KARTU KELUARGA

No.1602052502130025
Nama Kepala Keluarga : KHAIRUL SALEH Desa/Kelurahan : MANGUN JAYA
Alamat : LINGKUNGAN III NO. 048 Kecamatan : KAYU AGUNG
RT/RW : 007/- Kabupaten/Kota : OGAN KOMERING ILIR
Kode Pos : 30613 Provinsi : SUMATERA SELATAN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KHAIRUL SALEH 1602053112640015 LAKI-LAKI JUA-JUA 31-12-1964 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 NUR ETIKA 1602054110640002 PEREMPUAN PALEMBANG 01-01-1964 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 DEDY KESUMA 1602051002940011 LAKI-LAKI SIDAKERSA 10-02-1994 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN HONORER TIDAK TAHU

4 TRI NANDA KESUMA 1602054506950008 PEREMPUAN KAYUAGUNG 25-06-1995 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 DENY AMINSYA KESUMA 1602051506010003 LAKI-LAKI PALEMBANG 16-05-2001 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 M. HADI PUTRA KESUMA 1602051606040009 LAKI-LAKI KAYUAGUNG 15-06-2004 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-10-1984 KEPALA KELUARGA WNI - - M. AMIN SITI ROHANI
2 KAWIN TERCATAT 24-10-1984 ISTRI WNI - - M. SALIM MISAYUDAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KHAIRUL SALEH NUR ETIKA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KHAIRUL SALEH NUR ETIKA
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KHAIRUL SALEH NUR ETIKA
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KHAIRUL SALEH NUR ETIKA
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-02-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

KHAIRUL SALEH HENDRI, SH, MM

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196804141993031010
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN