MAKALAH

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DAN REKAM MEDIK

Dosen Pengampu :
Siti Noor Hasanah., M.Keb

Nama Kelompok :

Devi Santiriani Pratiwi NIM 11194862111132

Ika Melinda Bamegawati NIM 11194862111140
Lailatul Rahmah NIM 11194862111220
Novia Agnes Siahaan NIM 11194862111230
Ratna Sempurna Ningdia NIM 11194862111232

PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN

1
 DAFTAR ISI

COVER
DAFTAR ISI
BAB I.........................................................................................................................................2

PENDAHULUAN......................................................................................................................2

1.1 Latar Belakang..................................................................................................................2

1.2 Tujuan...............................................................................................................................4

1.3 Manfaat.............................................................................................................................4

BAB II........................................................................................................................................5

TINJAUAN TEORI...................................................................................................................5

2.1 Sistem Dokumentasi Pelayanan.......................................................................................5

2.1.1 Sistem Dokumentasi Pelayanan pada Rawat Jalan dan Rawat Inap..........................5

2.1.2 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis..................................................................6

2.1.3 Sistem Pengumpulan Data di Rumah Sakit...............................................................7

2.1.4 Alur Pelayanan Pasien di Rumah Sakit.....................................................................7

2.1.5 Proses Pengolahan Rekam Medik............................................................................10

2.2 Rekam Medik.................................................................................................................11

2.2.1 Pengertian Rekam Medik.........................................................................................11

2.2.2 Pengertian Rekam Medik Elektronik.......................................................................14

2.2.3 Tantangan Rekam Medis Elektronik.......................................................................15

2.2.4 Pengumpulan Data Rekam Medik di Rumah Sakit.................................................18

BAB III.....................................................................................................................................20

PENUTUP................................................................................................................................20

3.1 Kesimpulan.....................................................................................................................20

3.2 Saran...............................................................................................................................20

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................21

Lampiran : Contoh Berkas Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit.......................................22

2
SOAL PERTANYAAN...........................................................................................................23

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 latar Belakang

Pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta membaiknya keadaan
sosial ekonomi dan dan pendidikan, mengakibatkan perubahan sistem penilaian
masyarakat yang menuntut pekyanan kesehatan yang bemutu. Pedoman atau petunjuk
pengelolaan rekam medis pada dasarnya mengatur proses kegiatan yang di mulai pada
saat diterimanya pasien di tempat penerimaan pasien, pencatatan data medis pasien
selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan medis, sampai pada penanganan berkas
rekam medis pasien yang meliputi kegiatan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman bila pasien berobat
ulang atau keperluan lain.Keterlambatan rekam medis memberikan dampak yang tidak
baik bagi peroses pelayanan kesehatan kepada pasien, karena waktu untuk proses
pendaftaran sampai dilakukan tindakan medik menjadi lama. Di samping itu kehilangan
status riwayat pasien membuat rekam medis kesulitan dan meghambat tindakan medik
dalam mengobati pasien. (sukrianto, 2017)
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan
kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative, setiap rumah sakit
selalu mengacu kepada pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis yang
dibuat oleh rumah sakit yang bersangkutan. Pengelolaan rekam medis di rumah sakit
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai
tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dalam
pengelolaan rekam medis untuk menunjang mutu pelayanan bagi rumah sakit,
pengelolaan rekam medis harus efektif dan efisien.( Giyana,2012)
Melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini.
Pengelolaan rekammedis yang sesuai dengan semestinya, akan menghasilkan suatu hasil
dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber informasi yang
bermutu,yakni faktual,lengkap, dan tepat waktu. Rekam Medis suatu rumah sakit adalah
merupakan rekod yang pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan,petunjuk dan

4
 pedoman yang berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Surat Edaran nomor
HK.00.06.1.5.01660 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar
dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit
Menurut UU Praktik Kedokteran dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Pengertian rekam medis diperkuat melalui Peraturan Mentri
Kesehatan (Permenkes) No. 269/2008, bahwa jenis data rekam medis dapat berupa teks
(baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi
digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti
rekaman EKG.

1.2 Tujuan
Adapun tujuan penulis makalah yaitu untuk :
1. Untuk mengetahui tentang Sistem Dokumentasi Pelayanan
2. Untuk mengetahui tentang Rekam Medis
3. Untuk mengetahui tentang Rekam Medis Elektrik

1.3 Manfaat
Untuk menambah wawasan pembaca tentang sistem dokumentasi pelayanan dan rekam
medis.

5
 BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

2.1.1 Sistem Dokumentasi Pelayanan pada Rawat Jalan dan Rawat Inap

Dokumentasi merupakan hal yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan.

Keberandaannya sangat penting dalam pelayanan, karena berisi informasi-informasi
penting yang didapat dari pasien. Dalam pelayanannya rumah sakit memberikan
pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Keduanya memiliki perbedaan isi. Pada rawat
jalan berisi identitas pasien, anamnesa pasien, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, rontgen, USG, dll), diagnosis/masalah, tindakan/pengobatan
yang telah diberikan, sedangkan rawat inap berisi identitas pasien, identitas
penanggungjawab pasien, general concent, anamnesa awal pasien, hasil pemeriksaan
fisik, skrining resiko jatuh, skrining, manajemen nyeri, catatan perkembangan
terintegrasi , catatan via telekomunikasi, catatan operan shift, catatan pemantauan TTV
via grafik, catatan pemantauan cairan, catatan jadwal pemberian obat, pemeriksaan
penunjang (laboratorium, rontgen, USG, dll), ringkasan pulang dan rincian biaya. Pada
pasien dengan kasus tertentu, disertakan juga informed consent tindakan medis.
Seiring dengan kemajuan teknologi, maka pendokumetasian pelayanan kesehatan
juga sudah berbasis elektronik guna mempercepat dan mempermudah pelayanan
kesehatan yang diberikan ke pasien. Pendokumentasian melalui elektronik sudah
banyak digunakan di beberapa pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit dan
Puskesmas. Untuk pendaftaran rawat jalannya pun di beberapa Rumah Sakit sudah
menggunakan sistem pendaftaran online via website. Jadi pasien bisa datang sekitar 30
menit sebelum jam pelayanannya, tidak perlu lagi antri sejak pagi.
Sistem dokumentasi dalam pelayanan rawat jalan dan rawat inap merupakan
bagian dari sistem pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Keduanya berperan penting
dalam pengelolaan informasi karena segala informasi dapat diperoleh dari pasien.
Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di Rumah Sakit.
Akan tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi, pencatatan/pendokumentasian
memilikin perbedaan isi. Pada rawat jalan pencatatan yan diperlukan hanya sebatas

6
 catatan atau dokumen tentang identitas pasien , pemeriksaan fisik, diagnosis/masalah,
tindakan pengobatan, dan pelayanan lain yan telah diberikan kepada pasien. Sedangkan
dalam rawat inap catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat
identitas pasien, pemeriksaan diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan/pengobatan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai
bagian dari sistem informasi di bidang kesehatan, dokumentasi merupakan salah satu
bagian bukti adanya proses pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, karena
didalamnya terdapat data klinis tentang pasien. Berkat kemajuan tekonologi dibidang
kesehatan, sistem ini terus berkembang. Salah satunya pencatatan melalui elektronik
yang dapat mempercepat dan memudahkan sistem informasi terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien. Sebagai sistem informasi, dokumentasi
berguna sebagai alat komunikasi (informasi), dasar pengobatan, sebagai masukan untuk
menyusun laporan epidemiologi penyakit demografi (data sosial pasien), informasi
manajemen Rumah Sakit, mauskan untuk menghitung biaya pelayanan dan bahan untuk
statistik. Selain itu, dapat digunakan sebagai bahan/pendidikan penelitian data (samil,
2001).

2.1.2 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

Dalam melakukan pelayanan kesehatan setiap tenaga kesehatan harus

mendokumentasikan semuanya sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat. Hal ini
tertuang dalam rekam medis. Rekam medis menurut penjelasan UU No 29 Tahun 2004
tentang praktik kedokteran, pasal 46 ayat 1 yaitu berkas yang berisi catatan dan
dokumen mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada pasien. Didalam rekam medik memuat informasi mengenai
pasien, memberikan alasan dalam penetapan diagnose dan perawatan serta
mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan tindakan yang diberikan kepada pasien.
Tujuan adanya rekam medik antara lain adalah :
a. Admisnistrasi Berisi wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedic.
b. Legal Dalam rekam medis memberikan kepastian hukum dan bahan bukti hukum
dalam memberikan pelayanan.
c. Finansial Dalam rekam medik berisi tentang pemakaian obat, tindakan yang sudah
dilakukan sehingga bisa digunakan untuk perincian biaya yang dikeluarkan

7
 d. Riset Rekam medik juga bisa digunakan sebagai bahan riset dan pengembangan
ilmu pengetahuan kesehatan.
e. Edukasi Sebagai bahan referensi profesi kesehatan karena berisi perkembangan
pelayanan pasien dan tindakan yang sudah diberikan.
f. Dokumentasi Merupakan sumber informasi yang sebagai bentuk tanggung jawab
dan tanggung gugat.

2.1.3 Sistem Pengumpulan Data di Rumah Sakit

Sistem pengumpulan data di rumah sakit tertuang dalam rekam medik. Rekam
medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Adapaun jenis pencatatan pasien yang
dirawat di rumah sakit meliputi catatan medik umum, formulir rujukan, ringkasan
pasien pulang, surat kelahiran dan surat kematian. Pasien rawat jalan dapat diterima
melalui poliklinik dan unit gawat darurat. Jenis pasien yang ke poliklinik bisa
merupakan pasien baru ataupun pasien lama.

2.1.4 Alur Pelayanan Pasien di Rumah Sakit

2.1.4.1 Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit
Alur pelayanan pasien rawat jalan dapat langsung pulang atau rawat inap.
Tergantung dari indikasi pasien tersebut. Alur pelayanan pasien di Rumah Sakit
terbagi menjadi 2, yaitu Alur untuk pasien BPJS dan alur untuk pasien
Umum/Asuransi/Jaminan Kesehatan Lainnya diluar BPJS.
Untuk alur pasien BPJS => Pasien sudah mempunyai rujukan dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat I/Ringkasan Pulang (untuk pasien control ulang pasca rawat
inap) => Mendaftarkan diri secara online via website sesuai dengan jadwal yang
tertera di rujukan => Memilih poliklinik pelayanannya => Pasien mendapat no
antrian => Mencetak SEP RJ (Surat Elegabilitas Pelayanan Rawat Jalan) pada
counter BPJS center Rumah Sakit => Membawa cetakan SEP ke bagian rekam
medik Rawat Jalan => Perawat Poliklinik menerima Status Rekam Medik pasien
=> Memberikan Pelayanan pasien sesuai kebutuhan = > Pasien mendapatkan
resep obat (jika indikasi untuk control ulang, DPJP memberikan surat control
ulang => Pasien membawa resep obat ke Apotik Rawat Jalan => Pasien
mendapatkan obat => Selesai.

8
 Untuk alur pasien Umum => Pasien mendaftarkan diri langsung ke Rekam Medik
Rawat Jalan (datang 30 menit sebelum jam pelayanan Poliklinik terkait) =>
Perawat menerima Status rekam medik pasien => Pasien mendapatkan pelayanan
=> Pasien mendapatkan resep obat => Pasien membawa resep ke apotik dan
mengambil obat => Selesai.
Pada dasarnya tidak ada perbedaan pelayanan pada pasien rawat jalan BPJS
maupun umum, tetapi untuk pasien BPJS wajib mencetak SEP terlebih dahulu
agar semua pelayanan bisa diklaim. Jika poliklinik tutup , pada malam hari
ataupun hari libur, pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit bisa dilakukan di
Instalasi Gawat Darurat, baik untuk pasien peserta BPJS maupun Umum. Namun,
tidak semua pasien rawat jalan bisa menggunakan BPJSnya, semua tergantung
dari keadaan pasien, sesuai triage dan pemeriksaan dari dokter, apakah pasien
masuk kategori gawat darurat atau tidak.

2.4.1.2 Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit

Alur Pelayanan Pasien BPJS
Tanpa rujukan
Pasien dan keluarga datang ke IGD, dilakukan triage dan skrining awal oleh
petugas IGD, kemudian di lakukan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD, jika ada
indikasi masuk oleh dokter jaga IGD, keluarga pasien diminta untuk mendaftar
kamar di TPPRI ( Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ) dengan membawa
kartu BPJS dan KTP pasien, mengurus SEP BPJS, sementara di IGD dokter dan
perawat memberikan terapi awal kepada pasien serta beberapa pemeriksaan
penunjang lainnya, jika ada indikasi khusus, dokter IGD melakukan konsul kepada
DPJP sesuai jadwal jaga dokter spesialis yang terkait, kemudian setelah pasien
mendapatkan penanganan awal & status rekam medik pasien sudah selesai, pasien
diantar keruang perawatan, perawat rawat inap kemudian berkolaborasi dengan
DPJP untuk memberikan penanganan dan terapi lanjutan, sampai keadaan
membaik, DPJP mengizinkan pasien pulang dengan memberikan obat pulang dan
ringkasan pulang untuk control pasca perawatan.
Dengan rujukan
Pasien yang datang ke IGD dengan membawa rujukan dari DPJP, dilakukan
pemeriksaan, keluarga pasien diminta untuk mendaftarkan pasien ke TPPRI dan
mengurus SEP pasien, pasien dilakukan penanganan awal sesuai advise dokter

9
 spesialis yang ada pada rujukan tersebut, setelah dilakukan penanganan dan
pemeriksaan awal, jika ada indikasi khusus, dokter IGD melakukan konsul kepada
DPJP, selanjutnya jika pendaftaran rawat inap sudah selesai, pasien diantar
keruang perawatan, petugas ruangan rawat inap selanjutnya melakukan kolaborasi
dengan DPJP untuk terapi dan tindakan lanjutan, pasien menerima terapi dan
tindakan, sampai keadaan membaik, pasien diizinkan pulang oleh DPJP, diberikan
obat pulang dan ringkasan pulang untuk control pasca rawat inap.
4. Alur pendaftaran rawat inap pasien umum
Pasien datang ke IGD, dilakukan pemeriksaan oleh dokter IGD, keluarga pasien
mendaftaran pasien ke TPPRI dengan membawa KTP pasien dan Kartu Asuransi (Jika
Jaminan Asuransi atau Perusahaan), keluarga dan pasien berhak memilih DPJP tanpa
harus mengikuti jadwal yang terlampir, dokter dan perawat melakukan penanganan
dan tindakan awal, jika ada indikasi khusus, dokter IGD akan melakukan konsul
dengan DPJP tersebut, selanjutnya pasien diantar ke ruang perawatan, petugas
ruangan rawat inap melakukan kolaborasi kepada DPJP untuk perawatan dan tindakan
selanjutnya, pasien menerima perawatan , jika keadaan membaik dan dapat izin
pulang dari DPJP, pasien diberi obat pulang dan ringkasan pulang untuk control pasca
perawatan Indikator pelayanan rawat inap (ranap) di sebuah rumah sakit.
Untuk pasien umum dan perusahaan, berhak meminta rawat inap tanpa indikasi yang
disebut dengan APS (Atas Permintaan Sendiri). Dan untuk pasien jaminan
asuransi/perusahaan, wajib mengurus surat jaminan pada bagian humas Rumah Sakit
tersebut.
Dibawah ini adalah indikator pelayanannya :
 BOR : bed occupancy rate (rata-rata penggunaan tempat tidur) perhitungannya dalam
persen (%).
 LOS : long of stay adalah kesatuan dalam hari.
 TOI : turn over interval yaitu selisih antar tanggal dengan tanggal berikutnya.
 BTO : bed turn over yaitu tempat tidur dalam setahun mengalami berapa kali ganti
klien.
 GDR : gross death rate.
 NDR : nett death rate yaitu kematian yang ada dalam 48 jam atau lebih.

10
2.1.5 Proses Pengolahan Rekam Medik

Menurut Wildan dan Hidayat yang dikutip dari Soeparto dkk, 2006 terdapat beberapa
kegiatan yaitu pencatatan, pengolahan, dan penyimpanan.
1. Pencatatan Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis
seseorang pasien ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan
menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua
kelompok, yaitu data social dan data medis. Data social diperoleh pada saat
pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien. Sedangkan data medis
baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan.
2. Pengolahan Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni semua
bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir
rekammedis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit.
Sebelumdilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis diteliti
kelengkapannya, baik isi maupun jumlah.
3. Penyimpanan Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam
penyelenggaraan rekammedis. Cara penyimpanan ada dua, yakni cara sentralisasi
dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan kunjungan
poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu
kesatuan. Cara desentralilisasi yaitu proses pemisahan antara rekam medis
poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis poliklinik
disimpan disuatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama
dirawat disimpan pada bagian pencatatan medis.

2.2 REKAM MEDIK

2.2.1 Pengertian Rekam Medik

Rekam medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan fisik,
laboratorium, diagnosa dan tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik
secara tertulis maupun elektronik. Bilamana penyimpanannya secara elektronik akan
membutuhkan komputer dengan memanfaatkan manajemen basis data. Pengertian
rekam medis bukan hanya sekedar kegiatan pencatatan, tetapi harus dipandang
sebagai suatu sistem penyelenggaraan mulai dari pencatatan, pelayanan dan tindakan
medis apa saja yang diterima pasien, selanjutnya penyimpanan berkas sampai dengan

11
 pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan manakala diperlukan untuk
kepentingannya sendiri maupun untuk keperluan lainnya. Menurut UU Praktik
Kedokteran dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) yang dimaksud dengan rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Pengertian rekam medis diperkuat melalui Peraturan Mentri Kesehatan (Permenkes)
No. 269/2008, bahwa jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur
maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara
(misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG.
Berbicara tentang rekam medis mau tidak mau kita akan melihat 2 (dua) bagian
penting yang perlu diperhatikan yaitu: Patient Record dan Manajemen. Patient record
adalah suatu informasi yang terekam baik dalam bentuk tulisan maupun elektronik
tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan. Patient record
umumnya bersifat individu, tidak pernah ada catatan kesehatan dari beberapa orang
secara kolektif didalam sebuah rekam medis. Bagian kedua adalah berkaitan dengan
Manajemen. Manajemen adalah suatu proses pengolahan atau kompilasi kondisi
kesehatan dan penyakit pasien agar dapat menjadi suatu informasi yang bermanfaat
untuk melakukan pertanggungjawaban baik dari segi manajemen, keuangan maupun
kondisi perkembangan kesehatan pasien. Sebagai bahan untuk kompilasi fakta tentang
kondisi kesehatan dan penyakit, maka rekam medis seorang pasien akan berisi 2 hal
penting yaitu:
1. Dokumentasi data pasien tentang keadaan penyakit sekarang maupun waktu yang
lampau.
2. Dokumentasi tertulis tentang tindakan pengobatan yang sudah, sedang dan akan
dilakukan oleh dokter sebagai tenaga kesehatan profesional.

Berdasarkan kedua kondisi penting diatas, maka secara umum informasi yang
tercantum dalam rekam medis seorang pasien harus mengandung 3 unsur, masing-
masing adalah :
1. Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang merawat/memberikan tindakan
medis.
2. Apa (What) keluhan pasien, Kapan (When) itu mulai dirasakan, Kenapa (Why) atau
sebab terjadinya dan Bagaimana (How) tindakan medis yang diterima pasien.

12
3. Hasil atau dampak (Outcome) dari tindakan medis dan pengobatan yang sudah
diterima pasien. Data yang mengandung ketiga unsur diatas harus tidak boleh salah,
akurat dan tidak boleh tertinggal, karena data tersebut berdampak fatal bagi
keselamatan jiwa pasien jika terjadi kesalahan
Rekam Medis juga dapat diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan hasil fisik dan
laboratorium, diagnosa dan segala tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang melakukan rawat jalan, rawat inap maupun yang
mendapatakan pelayanan rawat gawat darurat. Oleh karena itu kelengkapan rekam
medis harus sesuai dengan prosedur rekam medis agar rekam medis pasien menjadi
lebih akurat dan lengkap (Hidayati & Dewi, 2018).
Menurut (PERMENKES RI No 269/MENKES/PER/III/2008, 2008) yaitu :
ayat 2 pasal 3 rekam medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan
fisik, laboratorium, diagnosa dan tindakan medis. Ayat 2 pasal 2 terhadap pasien
yang dicatat baik secara tertulis maupun secara elektronik (Ismail, 2020). Pengertian
rekam medis merupakan suatu sistem penyelenggaran dari mulai pencatatan,
pelayanan dan tindakan yang didapatkan oleh pasien, hingga penyimpanan dokumen
rekam medis hingga pengeluaran dokumen rekam medis pasien dari penyimpan
rekam medis guna untuk kepentingan sendiri maupun untuk keperluan lain.
Rekam medis dalam penatalaksanaanya tidak akan terlepas dari media sebagai
tempat penyimpanan atau menuliskan sebagai bukti dan dokumen pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien, menurut (Permenkes, 2008) tentang rekam
medis tercantum pada pasal (1) ayat (1) berbunyi ; yaitu rekam medis merupakan
berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan yang diberikan kepada pasien. Oleh karena itu
rekam medis merupakan milik pasien dan harus di jaga kerahasiaannya tidak boleh
disebarluaskan tetapi rekam medis juga merupakan sebagai alat bukti pengadilan
untuk persidangan.
Isi rekam medis merupakan sumber data atau informasi data dari rekam medis
pasien sehingga jika terjadi ketidaklengkapan rekam medis pasien dapat
memberikan dampak yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada pasien
yang nantinya akan berdampak pada mutu pelayanan pasien, oleh karena itu data
rekam medis pasien di Rumah Sakit harus mengandung informasi yang akurat dan
lengkap karena harus diperlukan pencatatan dan pelaporan dengan secara rutin untuk

13
 kesembuhan pasien (Wibowo et al, 2017). Disamping itu rekam medis pasien yang
tidak akurat, analisis terhadap riwayat penyakit serta tindakan medis tidak dapat
dilakukan secara baik akan berdampak pada keselamatan pasien.
Pelayanan rekam medis mulai dari pendaftaran, keperawatan, sampai
pengembalian dokumen rekam medis ke ruangan penyimpan rekam medis. Batas
waktu pengembalian rekam medis 1x24 jam dan setiap Klinik atau rumah sakit harus
mempunyai rekam medis guna untuk memberikan pelayanan yang akurat untuk
menghasilkan pelayanan rekam medis yang akurat dan lengkap kita harus
memperoleh kerja sama antara perawat, bidan, dokter dan tenaga lainnya. Karena
kalua isi rekam medis tidak lengkap maka proses pelayanannya tidak akurat
sehingga mutu pelayanannya kurang baik (Rendarti, 2019).

2.2.2 PENGERTIAN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Idealnya sebuah rekam medis berisi data riwayat kesehatan pasien dari mulai
ia lahir hingga saat ini. Namun karena sistem yang ada di Indonesia sekarang ini
terkait informasi kesehatan belum terintegrasi dan belum didukung sepenuhnya oleh
Teknologi Informasi, maka data-data pasien tersebut terpisah-pisah dan terbagi
tergantung pada tempat dimana ia mendapatkan pelayanan kesehatan pertama kali.
Jadi seandainya seorang pasien jatuh sakit di kota lain, maka dia akan dibuatkan
rekam medis baru oleh rumah sakit dimana ia berobat dan riwayat kesehatannya akan
diulang ditanyakan oleh dokter, syukurlah jika ia masih mampu diajak berbicara,
tetapi seandainya tidak?. Melihat pentingnya sebuah rekam medis, maka sudah
saatnya semua rumah sakit di Indonesia membangun Rekam Medis Elektronik (RME)
dan akan lebih berdaya guna jika semua rekam medis itu terkoneksi didalam jaringan
komputer seluruh rumah sakit di Indonesia. Sebenarnya Rekam Medis Elektronik
(RME) bukan merupakan wacana baru bagi penyelenggara pelayanan kesehatan
seperti rumah sakit.

Beberapa rumah sakit bahkan berani menyatakan telah mengimplementasikan

RME di dalam manajemennya. Bagi rumah sakit yang belum memiliki RME
umumnya berargumentasi sudah berkeinginan untuk memiliki RME tetapi masih
terbentur beberapa kendala organisasi seperti: biaya, budaya kerja, teknis dan sumber
daya. Pada dasarnya RME adalah penggunaan perangkat teknologi informasi untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta peng-akses-an data yang tersimpan

14
 pada rekam medis pasien di rumah sakit dalam suatu sistem manajemen basis data
yang menghimpun berbagai sumber data medis. Bahkan beberapa rumah sakit modern
telah menggabungkan RME dengan aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIMRS) yang merupakan aplikasi induk yang tidak hanya berisi RME tetapi
sudah ditambah dengan fitur-fitur seperti administrasi, billing, dokumentasi
keperawatan, pelaporan dan dashboard score card. RME juga dapat diartikan sebagai
lingkungan aplikasi yang tersusun atas penyimpanan data klinis, sistem pendukung
keputusan klinis, standarisasi istilah medis, entry data terkomputerisasi, serta
dokumentasi medis dan farmasi. RME juga bermanfaat bagi paramedis untuk
mendokumentasikan, memonitor, dan mengelola pelayanan kesehatan yang diberikan
pada pasien di rumah sakit. Secara hukum data dalam RME merupakan rekaman legal
dari pelayanan yang telah diberikan pada pasien dan rumah sakit memiliki hak untuk
menyimpan data tersebut. Menjadi tidak legal, bila oknum di rumah sakit menyalah
gunakan data tersebut untuk kepentingan tertentu yang tidak berhubungan dengan
pelayanan kesehatan pasien. Rekam Medis Elektronik (RME) berbeda dengan Rekam
Kesehatan Elektronik (RKE).

RKE merupakan kumpulan dari RME pasien yang ada di masing-masing

rumah sakit (pusat pelayanan kesehatan). RKE dapat diakses dan dimiliki oleh pasien
serta datanya bisa digunakan di pusat pelayanan kesehatan lain untuk keperluan
perawatan berikutnya. RKE baru bisa terwujud jika sudah ada standarisasi format data
RME pada masing-masing rumah sakit sehingga data-data tersebut bisa
diintegrasikan. Untuk mewujudkan RKE dibutuhkan suatu sistem yang terintegrasi
dan disepakati bersama oleh masing-masing pusat pelayanan kesehatan pada suatu
wilayah tertentu atau bahkan yang lebih luas dari itu misalkan bersifat nasional.

2.2.3 Tantangan Rekam Medis Elektronik

Di Indonesia penggunaan inovasi RME boleh dikatakan masih berjalan ditempat.

Beberapa alasan mengapa RME tidak berkembang cepat adalah:
1. Banyak pihak yang mencurigai bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki payung
hukum yang jelas, khususnya berkaitan dengan penjaminan agar data yang tersimpan
terlindungi terhadap unsur privacy, confidentiality maupun keamanan informasi
secara umum. Secara teknis, teknologi enkripsi termasuk berbagai penanda biometrik
(misal: sidik jari) akan lebih protektif melindungi data daripada tandatangan biasa.

15
 Tetapi masalahnya bukan pada hal-hal teknis melainkan pada aspek legalitas.
Pertanyaan yang sering muncul adalah : sejauhmanakah rumah sakit mampu
memberikan perlindungan terhadap keamanan data pasien dari tangan orang-orang
yang tidak bertanggungjawab?, sejauhmanakah keabsahan dokumen elektronik?
Bagaimana jika terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien. Semua
pertanyaan itu sering mengganggu perkembangan RME. Untuk itu diperlukan regulasi
dan legalitas yang jelas, namun sayangnya pembuatan regulasi itu sendiri tidak dapat
menandingi kecepatan kemajuan teknologi informasi. Di beberapa negara bagian di
AS, beberapa rumah sakit hanya mencetak rekam medis jika akan dijadikan bukti
hukum. Di Wan Fang Hospital, Taipei justru sebaliknya, rumah sakit selalu
menyimpan rekam medis tercetak yang harus ditandatangani oleh dokter sebagai hasil
printout dari RME pasien.
2. Tantangan berikutnya adalah alasan klasik seperti ketersediaan dana. Aspek finansial
menjadi persoalan penting karena rumah sakit harus menyiapkan infrastruktur
Teknologi Informasi (komputer, jaringan kabel maupun nir kabel, listrik, sistem
pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah sakit biasanya memiliki
anggaran terbatas, khususnya untuk teknologi informasi.
3. RME tidak menjadi prioritas karena rumah sakit lebih mengutamakan sistem lain
seperti sistem penagihan elektronik (computerized billing system), sistem akuntansi,
sistem penggajian dsb. Rumah sakit beranggapan bahwa semua sistem itu lebih
diutamakan karena dapat menjamin manajemen keuangan rumah sakit yang cepat,
transparan dan bertanggung jawab. RME bisa dinomor duakan karena sistem
pengolahan transaksi untuk fungsi pelayanan medis masih dapat dilakukan secara
manual. Tidak ada kasir rumah sakit yang menolak pendapat bahwa komputer mampu
memberikan pelayanan penagihan lebih cepat dan efektif dibanding sistem manual.
Sebaliknya, berapa banyak dokter dan perawat yang percaya bahwa pekerjaan mereka
akan menjadi lebih cepat, lebih mudah dan lebih aman dengan adanya computer.

Manfaat RME mempertimbangkan berbagai keuntungan termasuk faktor cost and benefits
dari penerapan RME di rumah sakit (pusat pelayanan kesehatan), maka penulis melihat
paling ada tiga manfaat yang dapat diperoleh, masing-masing adalah :
1. Manfaat Umum, RME akan meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen
rumah sakit. Para stakeholder seperti pasien akan menikmati kemudahan, kecepatan,
dan kenyamanan pelayanan kesehatan. Bagi para dokter, RME memungkinkan

16
 diberlakukannya standard praktek kedokteran yang baik dan benar. Sementara bagi
pengelola rumah sakit, RME menolong menghasilkan dokumentasi yang auditable
dan accountable sehingga mendukung koordinasi antar bagian dalam rumah sakit.
Disamping itu RME membuat setiap unit akan bekerja sesuai fungsi, tanggung jawab
dan wewenangnya.
2. Manfaat Operasional, manakala RME diimplementasikan paling tidak ada empat
faktor operasional yang akan dirasakan :
a. Faktor yang pertama adalah kecepatan penyelesaian pekerjaan-pekerjaan
administrasi. Ketika dengan sistem manual pengerjaaan penelusuran berkas
sampai dengan pengembaliannya ketempat yang seharusnya pastilah memakan
waktu, terlebih jika pasiennya cukup banyak. Kecepatan ini berdampak
membuat efektifitas kerja meningkat.
b. Yang kedua adalah faktor akurasi khususnya akurasi data, apabila dulu dengan
sistem manual orang harus mencek satu demi satu berkas, namun sekarang
dengan RME data pasien akan lebih tepat dan benar karena campur tangan
manusia lebih sedikit, hal lain yang dapat dicegah adalah terjadinya duplikasi
data untuk pasien yang sama. Misalnya, pasien yang sama diregistrasi 2 kali
pada waktu yang berbeda, maka sistem akan menolaknya, RME akan
memberikan peringatan jika tindakan yang sama untuk pasien yang sama
dicatat 2 kali, hal ini menjaga agar data lebih akurat dan user lebih teliti.
c. Ketiga adalah faktor efisiensi, karena kecepatan dan akurasi data meningkat,
maka waktu yang dibutuhkan untuk melakukan pekerjaan-pekerjaan
administrasi berkurang jauh, sehingga karyawan dapat lebih fokus pada
pekerjaan utamanya.
d. Keempat adalah kemudahan pelaporan. Pekerjaan pelaporan adalah pekerjaan
yang menyita waktu namun sangat penting. Dengan adanya RME, proses
pelaporan tentang kondisi kesehatan pasien dapat disajikan hanya memakan
waktu dalam hitungan menit sehingga kita dapat lebih konsentrasi untuk
menganalisa laporan tersebut.
3. Manfaat Organisasi, karena SIMRS ini mensyaratkan kedisiplinan dalam
pemasukan data, baik ketepatan waktu maupun kebenaran data, maka budaya
kerja yang sebelumnya menangguhkan hal-hal seperti itu, menjadi berubah.
Seringkali data RME diperlukan juga oleh unit layanan yang lain. Misal resep
obat yang ditulis di RME akan sangat dibutuhkan oleh bagian obat, sementara

17
 semua tindakan yang dilakukan yang ada di RME juga diperlukan oleh bagian
keuangan untuk menghitung besarnya biaya pengobatan. Jadi RME menciptakan
koordinasi antar unit semakin meningkat. Seringkali orang menyatakan bahwa
dengan adanya komputerisasi biaya administrasi meningkat. Padahal dalam
jangka panjang yang terjadi adalah sebaliknya, jika dengan sistem manual kita
harus membuat laporan lebih dulu di atas kertas, baru kemudian dianalisa, maka
dengan RME analisa cukup dilakukan di layar komputer, dan jika sudah benar
baru datanya dicetak. Hal ini menjadi penghematan biaya yang cukup signifikan
dalam jangka panjang.

2.2.4 Pengumpulan Data Rekam Medik di Rumah Sakit

Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai

kerahasiaan dan informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi
yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam
medik yang mengandung nilai kerahasiaan, antara lain berupa hasil wawancara,
pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, dan catatan perkembangan.
Identitas merupakan informasi dalam rekam medik yang tidak mengandung nilai
kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada.
Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu
catatan medis umum, formulir rujukan, ringkasan klien pulang, dan surat
kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,
misalnya catatan keadaan klinik klien yang harus diarsipkan menurur
kebijaksanaan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada klien harus disesuaikan
dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS.Saudara-saudara,
catatan asuhan pada klien dianalisis setiap 6-12 bulan yang meliputi jumlah klien
yang dirawat, jumlah klien yang pulang, jumlah klien yang meninggal,
kondisi.utama klien menurut umur dan jenis kelamin, serta catatan tentang
kekurangan obat, alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada klien ini
dibutuhkan untuk kepentingan adminstrasi lain, pastikan bahwa nama dan nomor
identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan
pada klien ini disimpan minimal untuk satu tahun.

18
 Catatan medis tentang klien terbagi menjadi dua bagian yaitu catatan
klien dirawat dan pengamatan lanjutan selama dirawat. Pada catatan klien dirawat
berisi:
1. Alasan dirawat.
2. Riwayat penyakit.
3. Terapi yang sudah diberikan.
4. Catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan pada bagian ini disusun
dalam bentuk pernyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang klien adalah pengamatan lanjutan selama
dirawat. Catatan ini terdiri atas:
1. Catatan harian klien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian klien yang
dibuat petugas.
2. Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta
keadaan klinis yang ditemukan.
3. Catatan disusun dalam bentuk kolom selama klien dalam masa perawatan
dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia, terbatas hanya untuk
kepentingan medis bagi klien dan orang tuanya yang tersimpan di dekat
klien.
Catatan tentang ringkasan klien pulang mancakup informasi orang tua/keluarga
klien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini
memuat data klien selama dirawat, meliputi:
1. Tanggal masuk rumah sakit.
2. Lama dirawat.
3. Indikasi dirawat.
4. Perjalanan penyakit.
5. Terapi yang telah diberikan.
6. Diagnosis akhir dan instruksi selama di rumah, mencakup terapi yang harus
diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan (mengapa,
kapan, dan dimana).Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik di
institusi pelayanan kesehatan pada umumnya sama. Kegiatan pelayanan
rekam medik baik di rumah sakit, Puskesmas, maupun.

19
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayananlainyang diberikan kepada
pasien. Tujuan penyelenggaraan rekam medic adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan di instusi pelayanan
kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medic yaitu, aspek administrasi, aspek legal,
aspek finansial, aspek riset, aspek edukasi dan aspek dokumentasi.

3.2 Saran
Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami sebagai mahasiswi kebidanan untuk
meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai sistem dokumentasi pelayanan dan
rekam medik. Serta bermanfaat bagi institusi/bidan sebagai bahan pertimbangan untuk
perbandingan dalam menignkatkan pelayanan asuhan kebidanan.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar “Dokumentasi Kebidanan” Aning Subiyantin, SST, M.Kes. 2017

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhamadiyah Jakarta

Wildan, aziz. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika

http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/DAFIS-DAN

Anisa Nuraulia1, Sali Setiatin, Andzara Aulia, PELAYANAN REKAM MEDIS RAWAT
JALAN PADA MASA PANDEMI COVID-19 DI KLINIK X KOTA BANDUNG Cerdika:
Jurnal Ilmiah Indonesia, September 2021, 1 (9), 1108-1120 p-ISSN: 2774-6291 e-ISSN:
2774-6534
https://cerdika.publikasiindonesia.id/index.php/cerdika/article/view/195

Wimmie Handiwidjojo, REKAM MEDIS ELEKTRONIK  Vol 2, No 1 (2009)

https://ti.ukdw.ac.id/ojs/index.php/eksis/article/view/383\

SOAL PERTANYAAN

21
1. Berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa dan
tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik secara tertulis maupun
elektronik disebut....
a. Berkas pasien
b. Status pasien
c. Rekam medis
d. Buku pasien
e. Dokumentasi

2. Penyimpanan rekam medis dengan proses pemisahan antara rekam medis poliklinik
dan rekam medis selama pasien dirawat. Disebut ....
a. Desentralilisasi
b. Sentralisasi
c. BOR
d. Dokumentasi
e. Tertulis

3. Apa tujuan dokumentasi pada rekam medis

g. Sebagai digunakan sebagai bahan riset dan pengembangan ilmu pengetahuan
kesehatan.
h. Sebagai wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
i. tindakan yang sudah dilakukan sehingga bisa digunakan untuk perincian biaya
yang dikeluarkan
j. Merupakan sumber informasi yang sebagai bentuk tanggung jawab dan
tanggung gugat.
k. referensi profesi kesehatan karena berisi perkembangan pelayanan pasien dan
tindakan yang sudah diberikan

4. Dalam penilaian indikator pelayanan rumah sakit, dengan cara melihat bed-bed yang
terisi setiap harinya disebut.
a. LOS (long of stay)
b. GDR (gross death rate)
c. TOI (turn over interval)
d. BOR (bed occupancy rate)
e. NDR (nett death rate)

22
5. Manfaat RME ( Rekam Medis Elektronik) adalah ...
a. Kecepatan dan akurasi data meningkat,
b. Akurasi data lebih tepat dan benar pada pasien
c. Kemudahan pelaporan
d. Kecepatan penyelesaian pekerjaan-pekerjaan administrasi.
e. Semua jawaban benar.

6. Pada catatan pasien dirawat didalam rekam medis berisi tentang ...
a. Alasan dirawat
b. Riwayat penyakit.
c. Terapi yang sudah diberikan.
d. Catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga
e. Semua jawaban benar
7. Batas waktu pengembalian rekam medis adalah ....
a. 1x24 jam
b. 2x24 jam
c. 3x24 jam
d. 48 jam
e. 72 jam

8. Pasal berapa yang menyembutkan rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.,
a. Pasal 1 ayat 1 tahun 2008
b. Pasal 1 ayat 2 tahun 2008
c. Pasal 2 ayat 1 tahun 2008
d. Pasal 2 ayat 2 tahun 2008
e. Pasal 1 ayat 1 tahun 2009

9. Rekam medis bersifat rahasia, semua infomasi didalamnya hanya boleh dimiliki oleh
a. Dokter

23
 b. Pasien
c. Bidan
d. Perawat
e. Apoteker

10. Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu
a. catatan medis umum,
b. formulir rujukan,
c. ringkasan klien pulang,
d. dan surat kematian
e. semua jawaban benar

11. Berkas yang berisi identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa dan
tindakan medis terhadap seorang pasien yang dicatat baik secara tertulis maupun
elektronik disebut....
f. Berkas pasien
g. Status pasien
h. Rekam medis
i. Buku pasien
j. Dokumentasi

12. Penyimpanan rekam medis dengan proses pemisahan antara rekam medis poliklinik
dan rekam medis selama pasien dirawat. Disebut ....
f. Desentralilisasi
g. Sentralisasi
h. BOR
i. Dokumentasi
j. Tertulis

13. Apa tujuan dokumentasi pada rekam medis

l. Sebagai digunakan sebagai bahan riset dan pengembangan ilmu pengetahuan
kesehatan.
m. Sebagai wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
n. tindakan yang sudah dilakukan sehingga bisa digunakan untuk perincian biaya
yang dikeluarkan
o. Merupakan sumber informasi yang sebagai bentuk tanggung jawab dan
tanggung gugat.
p. referensi profesi kesehatan karena berisi perkembangan pelayanan pasien dan
tindakan yang sudah diberikan

24
14. Dalam penilaian indikator pelayanan rumah sakit, dengan cara melihat bed-
bed yang terisi setiap harinya disebut.
f. LOS (long of stay)
g. GDR (gross death rate)
h. TOI (turn over interval)
i. BOR (bed occupancy rate)
j. NDR (nett death rate)

15. Manfaat RME ( Rekam Medis Elektronik) adalah ...

f. Kecepatan dan akurasi data meningkat,
g. Akurasi data lebih tepat dan benar pada pasien
h. Kemudahan pelaporan
i. Kecepatan penyelesaian pekerjaan-pekerjaan administrasi.
j. Semua jawaban benar.

16. Pada catatan pasien dirawat didalam rekam medis berisi tentang ...
f. Alasan dirawat
g. Riwayat penyakit.
h. Terapi yang sudah diberikan.
i. Catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga
j. Semua jawaban benar
17. Batas waktu pengembalian rekam medis adalah ....
f. 1x24 jam
g. 2x24 jam
h. 3x24 jam
i. 48 jam
j. 72 jam

18. Pasal berapa yang menyembutkan rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.,
f. Pasal 1 ayat 1 tahun 2008

25
 g. Pasal 1 ayat 2 tahun 2008
h. Pasal 2 ayat 1 tahun 2008
i. Pasal 2 ayat 2 tahun 2008
j. Pasal 1 ayat 1 tahun 2009

19. Rekam medis bersifat rahasia, semua infomasi didalamnya hanya boleh dimiliki oleh
f. Dokter
g. Pasien
h. Bidan
i. Perawat
j. Apoteker

20. Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu
f. catatan medis umum,
g. formulir rujukan,
h. ringkasan klien pulang,
i. dan surat kematian
j. semua jawaban benar

26
27
Lampiran : Contoh Berkas Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51