Nomor Ujian : ………………………..

Nama : ………………………..
Jenjang Jabatan saat ini : ………………………..
Jenjang Jabatan yang akan dipangku : …………………………
Rumah Jabatan : ………………………..

BERKAS YANG HARUS DIPERSIAPKAN PESERTA UJI KOMPETENSI

NAIK JENJANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

1. Ijasah : * ada / tidak ada

2. SK CPNS : * ada / tidak ada
3. SK PNS : * ada / tidak ada
4. SK terakhir/SK Jenjang Jabfung terakhir : * ada / tidak ada
5. Surat Rekomendasi dari Pimpinan untuk ikut uji kompetensi : * ada / tidak ada
6. Surat Pernyataan peserta tentang berkas potofolio : * ada / tidak ada
7. SKP satu tahun terakhir bernilai baik : * ada / tidak ada
8. PAK 2 tahun terakhir dengan jumal nilai sesuai persyaratan : * ada / tidak ada
9. Surat tanda registrasi (STR) : * ada / tidak ada
10. Surat ijin praktek (SIP) : * ada / tidak ada
11. Logbook : * ada / tidak ada
12. Komponen utama portofolio
a. 25 Askep) : * ada / tidak ada
b. 4 bukti laporan : *ada / tidak ada
13. Komponen tambahan portofolio (sertifikat pelatihan) : * ada / tidak ada
14. ……………………. : *ada / tidak ada
15. …………………….. : *ada / tidak ada

Yang harus disiapkan Yang ada Nilai

…… /….. =

Penguji Kompetensi Terapis Gigi dan Mulut

Ketua

Yohanes G. Wain, S.Tr.Kes.

NIP.