BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Sirkumsisi

1. Definisi

Sirkumsisi berasal dari bahasa Latin circum berarti "sekeliling" dan

caedere berarti "memotong". Sirkumsisi adalah tindakan memotong atau

menghilangkan sebagian atau seluruh kulit penutup depan dari penis.

Frenulum dari penis dapat juga dipotong secara bersamaan dalam prosedur

yang dinamakan frenektomi (Kazem et al, 2012). Sirkumsisi adalah

memotong kulit luar (preputium/ prepuce/ foreskin/ kulup) pada penis yang

melingkupi kepala penis (glans penis). Sirkumsisi adalah prosedur

kedaruratan dimana preputium (foreskin) dari penis dipisahkan dari glans dan

porsio dieksisi (Yusuf, 2013).

Sirkumsisi atau yang dikenal oleh masyarakat sebagai khitan atau

sunat, atau dalam budaya Jawa dikenal dengan istilah "sumpit" pada dasarnya

adalah pemotongan sebagian dari preputium penis hingga keseluruhan glans

penis dan corona radiata terlihat jelas. Penis merupakan organ tubuler yang

dilewati oleh uretra. Penis berfungsi sebagai saluran kecing dan saluran untuk

menyalurkan semen kedalam vagina selama berlangsungnya hubungan

seksual. Penis dibagi menjadi tiga regio: pangkal penis, korpus penis, dan

glans penis. Pangkal penis adalah bagian yang melekat pada tubuh di daerah
simfisis pubis. Korpus penis 9 merupakan bagian yang didalamnya terdapat

saluran, sedangkan glans penis adalah bagian paling distal yang melingkupi

meatus uretra eksterna. Corona radiata merupakan bagian "leher" yang

terletak antara korpus penis dan glans penis. Kulit yang menutupi penis

menyerupai kulit skrotum, terdiri dari lapisan otot polos dan jaringan areolar

yang memungkinkan kulit bergerak elastis tanpa merusak struktur di

bawahnya. Lapisan subkutan terdapat banyak arteri, vena dan pembuluh limfe

superficial (David, 2012)

2. Epidemiologi

Pada Tabel 2.1. menerangkan jumlah orang yang sudah melakukan

sirkumsisi (World Health Organization (WHO), 2007).Menurut Robert C.

Bailey dkk, dalam penelitiannya menerangkan keefektifan yang tinggi tentang

khitan dibanding kelompok kontrol yang menolak disirkumsisi menunjukkan

bahwa sirkumsisi memiliki banyak manfaat untuk kesehatan mulai dari

mencegah penyakit mematikan seperti AIDS hingga kanker serviks (Bailey et

al, 2007)
 No Negara Jumlah (juta)

1 Angola 344

2 Australia 805

3 Canada 1.179

4 Indonesia 8.498

5 Inggris 2.422

6 Nigeria 2.875

7 Filipina 1.487

8 Afrika Selatan 2.422

9 Amerika 11.556

Table 2.1

3. Sejarah sirkumsisi

Ahli antropologi belum sepakat mengenai awalnya timbul operasi

sirkumsisi. Sir Grafton Elliot Smith memperkirakan kebiasaan global ini

di mulai sekitar 15 ribu tahun yang lalu dan menyebar ke seluruh dunia,

tetapi ada juga yang menduga bahwa sirkumsisi berasal dari beberapa

kebiasaan local yang tidak berhubungan satu sama lain, yang ditemukan

hamper di beberapa penjuru dunia.

Telah di ketahui bahwa sirkumsisi dilakukan hamper diseluruh dunia

oleh suku di Afrika, muslim di India, muslim di Asia Tenggara, dan

 kaum Aborigin di Australia. Di Mesir yang berusia 2300 SM yang juga

telah bersunat. Di Afrika, bayi lelaki yang lahir segera di sunat,

sedangkan penganut yahudi melakukan nya pada bayi usia 8 hari, tetapi

anak lelaki Muslim dikhitan menjelang akil baligh.

4. Manfaat sirkumsisi

Sirkumsisi memberi beberapa manfaat berikut

1) Dengan sirkumsisi pembersihan penis mudah dilakukan, karena

membersihkan smegma yang terdapat di dalam prepusium lebih sulit

dilakukan dibandingkan pria yang sudah disirkumsisi.

2) Sirkumsisi bisa mencegah masalah masalah yang dapat ditimbulkan

oleh keberadaan prepusium, seperti infeksi prepusium (phosthtitis)

dan juga kelanjutan nya yaitu blanitis (infeksi glans).

3) Angka infeksi saluran kencing, yang dapat menjadi kelanjutan dari

infeksi pada prepusium, juga dapt diturunkan dengan sirkumsisi.

4) Sirkumsisi mencegah terjadinya fimosis primer atau fimosis sekunder

(akibat jaringan parut baik yang terbentuk pasca trauma, akibat usaha

paksa meretraksi prepusium, atau pasca posthtitis). Sirkumsisi juga

mencegah parafimosis

5) Menurunkan resiko penyakit infeksi yang menular melalui hubungan

seksual (khususnya, infeksi gonorhoe/kencing nanh, sifilis dan

kandiloma akuminata)
 6) Menurunkan resiko imfeksi virus HIV. Sel langerhans sangat mudah

terinfeksi setelah berkontak dengan secret vagina wanita yang positif

HIV, karena afinitas virus HIV pada sel Langerhans di mukosa

prepusium lebih besar daripada sel epitel serviks vagina itu sendiri.

7) Sirkumsisi menurunkan resiko terjadinya kanker penis. Dengan

adanya prepusium, akan terjadi produksi smegma (berasal dari

pelepasan sel epitel yang bereaksi dengan bakteri.

5. Indikasi sirkumsisi

Terdapat beberapa indikasi medis sirkumsisi

a. Fimosis

Fimosis adalah keadaan ketika prepusium tidak bias di retraksi kearah

belakang untuk memaparkan glans penis. Keadaan ini bisa

disebebkan oleh sempit atau kecilnya pembukaan prepusium.

b. Parafimosis

Parafimosis adalah suatu keadaan darurat bedah. Pada parafimosis,

prepusium yang sudah teretraksi melewati proksimal glans penis

tidak bias dikembalikan ke tempat semula, dengan akibat

pembengkakan dibagian distal. Reduksi secara manual bias berhasil

mengembalikan prepusium ke posisi semula, tetapi sirkumsisi lebih

dianjurkan mengingat hal ini bias berulang.

 c. Balanopostitis

Balanopostitis merupakan suatu inflamasi mukosa permukaan pada

preputium yang terjadi secara akut ataupun kronik.

d. Balanitis Xerotica Obliterans

Balanitis xerotica obliterans merupakan suatu sklerosis kronik dan

proses atopi dari glans penis maupun preputium. Keadaan ini juga

menjadi faktor risiko terjadinya suatu kanker penis dan satusatunya

indikasi absolut pada sirkumsisi.

e. Retensi benda asing

Benda asing yang sering tertinggal adalah resleting yang menjepit

prepusium. Meskipun untuk melepaskan jepitan dapat dibuat sayatan

pada bagian prepusium yang terjepit, tetapi hal ini member hasil yang

kurang kosmetik dan tidak dapat mencegah terulangnya kejadian

serupa sehingga sirkumsisi menjadi pilihan yang lebih baik.

6. Kontaindikasi sirkumsisi

Beberapa kontraindikasi sirkumsisi adalah karena kelainan antomi

penis seperti hipospadi, epispadia, penis ukuran kecil (mikro penis), penis

terkubur (buried penis), penis terpuntir (torsio penis), penis bengkok

(curved penis) ; Kelainan hemostasis merupakan kelainan yang

berhubungan dengan jumlah dan fungsi trombosit, faktor-faktor

pembekuan dan vaskuler. Jika salah satu terdapat kelainan maka dapat
 terjadi perdarahan yang sulit diatasi selama atau setelah sirkumsisi.

Keadaan tersebut diantaranya adalah hemofilia, trombositopenia, dan

penyakit hemostasis lainnya (AAP, 2012).

7. Teknik Sirkumsisi

Sirkumsisi dilakukan harus sesuai dengan beberapa prinsip dasar,

yaitu:

a. Asepsis;

b. Pengangkatan kulit reputium secara adekuat;

c. Hemostasis yang baik; dan

d. Kosmetik.

Teknik Anestesi yang baik akan memperbesar keberhasilan operasi.

Pada sirkumsisi, dikenal tiga macam anestesi yaitu: blok, infiltrasi dan

kombinasi keduanya. Prosedur teknik anestesi dilakukan dengan cara

jarum ditusukkan pada pangkal penis di sebelah dorsal tegak lurus

terhadap batang penis, hinggga terasa sensasi seperti menembus kertas.

Pada saat jarum telah menembus Fasia Buck tempat nervus dorsalis penis

berada di bawahnya, miringkan jarum ke sisi batang penis. Lakukan

aspirasi. Bila jarum tidak 13 masuk ke pembuluh darah, suntikkan zat

anestesi sebanyak 1-2 cc, kemudian pindahkan ke arah miring pada sisi

yang lain, suntikkan ulang anestesi. Sedangkan untuk anestesi infiltrasi,

diberikan di empat tempat (arah jam 11, 1, 5 dan 7) nervus dorsalis penis
 (dan percabangannya) melintasi penis sehingga membentuk ring block

anestesi

Untuk pemilihan benang, benang terbagi dua jenis: benang yang dapat

diserap (absorbable suture) dan tidak dapat diserap (non absorbable

suture), terbuat dari bahan alami atau bahan sintetis. Benang yang tidak

dapat diserap umumnya dipakai untuk menjahit kulit dan pembuluh

darah, sementara benang yang dapat diserap digunakan untuk menjahit

jaringan lain di bawah kulit dan organ dalam.

8. Metode Sirkumsisi

a. Metode Konvensional

Metode ini merupakan metode standar yang banyak dilakukan tenaga

kesehatan hingga saat ini. Peralatan sirkumsisi metode konvensional ini

merupakan penyempurnaan dari metode dorsumsisi dengan kelebihan

berupa pembiusan lokal dan benang, sehingga resiko infeksi perdarahan

relatif kecil. Metode ini biasa digunakan untuk semua kelompok usia,

pilihan utama bagi pasien dengan kelainan fimosis serta biaya yang

dibutuhkan relatif terjangkau. Kekurangan dari alat ini yaitu

membutuhkan tenaga ahli dalam proses pelaksanaannya dengan lama

waktu pengerjaan antara 15-20 menit. Salah satu jenis metode

konvensional adalah Dorsumsisi dan Guillotine (Manakijsirisuthi, 2005).

 Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong

preputium pada jam 12, sejajar dengan sumbu panjang penis kearah

proksimal, kemudian dilakukan potongan melingkar ke kiri dan ke kanan

sepanjang sulcus corona glandis. Cara ini lebih dianjurkan, karena

dianggap lebih etis dibandingkan cara guilottine. Prosedur metode

dorsumsisi (Purnomo, 2003)

Keuntungan dan kekurangan metode dorsumsisi

Keuntungan kekurangan

1. Kelebihan mukosa - 1. Teknik lebih rumit

kulit bias diatur dibanding guillotine.

2. Tidak terdapat insisi 2. Bila tidak terbiasa, insisi

mukosa yang berlebihan seperti tidak rata.

cara guillotine 3. Memerlukan waktu lebih

3. Kemungkinan melukai lama dibandingkan

glans penis dan merusak frenulum guillotine.

preputium lebih kecil.

4. Pendarahan mudah

diatasi, karena insisi dilakukan

bertahap.
 Guillotine atau teknik klasik adalah teknik sirkumsisi dengan cara

menjepit preputium secara melintang pada sumbu panjang penis,

kemudian memotongnya. Insisi dapat dilakukan di bagian proksimal atau

distal dari klem tersebut. Cara ini relatif cepat dibandingkan dorsumsisi,

tapi membutuhkan 16 kemahiran khusus. Bila operator belum terbiasa,

ahsilnya akan lambat, karena harus menggunting mukosa atau kulit yang

berlebihan. Pendarahan yang terjadi dengan cara ini umumnya lebih

banyak, karena insisi preputium dilakukan sekaligus.

Kelebihan dan kekurangan tehnik guillotine

Keuntungan kekurangan

1. Tehnik relative lebih sederhana 1. pada operator yang tidak

2. Hasil insisi lebih rata terbiasa, mukosa dapt

3. Waktu pelaksanaan lebih cepat berlebihan

2. ukuran mukosa kulit tidak

dapat dipastikan

3. Kemungkinan melukai glans

penis dan insisi frenulum

yang berlebihan lebih besar

di bandingkan metode

dorsumsisi

4. Perdarahan relatife lebih

 banyak

b. Metode Laser

Metode ini merupakan metode yang banyak dipilih oleh

masyarakat, dan lebih dikenal dengan istilah "khitan laser".

Penamaan ini sesungguhnya kurang tepat karena alat yang digunakan

sama sekali tidak menggunakan laser akan tetapi menggunaan elemen

yang dipanaskan disebut Electrocautery. Metode Electrocautery

menggunakan alat seperti pisau dengan ujung terdiri dari sepotong

logam panas seperti kawat. Panas pada alat ini dihasilkan oleh suatu

tegangan tinggi serta frekuensi tinggi yang berasal dari arus

bolakbalik yang melewati elektroda. Daya koagulasi electrocautery

ditetapkan antara 25 sampai 50 Watt. Kelebihan dari alat ini adalah

perdarahan minimal pasca sirkumsisi, tidak perlu dilakukan

penjahitan luka karena luka telah tertutup cukup kuat (Sheikh, 2014)

Metode ini merupakan metode yang banyak dipilih oleh

masyarakat, dan lebih dikenal dengan istilah "khitan laser".

Penamaan ini sesungguhnya kurang tepat karena alat yang digunakan

sama sekali tidak menggunakan laser akan tetapi menggunaan elemen

yang dipanaskan disebut Electrocautery. Metode Electrocautery

menggunakan alat seperti pisau dengan ujung terdiri dari sepotong

 logam panas seperti kawat. Panas pada alat ini dihasilkan oleh suatu

tegangan tinggi serta frekuensi tinggi yang berasal dari arus

bolakbalik yang melewati elektroda. Daya koagulasi electrocautery

ditetapkan antara 25 sampai 50 Watt. Kelebihan dari alat ini adalah

perdarahan minimal pasca sirkumsisi, tidak perlu dilakukan

penjahitan luka karena luka telah tertutup cukup kuat (Sheikh, 2014)

c. Metode Klamp

Metode klamp ini memiliki banyak variasi alat dan nama

walaupun prinsipnya sama, yakni preputium (kulup) dijepit dengan

suatu alat (umumnya 19 sekali pakai) kemudian dipotong dengan

pisau bedah tanpa harus dilakukan penjahitan. Di antaranya adalah:

Gomco, Ismail Clamp, Q-Tan, Sunathrone Clamp, Ali's Clamp, Tara

Clamp dan Smart Clamp. Di Indonesia sendiri paling banyak

berkembang adalah Tara Clamp (metode cincin) dan Smart Clamp

(Karadag et al, 2015)

Pada metode ini glans penis pasien akan diukur terlebih

dahulu. Setelah diberi anestesi lokal, secara hati-hati preputium

dibersihkan dan dibebaskan dari perlekatan dengan glans penis. Batas

preputium yang akan dibuang ditandai dengan spidol. Setelah itu,

tabung klamp dimasukkan ke dalam preputium hingga mencapai

batas corona glandis. Lalu klamp pengunci dimasukkan sesuai arah

tabung dan diputar 90o sampai posisi klamp siap dikunci. Setelah

posisi preputium yang akan dibuang terpasang dengan baik, harus

diperhatikan juga bahwa saluran kencing tidak terhalangi olh tabung.

Selanjutnya adalah mengunci klamp sehingga terdengar bunyi "klik".

Sisi paling luar preputium dibuang menggunakan pisau bisturi.

Kemudian luka dibersihkan dengan obat antiinfeksi dan dibungkus

dengan kassa steril.

Keuntungan dari sirkumsisi menggunakan klamp ini adalah

pengerjaan lebih mudah dan singkat. Untuk pasien yang kurang

kooperatif, seperti anak rewel atau autis, alat ini sangat membantu.

Resiko perdarahanpun lebih kecil dibandingkan tehnik konvensional.

Keuntungan lain adalah secara kosmetik hasil sayatan luka akan

terlihat lebih rapi, mengingat sayatan prepusium dilakukan atas

panduan tepi klamp sebagai acuan sehingga lebih simetris lingkaran

tepi lukanya.

Kekurangan dari jenis klamp ini adlah ada prosedur tambahan

berupa pelepasan klamp, yang dilakukan 4 sampai 7 hari stelah

tindakan sirkumsisi. Untuk beberapa anak, tindakan ini menjadi

trauma. Meskipun begitu, ada juga jenis klamp yang aman jika

dibiarkan sampai lepas dengan sendirinya.

9. Komplikasi Pasca Sirkumsisi

Dalam pelaksanaan sirkumsisi seringkali timbul komplikasi yang tidak

diharapkan. Bila terdapat komplikasi segera tangani dengan baik

(Tunner, 2011). Hal-hal yang dapat terjadi pasca sirkumsisi:

a. Nyeri

Nyeri merupakan keluhan yang paling sering timbul. Setelah

efek anestesi berakhir yang didahului rasa panas pada daerah

genitalia. Pada saat pelaksanaan sirkumsisi pertimbangkan

penambahan obat analgesik yang dimasukkan lewat anus. Setelah

pelaksanaan sirkumsisi, segera minum obat analgesik yang diberikan

oleh dokter, biasanya obat diminum tiap 6 jam bila sakit atau sesuai

petunjuk dokter

b. Perdarahan

Perdarahan kerap kali terjadi beberapa jam setelah sirkumsisi

berakhir. Ditandai dengan darah mengalir dari bagian bawah penis

atau menetes dari perban (jika diperban). Bila perdarahan sedikit

(merembes) cukup dengan dibersihkan oleh kassa steril yang telah

dibubuhi povidone iodine.

c. Bengkak (edema)
 Edema merupakan kejadian yang normal. Bekas suntikan obat

anestesi di pangkal penis terkadang dapat menimbulkan edema yang

dapat diserap sendiri oleh tubuh dan mereda pada hari ke-5 setelah

sirkumsisi. Jika dirasakan mengganggu dapat dibantu dengan cara

mengompresnya selama 5-10 menit dengan kassa yang dicelupkan air

hangat, dapat dilakukan 2 kali dalam sehari. Perlakuan ini bisa

dilakukan mulai hari ke-2 setelah dilakukan sirkumsisi dan usahakan

air tersebut tidak mengenai luka. Edema dapat juga dipicu oleh proses

infeksi awal. Penatalaksanaannya adalah dengan pemberian obat

antibiotik dan antiinflamasi serta menjaga kebersihan. Umumnya

edema dapat terjadi pada sirkumsisi dengan metode smart klamp

setelah klem dibuka, edem tidak sakit dan akan menghilang sendiri

d. Memar (hematoma)

Hematoma merupakan perdarahan yang terjadi di bawah kulit

akibat pecahnya pembuluh darah. Hal ini terjadi karena efek suntukan

anestesi yang mengenai pembuluh darah. Bila hematoma kecil dan

tidak membesar, dapat dibiarkan dan akan mnghilang diserap oleh

tubuh dalam1-2 minggu. Bila besar bawalah ke dokter untuk

mendapatkan 25 pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan. Jika

engganggu proses penyembuhan dapat dilakukan pengangkatan

 hematoma dan diberikan obat antiinflamasi untuk membantu

penyerapan hematoma

e. Infeksi

Infeksi dapat terjadi karena kontaminasi dari perlengkapan

ataupun lingkungan yang kurang steril. Ditandai dengan edema,

adanya nanah (pus) pada bekas sirkumsisi, demam, dan nyeri daerah

sekitar genitalia. Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian obat

antibiotik dan antiinflamasi dari dokter. Karena itu, obat yang

diberikan harus dihabiskan, kemudian kontrol ke dokter untuk

mengevaluasi luka. Rawat luka dengan mengompres rivanol atau

menurut petunjuk dokter. Jaga kebersihan luka.

f. Glans penis tersayat, tertusuk atau terpotong

Penyulit yang satu ini tentunya sangat erat kaitannya dengan

ketelitian, kecerobohan atau profesionalisme. Umumnya terjadi pada

metode konvensional, sejauh ini jarang ditemukan pada metode laser

dan tidak pernah pada metode smart klamp atau sejenisnya, karena

glans penis terlindungi oleh tabun

g. Glans penis tersayat, tertusuk atau terpotong

Penyulit yang satu ini tentunya sangat erat kaitannya dengan

ketelitian, kecerobohan atau profesionalisme. Umumnya terjadi pada

metode konvensional, sejauh ini jarang ditemukan pada metode laser

 dan tidak pernah pada metode smart klamp atau sejenisnya, karena

glans penis terlindungi oleh tabung.

h. Syok anafilaktik

Terjadinya syok anafilaktik disebabkan reaksi alergi tipe cepat.

Syok dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah masuknya

alergen, misalnya obat. Pasien menunjukkan tanda-tanda syok,

dikenali tandatanda atau gejalanya seperti; pucat, keringat dingin,

lemas, badan terasa melayang, mual, bahkan dalam tahap lanjut

penderita dapat pingasan diikuti hipotensi (tekanan darah rendah atau

turun) dan bradikardi 26 (denyut nadi lemah). Reaksi ini sifatnya

individual dan agak sulit diduga. Umumnya terjadi akibat pemberian

antibiotik, atau efek samping pemberian obat bius.

i. Preputium tumbuh kembali

Preputium (kulup) tumbuh kembali sehingga menutup sebagian

atau seluruh glans penis. Hal ini disebabkan pemotongan kulit dan

mukosa preputium terlalu sedikit. Umumnya terjadi pada tehnik

sirkumsisi konvensional guillotine karena pada saat pemotongan

terkadang gland tidak terlihat dengan jelas oleh operator

B. Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Pemilihan Metode Sirkumsisi

 Kecocokan menggunakan metode sirkumsisi setiap individu berbeda -

beda, tergantung pada faktor pengetahuan, kultur budaya, serta sosial

ekonomi.

1. Pengetahuan

Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan hal ini terjadi setelah

orang melakukan pengindraan terhadap objek tertentu. Pengetahuan atau

kognitif ini merupakan domain yang penting dalam membentuk tindakan

seseorang

Pengetahuan merupakan hasil yang terjadi setelah seseorang

mengetahui dan melakukan penginderaan terhadap suatu obyek tertentu.

Penginderaan terjadi melalui pancaindra manusia yaitu indera penglihatan,

pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan

manusia diperoleh melalui mata dan telinga.

Sikap orang tua dan anak sangat dipengaruhi oleh pengetahuan, dalam

hal ini pengetahuan tentang metode sirkumsisi sangatlah penting karena

pengetahuan ini akan membawa orang tua dan anak untuk menentukan

sikap, berusaha, berpikir dan mengambil keputusan untuk menggunakan

metode sirkumsisi yang paling tepat. Jika pengetahuan seseorang terhadap

sebuah metode sirkumsisi itu baik maka sikap yang yang ditimbulkan

terhadap proses pelaksanaan sirkumsisi dan proses perawatan luka

sirkumsisi akan baik juga.

2. Kultur budaya