Sirkumsisi

DEFINISI

Sirkumsisi (Latin): circum (melingkar) dan

caedere (memotong)
Suatu tindakan membuang preputium
penis sehingga glans penis terbuka
Merupakan tindakan bedah minor yang
paling banyak dilakukan di seluruh dunia,
baik oleh dokter, paramedis ataupun oleh
dukun

SEJARAH

Sirkumsisi diyakini telah dilakukan sejak zaman

Mesir Kuno Dinasti VI (2345-2181 SM)
Sejak saat itu sirkumsisi menjadi hal yang sering
dilakukan pada komunitas Arab dan Yahudi, sejak
jaman Nabi Ibrahim A.S.
Alexander Agung: sirkumsisi dilarang dilakukan.
Islam: wajib dikerjakan.
Columbus: penemuan warga suku Indian Amerika
yang disirkumsisi, yang merupakan pengaruh
penjelajah-penjelajah Andalusia (Spanyol Islam)
yang sudah datang di Amerika jauh sebelum
Columbus tiba.

Sirkumsisi Mesir
Kuno..

Gambar 1. Piramida Khonspekhrod yang melukiskan Amenhotep III

disirkumsisi dalam posisi berdiri (1360 SM)

SEJARAH

Saya mendengar Rasulullah saw bersabda: Fitrah itu ada lima:

khitan, mencukur bulu di sekitar kemaluan, memotong kumis,
memotong kuku, dan mencabut bulu ketiak. (HR. BukhoriMuslim)
Nabi Ibrahim berkhitan dalam usia 80 tahun dengan memakai
beliung/kapak. (HR. Bukhori-Muslim)

ANATOMI

ANATOMI

ANATOMI

ANATOMI

Preputium

Jaringan sensitif
12-15 inch2
10,000-20,000
akhiran saraf
Specialized structures

Frenulum
Frenular delta
Ridged band (frenar
band)
Dartos muscle

INDIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Phimosis
Paraphimosis
Balanopostitis rekuren
Infeksi berulang pada meatus
Menjaga kebersihan
Mencegah keganasan
Agama dan kultural

KONTRAINDIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hypospadia
Chordee
Burried penis
Penoscrotal fusion
Micropenis
Gangguan pembekuan darah

1. Hypospadia

Kelainan kongenital di mana

OUE terletak lebih proksimal di
bagian ventral penis.
Biasa disertai chordee
(kurvatura) ke ventral (mudah
terlihat saat ereksi).
Penanganan kasus ini meliputi
koreksi chordee (kordektomi)
dan atau pembuatan uretra
(uretroplasti).
Pada uretroplasti diperlukan
preputium sebagai flap untuk
menutup luka operasi atau
sebagai donor untuk
uretroplasti.

2. Chordee tanpa hipospadia

Chordee: kurvatura
(kelengkungan) penis
yang disebabkan oleh
jaringan fascia pada
penis yang tidak elastis.
Dapat ke ventral (paling
sering), lateral (lebih
sering ke lateral kiri)
dan dorsal (paling
jarang).

3. Burried penis

Chordee: kurvatura
(kelengkungan) penis
yang disebabkan oleh
jaringan fascia pada
penis yang tidak elastis.
Dapat ke ventral (paling
sering), lateral (lebih
sering ke lateral kiri)
dan dorsal (paling
jarang).

4. Webbed penis

Webbed penis
adalah kondisi di
mana kulit scrotum
melebar sampai ke
bagian ventral
penis.

5. Epispadia

Adalah suatu
kelainan di mana
ostium uretra
eksternum terletak
pada bagian dorsal
penis.

6. Mikropenis

Adalah penis yang

bentuknya normal tapi
ukurannya kurang dari
2,5 standar deviasi di
bawah ukuran rata-rata.
Pada umumnya
skrotum juga berukuran
kecil dan sering disertai
atrofi testis atau
cryptorchidismus.

Manfaat Sirkumsisi

Mencegah ISK (tidak disirkumsisi memiliki resiko ISK 20

kali dibandingkan mereka yang disirkumsisi)
Mencegah HIV (tidak disirkumsisi 4 kali lebih mudah
terkena infeksi HIV dibandingkan pria yang disirkumsisi)

reduksi resiko terinfeksi HIV sebesar 71% pada laki-laki dengan

resiko tinggi.

Menurunkan resiko kanker penis.

USAID/AIDSMark. Male Circumcision: Current Epidemiological and Field Evidence; Program and Policy Implicationfor HIV Prevention and
Reproductive Health. Conference Report. Washington, DC: USAID, May 2003.

Schema of Uncircumcised Penis Flaccid

(A) and Erect with Foreskin Retracted (B)
A

McCoombe & Short, AIDS 2006 20:1491-1495

PRINSIP DASAR SIRKUMSISI

1.
2.

3.
4.

Asepsis
Pengangkatan kulit preputium yang
adekuat
Hemostasis yang baik
Kosmetik

Alat minimal yang harus

disediakan:

Klem disinfektan (1 buah)

Kain penutup berlubang steril (1 buah)
Klem lurus (3 buah)
Klem mosquito (1 buah)
Gunting diseksi tajam-tumpul (1 buah)
Needle holder (1 buah)
Jarum (1 buah)
Pinset anatomis (1 buah)
Knife holder (1 buah)
Kom kecil (1 buah)
Tempat tidur
Lampu operasi
Nier bekken (1 buah)

Bahan yang minimal harus

disediakan:

Sarung tangan steril (2 buah)

Kasa steril
Povidone iodine 10%
Spuit (disposable syring) 3 cc ( 1 buah)
Lidocain HCl 2% (2 ampul @ 2 ml)
Benang (plain catgut 3/0)
Tulle
Surgical dressing strip (1 buah)

Teknik sirkumsisi
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Tindakan aseptik
Anestesi
Pembebasan perlengketan preputium
dengan glans penis
Pembersihan smegma
Insisi
Hemostasis
Penjahitan (hecting)
Pembalutan.

1. Tindakan aseptik

Asepsis: keadaan bebas dari

mikroorganisme patogen, yang
dapat dicapai dengan usaha yang
disebut teknik asepsis
Alkohol 70% atau povidon iodine
10% (Betadine)
Usapkan kasa steril + povidon iodin
10% ke seluruh permukaan penis
(mulai dari ujung distal penis),
diteruskan ke proksimal penis,
skrotum, suprapubik, sebagian
inguinal dan bagian medial paha
dengan gerakan sentrifugal (dari
dalam ke luar).
Tutup dengan kain steril berlubang.

2. Anestesi lokal
Dua teknik anestesi yang sering
dilakukan:
1. Teknik Blok
2. Teknik Infiltrasi

2. a. Teknik blok
Teknik Blok
Identifikasi pangkal penis dan simfisis pubis.
Suntikkan jarum tegak lurus di atas pangkal
penis, di bawah simfisis pubis sampai
menembus fascia Buck, ditandai dengan: (a)
sensasi seperti menembus kertas; (b) Jika
jarum sedikit ditarik ke atas, batang penis ikut
terangkat; dan (c) Bila obat anestesi
disuntikkan tidak terjadi pembengkakan.
Aspirasi, jika tidak ada darah masukkan obat
anestesi sekitar 1 cc.
Jarum sedikit ditarik, dan dimiringkan sekitar
30o ke arah lateral dekstra penis. Jarum
ditusukkan lagi dan dilakukan aspirasi
kembali, masukkan obat anestesi sekitar 1-2
cc.
Lakukan prosedur serupa ke arah sinistra

2. b. Teknik infiltrasi
Infiltrasi dilakukan dengan menyuntikkan
obat anestesi di sekitar atau di proksimal
daerah insisi, dengan maksud untuk
memblok impuls dari saraf-saraf yang
menginervasi daerah sekitar incisi.
Teknik infiltrasi adalah sebagai berikut:

Tarik dan regangkan batang penis

Identifikasi gambaran pembuluh darah
superfisial (hindari saat infiltrasi agar tidak
terjadi hematom)
Suntikkan jarum pada 1/3-2/3 proksimal
penis di arah jam 11, 1, 5, 7 dan frenulum
secara subkutis, aspirasi, bila tidak ada
darah, masukkan obat sekitar 0,5 cc
sambil mencabut jarum perlahan-lahan.
Masase untuk mempercepat penyebaran
obat anestesi
Uji sensitivitas dengan menjepit kulit
preputium sambil memperhatikan respons
anak.

Keuntungan teknik infiltrasi adalah: (1)

Keberhasilan cukup tinggi, (2) Cukup
mudah untuk pemula.
Kerugian teknik infiltrasi adalah: (1)
Penyuntikan dilakukan berulang kali (2)
Waktu lebih lama; (3) Resiko terjadinya
hematom lebih besar; (4) Apabila obat
anestesi disuntikkan terlalu banyak akan
menimbulkan pembengkakan

3. Pembebasan perlengketan
preputium dengan glans penis

Perlengketan antara preputium dengan glans

sering dijumpai, terutama di corona glandis.
Disebabkan oleh smegma atau hygiene yang
kurang baik.
Akibat penumpukan smegma di dalam
perlengketan tersebut, smegma akan
mengeras dan kadang sulit untuk dibersihkan.
Sebelum melakukan pembersihan smegma
maka perlengketan tersebut harus dibebaskan

Teknik kasa

dilakukan dengan bantuan

kasa steril yang telah
dibasahi dengan povidon
iodin.
dengan tangan kiri dilakukan
retraksi preputium sampai
terlihat daerah perlengketan
Dengan tangan kanan yang
memegang kasa steril
dilakukan pembebasan
dengan cara menekan
preputium yang menempel
glans penis ke arah
proksimal dan menekan
glans penis ke arah distal.

Teknik Klem

dilakukan dengan klem

bengkok.
preputium diretraksi
sehingga tampak adhesi
klem didorong sambil
dibuka dan ditekan ke arah
perlengketan.
dilakukan sampai sulcus
coronarius dapat terlihat
secara keseluruhan.
keuntungan: adhesi dapat
dilepaskan dengan cepat
Kerugian: trauma pada
daerah glans penis dan
mukosa.

4. Pembersihan smegma

Smegma: sekret dari kelenjar yang dapat

mengeras, berupa butiran-butiran putih seperti
kapur yang berkumpul di antara mukosa dan
glans penis.
Banyak ditemukan terutama di sulcus
coronarius glandis.
Hampir semua kasus phimosis selalu
ditemukan timbunan smegma.
dilakukan dengan menggunakan kasa dibasahi
dengan povidon iodin 10%.

5. Insisi

Insisi dilakukan setelah penis telah siap (sudah dilakukan

prosedur antisepsis, anestesi, pembebasan perlengketan dan
telah dibersihkan).
Tandai batas preputium yang akan dipotong, + 2-4 mm proksimal
sulcus coronarius dengan jepitan pinset atau klem. Penandaan ini
dilakukan di arah jam 12 dan sekaligus menguji anestesi.
Perlu diingat untuk menghindari insisi yang terlalu ke proksimal,
yang dapat berakibat penis akan terasa nyeri pada saat ereksi
pasca sirkumsisi.
Terdapat beberapa teknik insisi, namun yang sering dilakukan
adalah:
(1) Teknik Dorsal-slit;
(2) Teknik Klasik (Guillotine);
(3) Teknik diseksi preputium atau sleeve; dan
(4) Teknik klem Gomco atau Plastibel.

Teknik Dorsal-slit
1.
2.
3.

4.

5.
6.
7.
8.

Tandai batas insisi, pada sulcus coronarius,

dengan menjepit kulit dengan pinset.
Pasang klem pada preputium, di daerah jam
11, 1, dan 6, dan tarik klem ke distal.
Masukkan bagian tumpul gunting ke dalam
preputium dengan ujung mengarah ke atah
(menjauhi glans penis) dengan hati-hati agar
tidak mencederai glans penis
Gunting memanjang dari ujung distal
preputium ke arah proksimal di jam 12 sampai
tanda batas insisi (mukosa harus ikut
tergunting)
Buat jahitan figure of eight di arah jam 6 pada
frenulum preputii
Preputium digunting ke dekstra dan sinistra
secara melingkar sesuai sulcus coronarius
Gunting dan rapikan kelebihan kulit dan
mukosa.
Untuk menghindarai cedera pada glans penis
saat insisi dorsum penis, dapat dipakai pinset
anatomis sebagai landasan masuknya
gunting.

Teknik Dorsal-slit

Keuntungan teknik ini adalah:

1. Resiko trauma glans penis lebih kecil.
2. Mudah dilakukan insisi sesuai batas.
3. Mudah mengatur panjang pendek pemotongan
mukosa.
4. Cocok untuk phimosis.
5. Baik untuk pemula.

Kerugian teknik ini adalah:

1. Lebih lama.
2. Perdarahan lebih banyak.
3. Sering tidak simetris, terutama apabila tidak dibuat
jahitan kendali.

Teknik Dorsal-slit

Teknik Klasik (Guillotine)

1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.

Disebut teknik klasik karena paling lama

digunakan dan paling sering digunakan.
Tandai batas insisi.
Pasang klem di preputium pada jam 12 dan
jam 6, tarik ke distal sampai teregang.
Dorong glans penis seproksimal mungkin dan
fiksasi glans dengan tangan kiri.
Jepitkan klem bengkok pada batas insisi yang
telah dibuat dengan arah melintang miring
(sekitar 40o, sesuai arah sulcus coronarius) di
antara jam 12 dan jam 6 (di arah jam 6 lebih
distal).
Yakinkan bahwa glans tidak terjepit dengan
cara mengurutnya ke proksimal dan coba
digoyangkan (glans yang dapat digoyang
berarti tidak terjepit).
Insisi dengan bisturi di proksimal atau distal
klem.
Lepaskan klem dan munculkan kembali glans.
Rapikan sayatan dengan gunting, terutama
jika sisa mukosa masih panjang.

Teknik Klasik (Guillotine)

Keuntungan teknik ini adalah:
1. Lebih cepat.
2. Lebih rapi
3. Perdarahan sedikit berkurang karena tekanan klem (jika insisi di
distal klem)
Kerugian teknik ini adalah:
1.
2.
3.
4.

Resiko trauma glans penis lebih besar, terutama bila insisi di proksimal
klem
Mukosa sering masih terlalu panjang sehingga perlu dipotong ulang.
Bisa terjadi nekrosis bila insisi dilakukan di distal klem.
Sering tidak simetris, apabila jepitan klem tidak melintang tepat di jam
12 dan jam 6

Teknik Klasik (Guillotine)

Teknik diseksi
preputium/Sleeve
1.

2.
3.

4.
5.
6.
7.

8.

Gambar/tandai garis insisi secara

melingkar terhadap batang penis (sekitar
3 mm proksimal dari sulcus) dengan
garis pada frenulum lebih ke distal.
Dilakukan retraksi preputium.
Insisi mukosa permukaan dalam
preputium 3 mm proksimal dari sulcus
coronarius.
Balikkan preputium ke posisi anatomis.
Insisi kulit sesuai gambar
Kedua insisi dihubungkan dengan insisi
longitudinal
Dilanjutkan diseksi untuk memisahkan
kulit preputium dengan jaringan
subkutis.
Kerugian teknik ini adalah sangat
besarnya resiko trauma glans penis,
sehingga tidak dianjurkan apabila pasien
tidak kooperatif.

Teknik klem (Gomco)

6. Hemostasis

Penekanan
Klem
Ligasi
Kauterisasi

7. Penjahitan (hecting)
1.
2.
3.
4.

Jahitan satu-satu (simple interrupted

suture)
Jahit jelujur (continuous suture)
Jahitan matras
Jahitan angka 8 (figure of eight)

8. Pembalutan

Bertujuan melindungi daerah operasi dari kotoran

untuk mencegah infeksi (luka sirkumsisi sering
terkena air saat buang air kecil yang
menyebabkan infeksi dan luka menjadi sulit
kering).

Balutan yang digunakan terdiri dari 3 lapis, yaitu:

1. Lapisan antibiotik atau antiseptik
Lapisan ini dapat menggunakan salep antibiotik (gentamisin
0,1%, tetrasiklin, atau kloramfenikol), atau salep antiseptik
(salep betadine). Selain itu sering pula dipakai tulle
(sofratulle, daryantulle) yang dibalutkan melingkari luka
insisi.
2. Lapisan kasa steril
3. Plester

8. Pembalutan

Perawatan Pasca
Sirkumsisi

Luka operasi sebaiknya tetap kering minimal 3 hari untuk

mempercepat penyembuhan dan menghindari
kontaminasi kuman.
Kesulitan yang sering dialami adalah tersiramnya luka
setelah buang air kecil.
Balutan luka dianjurkan sudah dilepas pada hari kedua
dan dilanjutkan dengan perawatan terbuka dengan salep
antibiotik (misalnya salep kloramfenicol) 3 4 kali sehari.
Sebaiknya anak diberi antibiotik dan analgetik selama 3-5
hari pasca sirkumsisi.
Penyembuhan komplet biasanya dicapai setelah 4-6
minggu.
Pada pria dewasa, hubungan seksual sebaiknya dihindari
sampai benang sudah diresorbsi.

KOMPLIKASI

Sirkumsisi yang dilakukan dengan benar dan perawatan

hemostasis yang cermat, hampir tidak pernah
menimbulkan penyulit.
Secara umum, angka kejadian komplikasi sirkumsisi
berkisar antara 0,2% sampai 0,3% yang terdiri atas:
(1) perdarahan,
(2) infeksi,
(3) pengangkatan kulit penis tidak adekuat,
(4) amputasi glans penis,
(5) fistula uretrokutan,
(6) stenosis meatal,
(7) adhesi penis, dan
(8) nekrosis penis.

KOMPLIKASI

Perdarahan terutama pada arteri frenulum yang berada di

ventral penis.
Sterilitas yang tidak baik dan hygiene pasca sirkumsisi yang
tidak terjaga menyebabkan infeksi luka operasi.
Terjadinya nekrosis penis disebabkan iskemia yang karena
infeksi, pemakaian campuran anestesi lokal dengan
konsentrasi adrenalin terlalu tinggi, dan pembalut (verban)
yang terlalu ketat.
Di Turki dilaporkan oleh Odzemir (1997) bahwa penyulit akibat
sirkumsisi 5% disebabkan oleh dokter, 10% oleh tenaga
kesehatan selain dokter, dan 85% dikerjakan oleh tukang
sunat tradisional.

KOMPLIKASI

Perdarahan pasca sirkumsisi biasanya akibat oozing dari daerah

frenulum atau jarang dapat berasal dari arteri atau vena besar pada
corpus penis.
Perdarahan biasanya dapat dikontrol dengan penekanan, ligasi
maupun kauterisasi.
Infeksi luka operasi jarang terjadi dan biasanya dapat dicegah
dengan pemberian salep antibiotik pada luka sirkumsisi.
Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah vasokonstriksi penis
berat akibat injeksi lidokain yang mengandung epinefrin.
Terapi akibat vasokonstriksi ini biasanya diberikan dengan infiltrasi
lokal fentolamin 0,4 mg, atau insersi kateter kaudal untuk
menginduksi blok simpatetik.

KOMPLIKASI

Komplikasi yang berhubungan dengan penyembuhan luka biasanya

dapat diatasi apabila dijumpai pada 2-3 minggu setelah sirkumsisi.
Adhesi penis setelah sirkumsisi cukup sering terjadi dan dilaporkan
pada 71% bayi yang disirkumsisi, 30% pada usia 1-5 tahun, dan 2%
pada mereka yang berusia lebih dari 9 tahun.
Cedera glans parsial dilaporkan terjadi pada penggunaan klem
Mogen; di mana pada kasus ini, jaringan yang dieksisi harus
dipertahankan dan segera dijahitkan kembali.
Revisi mikroskopik mungkin diperlukan, dan apabila revisi
dikerjakan kurang dari 8 jam setelah trauma, biasanya
penyembuhannya cukup baik.

KOMPLIKASI: Burried penis

KOMPLIKASI: Fistel uretrokutan

KOMPLIKASI: Amputasi penis

British Journal of Plastic Surgery (1999), 52, 308310

CONTOH HASIL

Lihat VCD Sirkumsisi

Thank you for your kind

attention