KARTU STATUS GIZI (KSG)

Nama:
Alamat:
Usia Tinggi Berat badan Indeks Status Gizi Tekanan Gula Darah
Badan Massa Darah
Tubuh (IMT)

th cm kg Kg/m3 mmHg Mg/dl

Lemak Kadar Massa Postur Kebutuhan Usia Sel Massa Lemak

Tubuh Air Otot Tubuh Kalori Tulang Perut

% % kg kkal th kg

Riwayat Makan

Olahraga: Tidak Pernah/Jarang/Sering Riwayat Alergi: Ya/Tidak : .....................

Status Gizi berdasarkan IMT >27 Obesitas

<18 Kekurangan BB Gula Darah
18-25 Normal Gula darah puasa <110 mg/dl
25-27 Kelebihan BB ringan Gula darah setelah <145 mg/dl
makan

Tensi darah
Kategori Tekanan Sistolik, mm Hg Tekanan Diastolik, mm Hg
Hipotensi < 90 < 60
Normal 90 – 119 60 – 79
Prehipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi Tingkat 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensi Tingkat 2 160 – 179 100 – 109

Kadar lemak tubuh

Usia 18-27 28-39 40-59 >60
Pria 14-18% 16-20% 19-22% <23%
Wanita 17-25% 26-34% 31-34% <35%
Kadar Air
Pria 50-60%
Wanita 45-60%
Massa Tulang
Wanita BB <50kg 50-70 kg >70kg Lemak Perut
Massa 1.95 kg 2.4 kg 2.95 kg 1-5 5-9
Pria BB <65 kg 65-95 kg >95 kg sehat Cukup tinggi
Massa 2.65 kg 3.29 kg 3.69 10-14 >15
tinggi Sangat tinggi

Postur Tubuh
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hidden Obese Solidly Under standar Standar Thin Thin Very
obese obese exercise muscular muscular muscular