek.
3. Menjelaskan cara Pilihan 5
melakukan hasil analisis Berganda
keterampilan gerak start,
posisi kaki, posisi lengan,
kemiringan tubuh, dan
finish lari jarak pendek.

Contoh Butir Soal:

Butir-butir soal Pilihan Berganda dapat diambil pada, Buku Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan, Muhajir, SMA Kelas X Kurikulum 2013, hal 132 - 137; Jakarta: PT. Erlangga, 2016.

LAMPIRAN 3
Kisi-kisi Penilaian Kinerja
Sekolah : SMA/MA ........................................................
Mata Pelajaran : Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
Kelas/Semester : X / .....
Materi Pokok : Aktivitas Gerak Lari Jarak Pendek

Teknik
No Kompetensi Dasar Materi Indikator
Penilaian
 1. Mempraktikkan  Start 1. Melakukan hasil analisis Praktik/
keterampilan lari  Gerakan lari keterampilan gerak start, posisi kinerja
jarak pendek, lari, jarak pendek kaki, posisi lengan, kemiringan
lompat dan lempar  Memasuki garis tubuh, dan finish lari jarak
untuk finish pendek.
2. menghasilkan 2. Melakukan hasil analisis Praktik/
gerak yang efektif keterampilan gerak lari jarak kinerja
*) pendek dalam bentuk
perlombaan yang sederhana
dengan menggunakan peraturan
yang dimodifikasikan dengan
menekankan pada nilai-nilai
disiplin, sportif, kerja sama,
percaya diri, dan kerja keras
secara berkelompok.

Contoh Tes Kinerja :

1. Tes Kinerja Lari Jarak Pendek

a. Butir Tes
Lakukan keterampilan gerak lari jarak pendek. Unsur-unsur yang dinilai adalah
kesempurnaan melakukan gerakan (penilaian proses) dan kecepatan melakukan gerakan
(penilaian produk).
b. Petunjuk Penilaian
Berikan (angka) pada kolom yang sudah disediakan, setiap peserta didik menunjukkan
atau menampilkan keterampilan gerak yang diharapkan.
c. Rubrik Penilaian Keterampilan Gerak
Penilaian Keterampilan Gerak
Penilaian Proses Penilaian Produk Skor
Sikap awal Sikap pelaksanaan Keterangan
Gerakan lanjutan (Tes lari jarak Akhir
gerakan (Skor lari jarak pendek pendek)
(Skor 3)
3) (Skor 4)

d. Pedoman penskoran
1) Penskoran
a) Sikap gerakan kaki
Skor 3 jika :
(1) kaki melangkah selebar dan secepat mungkin
(2) kaki belakang saat menolak dari tanah harus tertendang lurus dengan cepat
(3) lutut ditekuk secara wajar agar paha mudah terayun ke depan
(4) lutut agak bengkok
Skor 2 jika : hanya tiga kriteria yang dilakukan secara benar.
Skor 1 jika : hanya satu sampai dua kriteria yang dilakukan secara benar.
b) Sikap gerakan lengan
Skor 4 jika :
(1) lengan diayun ke depan atas sebatas hidung
(2) sikut ditekuk kurang lebih membentuk sudut 90 derajat
(3) lengan diayunkan secara bergantian secara konsisten
(4) lengan diayunkan ke depan dan ke belakang
 Skor 3 jika : hanya tiga kriteria yang dilakukan secara benar.
Skor 2 jika : hanya dua sampai dua kriteria yang dilakukan secara benar.
Skor 1 jika : hanya satu sampai dua kriteria yang dilakukan secara benar.
c) Sikap posisi badan
Skor 3 jika :
(1) saat berlari badan rileks
(2) kepala segaris punggung
(3) pandangan ke depan
(4) badan condong ke depan
Skor 2 jika : hanya tiga kriteria yang dilakukan secara benar.
Skor 1 jika : hanya satu sampai dua kriteria yang dilakukan secara benar.
2) Pengolahan skor
Skor maksimum: 10
Skor perolehan peserta didik: SP
Nilai keterampilan yang diperoleh peserta didik: SP/10

b. Lembar pengamatan penilaian hasil keterampilan gerak start, langkah kaki, ayunan
lengan, dan memasuki garis finish lari jarak pendek.
1) Penilaian hasil keterampilan gerak lari jarak pendek menempuh jarak 100 m
a) Tahap pelaksanaan pengukuran
Penilaian hasil/produk keterampilan gerak lari jarak pendek yang dilakukan
peserta didik menempuh jarak 100 m dengan dengan cara :
(1) Mula-mula peserta didik berdiri di belakang garis start.
(2) Setelah petugas pengukuran memberi aba-aba “mulai” peserta didik mulai
melakukan lari jarak pendek menempuh jarak 100 m.
(3) Petugas menghitung waktu tempuh yang dapat dilakukan oleh peserta
didik.
(4) Jumlah waktu tempuh yang dilakukan dengan benar memenuhi persyaratan
dihitung untuk diberikan skor.

b) Konversi jumlah waktu tempuh dengan skor

Perolehan Nilai
Klasifikasi Nilai
Putera Puteri
….. < 14 detik ….. < 16 detik Sangat Baik
14.01 – 15.00 detik 16.01 – 17.00 detik Baik
15.01 – 16.00 detik 17.01 – 18.00 detik Cukup
….. > 16.00 detik ….. > 18.00 detik Kurang
 REKAPITULASI PENILAIAN

Sekolah : SMA/MA ........................................................

Mata Pelajaran : Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
Kelas/Semester : X / .....
Materi Pokok : Aktivitas Gerak Lari Jarak Pendek
Alokasi Waktu : 2 Kali Pertemuan ( 6 JP )

Aspek-Aspek Penilaian
Nama Peserta Pengetahuan Keterampilan
No.
Didik Lisan Tulis Tugas Rata2 Praktik Proyek Porto Rata2 KD
KD
1.
2.
3.
4
5.
6.
dst

RUBRIK PENILAIAN JURNAL

Nama Aspek Yang

No Tanggal Catatan pendidik Sikap
Peserta Didik Diamati

1.

2.

3.

4.

dst

Memeriksa dan Menyetujui, .............................., .................. 2018

Kepala SMA/MA ......................................... Guru Mata Pelajaran

…………………………………................. ………………….............................
NIP. NIP.