BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan  suhu tinggi seperti

api, air pana, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu

rendah.Menurut WHO luka bakar menyebabkan195.000 kematian/tahun hingga tahun

2012 diseluruh dunia terutama di negara miskin yang berkembang. Luka bakan yang

tidak mengakibatkan matipun ternyata menimbulkan kecacatan pada penderitanya.

Wanita di ASEAN memiliki tingkat terkena luka bakar lebih tinggi dari wilayah lainnya,

dimana 27% nya berkontribusi menyebabkan kematian diseluruh dunia, dan hampir 70%

nya merupakan penyebab kematian di Asia Tenggara (Rahmi, 2012)

Luka bakar merupakan penyebab kematian ke-2 di dunia yang bukan disebabkan

oleh kecelakan pada kendaraan. Kematian tertinggi akibat luka bakar di dunia terdapat di

Finldania sebesar 2,08% per 100.000 orang, pada tahun 2006 sampai tahun 2008 (World

Fire Statistics Centre, 2011).

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Prevalensi

cedera luka bakar di Indonesia sebesar 2,2% dimana prevalensi luka bakar tertinggi

terdapat di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan Kepulauan Riau sama-sama 3,8%

sedangkan di Provinsi Lampung tercatat sebesar 1,7% dari keseluruhan kasus cedera.

Biaya yang dibutuhkan untuk penanganan luka bakar pun cukup tinggi. Penyebab luka

bakar selain terbakar api langsung atau tidak langsung, juga pajanan suhu tinggi dari

matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung

dari api, misalnya tersiram air panas, banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga

(Sjamsuhidajat, 2004; DEPKES RI, 2007).

1
 Di RSUP Dr. M. Djamil Padang merupakan rumah sakit rujukan profinsi tipe A.

Berdasarkan data dari medical record RSUP M. Djamil padang selama tahun 2010

terdapat 78 pasien yang dirawat, jumlah klien yang dirawat di ruang luka bakar tahun

2011 dari bulan januari sampai september mencapai 73 pasien. Pada tahun 2012 terdapat

73 pasien yang dirawat yang 75% nya disebabkan oleh api dan pada tahun 2013 tercatat

82 orang klien yang dirawat dengan luka bakar . Pada Tahun 2014 terdapat 112 pasien

dengan luka bakar api, 44 pasien dengan luka bakar listrik, 42 pasien dengan luka bakar

air panas, dan 1 pasien dengan luka bakar air keras (MR RSUP Dr, M. Djamil padang

2015)

Kelompok terbesar dengan kasus luka bakar adalah anak-anak usia dibawah 6

tahun, bahkan sebagian besar kurang dari 2 tahun, lebih dari 80% luka bakar pada anak

balita merupakan cedera lepuh.

1.2 Rumusan Masalah

Dengan melihat jumlah penderita luka bakar begitu banyak dari tahun serta

dampak psikologis yang di timbulkan baik pada penderita sendiri maupun masyarakat,

dan melihat banyaknya tantangan yang harus dihadapi didalam pengaplikasian asuhan

keperawatan pada pasien luka bakar secara lagsung, maka kelompok III mahasiswa

profesi stikes syedza saintika Padang tertarik untuk mengkaji klien dengan “Asuhan

Keperawatan Luka Bakar di ruang rawat inap khusus luka bakar bangsal bedah RSUP

Dr. M. Djamil Padang”.

2
1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mahasiswa dapat mengatahui tentang teori dari luka bakar dan dapat menetapkan

Asuhan Keperawatan pada Pasien luka bakar itu sendiri.

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Dapat mengetahui tentang pengertian Luka Bakar

b. Dapat mengetahui tentang etiologi Luka Bakar

c. Dapat mengetahui gambaran klinis dari Luka Bakar

d. Dapat mengetahui patofisiologis dan komplikasi yang terjadi pada penyakit

Luka Bakar

e. Dapat mengetahui dan menerapkan Asuhan Keperawatan pada pasien Luka

Bakar

1.4 Manfaat

1.4.1. Manfaat untuk mahasiswa

Melalui makalah ini mahasiswa dapat mengaplikasikan ilmu yang diperoleh

selama mengikuti pembelajaran terutama tentang pengetahuan mahasiswa dan

memberikan asuhan keperawatan pada pasien luka bakar secara komperhensif.

1.4.2. Manfaat untuk profesi keperawatan

Melalui makalah ini diharapkan dapat menambah keilmuan dalam keperawatan

terutama keperawatan kegawatdaruratan luka bakar. sehingga mahasiswa

dengan mengaplikasikan dalam kehidupan sehari-hari.

1.4.3. Manfaat lain

Makalah ini dapat dipergunakan sebagai bahan dalam melanjutkan penelitian

terkait dengan hubungan antara pengetahuan tentang luka bakar.

3
 BAB II

KONSEP DASAR

2.1 Pengertian Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak

langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka

bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak

terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)

Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif

(Wong, 2003).

Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan

kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang

bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan

perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)

2.2 EtiologiCombustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung

maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada

kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun

bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab

terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:

1. Paparan api

 Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan

menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar

pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki

4
 kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh

atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.

 Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.

Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.

Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti

solder besi atau peralatan masak.

2. Scalds (air panas)

Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama

waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang

disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka

bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,

yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang

disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola

sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.

3. Uap panas

Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.

Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap

serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat

menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.

4. Gas panas

Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi

jalan nafas akibat edema.

5
 5. Aliran listrik

Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.

Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan

percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.

6. Zat kimia (asam atau basa)

7. Radiasi

8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

2.3 Anatomi Fisiologi Combustio/ Luka Bakar

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai fungsi sebagai

pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya bakteri, kulit juga mempunyai

fungsi utama reseptor yaitu untuk mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan

tekanan, pada bagian stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga

dengan demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan

mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.

Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil metabolisme

makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang melalui kulit, selain itu kulit

yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang diperlukan untuk

mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan

jaringan subkutan.

1. Lapisan epidermis, terdiri atas:

a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti selnya sudah

mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa tidak larut yang membentuk

barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan

mencegah kehilangan cairan berlebihan dari tubuh.

6
 b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan

telapak kaki.

c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti kumparan, sel-sel

tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.

d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan yang paling

tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya

poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).

e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak di

bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel yang di atasnya dan

merupakan sel-sel induk.

2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:

a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)

Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari sel-sel

fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.

b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis).

Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen.

Dermis juga tersusun dari pembuluh darah serta limfe, serabut saraf, kelenjar

keringat serta sebasea dan akar rambut.

3.  Jaringan subkutan atau hipodermis

Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan

adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal

seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan

faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

7
 Kelenjar Pada Kulit

Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan tubuh.

Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki. Kelenjar keringat

diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan

pada semua daerah kulit. Kelenjar apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat

aksila, anus, skrotum dan labia mayora.

Gambar Anatomi Kulit

2.4 Patofisiologi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber

panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi

elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau

ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi

jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan

8
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan

keganasan organ dapat terjadi.

Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya

kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan suhu

sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan

patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok

luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder

akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta

hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah

ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi

perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga

interstisial.

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume

darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya

volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan

darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang

meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi

pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.

Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36

jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.

Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan

cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan

meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.

Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan

9
obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom

kompartemen.

Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok

luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar

ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum

terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah

terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.

Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak

memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah

merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.

Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta

waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.

Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi

oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan

respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume

darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin

bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan

mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal

ginjal. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,

gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar

bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan

ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar

menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan

hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

10
Pathway

11
 2.5 Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar
 

           1.      Berdasarkan penyebab:

a.  Luka bakar karena api

b.      Luka bakar karena air panas

c.       Luka bakar karena bahan kimia

d.      Luka bakar karena listrik

e.       Luka bakar karena radiasi

f.       Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)

            2.      Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:

a.       Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses

penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama

tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung

gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung

pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.

Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh

dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema

dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama

akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

12
b.      Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau

pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena

ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:

1)      Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka

sembuh dalam waktu 10-14 hari.

2)      Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel

rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.

Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.

Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c.       Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,

apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak,

tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih

rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan

13
 epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak

ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

           3.      Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka

a.       Luka bakar ringan/ minor

1)      Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

2)      Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut

3)      Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,

tangan, kaki, dan perineum.

b.      Luka bakar sedang (moderate burn)

1)      Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat

III kurang dari 10 %

2)      Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa >

40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

3)      Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak

mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.

c.       Luka bakar berat (major burn)

1)      Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia

50 tahun

14
 2)      Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir

pertama

3)      Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum

4)      Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan

luas luka bakar

5)      Luka bakar listrik tegangan tinggi

6)      Disertai trauma lainnya

7)      Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

2.6Manifistasi Klinis Combustio/ Luka Bakar

Kedalaman Dan Bagian Kulit

Penampilan Perjalanan
Penyebab Luka Yang Gejala
Luka Kesembuhan
Bakar Terkena
Derajat Satu Epidermis Kesemutan, Memerah, Kesembuhan
(Superfisial): hiperestesia menjadi putih lengkap dalam
tersengat (supersensivitas) ketika ditekan waktu satu minggu,
matahari, terkena , rasa nyeri minimal atau terjadi
api dengan mereda jika tanpa edema pengelupasan kulit
intensitas rendah didinginkan

Derajat Dua Epidermis Nyeri, Melepuh, dasar Kesembuhan dalam

(Partial- dan bagian hiperestesia, luka berbintik- waktu 2-3 minggu,
Thickness): dermis sensitif terhadap bintik merah, pembentukan parut
tersiram air udara yang epidermis dan depigmentasi,
mendidih, dingin retak, infeksi dapat
terbakar oleh permukaan mengubahnya
nyala api luka basah, menjadi derajat-
terdapat edema tiga

Derajat Tiga Epidermis, Tidak terasa Kering, luka Pembentukan

15
 (Full- keseluruhan nyeri, syok, bakar eskar, diperlukan
Thickness): dermis dan hematuria berwarna putih pencangkokan,
terbakar nyala kadang- (adanya darah seperti bahan pembentukan parut
api, terkena kadang dalam urin) dan kulit atau dan hilangnya
cairan mendidih jaringan kemungkinan gosong, kulit kontur serta fungsi
dalam waktu subkutan pula hemolisis retak dengan kulit, hilangnya jari
yang lama, (destruksi sel bagian lemak tangan atau
tersengat arus darah merah), yang tampak, ekstrenitas dapat
listrik kemungkinan terdapat edema terjadi
terdapat luka
masuk dan
keluar (pada
luka bakar
listrik)

2.7 Penyembuhan Luka Combustio/ Luka Bakar

Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang dapat

dibagi dalam 3 fase:

1.      Fase inflamasi

Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka bakar.

Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler. Daerah luka

mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul

epitelisasi.

2.      Fase proliferasi

Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses proliferasi

fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga (4-21 hari). Pada fase

proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan

berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi.

Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi

16
 permukaan luka, tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi terjadi

ke arah yang lebih rendah atau datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah

proses pematangan.

3.      Fase maturasi

Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan aktivitas

seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan

berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk akhir dari fase ini berupa

jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.

2.8     Luas Luka Bakar

Berat luka bakar (Combustio) bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Usia dan

kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Adanya trauma

inhalasi juga akan mempengaruhi berat luka bakar.

Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46 oC. Luasnya

kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka bakar

menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu jaringan

lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan viskositas

plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya cairan dapat

menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan

respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju metabolik

dan energi metabolisme.

Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya

meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks.  Luas luka bakar

dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat

untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:

17
1.      Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas

telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar

hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.

2.      Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa

Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung,

pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan,

paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%.

Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya

permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama

rule of nine atua rule of wallace yaitu:

a.       Kepala dan leher                                     : 9%

b.      Lengan masing-masing 9%                       : 18%

c.       Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

d.      Tungkai maisng-masing 18%                    : 36%

e.       Genetalia/perineum                                   : 1%

Total         : 100%

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala

anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena

perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10

untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.

18
 Gambar Luas luka bakar

3.      Metode Lund dan Browder

Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di

kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan

pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh

pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia:

o    Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso

dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.

o    Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai

dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

19
2.9Penatalaksanaan Combustio/ Luka Bakar

a. Medis

Terapi pembedahan pada luka bakar

1.      Eksisi dini

Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris

(debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya

hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah

Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan

dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan

berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada

daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat

aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada

jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka

20
 tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga

waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.

2. Skin grafting

Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode

ini adalah:

a.       Menghentikan evaporate heat loss

b.      Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu

c.       Melindungi jaringan yang terbuka

Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka

bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit

manusia yang berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun

berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang

biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan perut.

Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split

thickness skin graft atau full thickness skin graft.

3. Escharotomy

Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan

iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi

cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemik dapat menyebabkan

vaskuler pada jari-jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemik adalah nyeri,

kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka

bakar menyeluruh pada bagian thorak atau abdomen yang menyebabkan

gangguan respirasi, hal ini dapat di hilangkan dengan escharotomy.

21
 Terapi obat

1. Pemberian Analgetik

Pemberian analgetik untuk pasien luka bakar derajat I dan II sebagai penghilang

rasa sakit/nyeri.

2. Pemberian Antibiotik

Pemberian antibiotik diberikan pada pasien luka bakar sebagai anti inflamasi.

Antibiotik ini bisa melalui injeksi atau pemakaian salep

b. Keperawatan

1. Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit untuk mencegah dehidrasi ( minum

2500 ml per hari

2. Makan- makanan yang mengandung protein, karbohidrat dan lemak ( nasi, sayur

bayam, kacang hijau, telur, daging sapi, dada ayam, brokoli, roti gandum, ikan,

buah alpukat, sayur kubis, susu kedelai, susu,

3. Melakukan perawatan luka setiap hari ( harus menggunakan alat-alat yang steril

atau sudah direndam dengan air panas sebelum di gunakan)

4. Hindari lingkungan yang dapat menyebabkan infeksi (lingkungan yang berdebu,

banyak asap DLL)

5. Oleskan salep khusus luka bakar sesuai anjuran dokter

6. Tutupi luka dengan kasa streril

7. Jangan memecahkan atau menggaruk lepuhan luka bakar agar luka tidak terinfeksi

8. Melakukan gerakan pada daerah-daerah persendian seperti leher tangan dan kaki

9. Memberi motivasi agar klien bisa menerima keadaannya dan tidak menganggap

keadaan sekarang sebagai beban hidup dan Memberikan pengarahan kepada

keluarga untuk selalu memotivasi klien,agar klien tetap merasa dihargai dan terbuka

terhadap perasaan yang klien rasakan.

22
 10. Memberikan pengarahan kepada klien agar lebih memdekatkan diri kepada Tuhan

dengan beribadah sesuai agama yang dianut.

2.10 Pemeriksaan Penunjang Combustio/Luka bakar

Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar

yaitu :

1. Laboratorium

 Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya

pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari

15%mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat

menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi

sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap

pembuluh darah.

 Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi.

 GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan

cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan

karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

 Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan

cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin

menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi

ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.

 Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,

kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan. Alkali Fosfat :

23
 Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial

atau gangguan pompa, natrium.

 Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.

 Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema

cairan.

 BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi

ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

 Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau

luasnya cedera.

 EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

 Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan

luka bakar.

2.11 Komplikasi Combustio/ Luka Bakar

1.      Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal

2.      Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,

syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam

kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah

berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan

saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi

iskemia.

3.      Adult Respiratory Distress Syndrome

Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas

sudah mengancam jiwa pasien.

24
4.      Ileus Paralitik dan Ulkus Curling

Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik

akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan

lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam

lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau

vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.

5.      Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang

terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien

menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,

perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan

frekuensi denyut nadi.

6.      Gagal ginjal akut

Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak

adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

25
 BAB III

PENGKAJIAN TEORITIS

A. Pengkajian Keperawatan Combustio/Luka Bakar

1. Identitas Klien

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat,

tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu

informasi selain dari klien. Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki

resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi

ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka

bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakan kerena

iritasi terhadap saraf. Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien

mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah

sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru

berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb

lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama

menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi

beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak),

fase akut (48 jam pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang

klien pulang)

26
4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien

sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien

mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau

penyalagunaan obat dan alkohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang

berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,

kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah

kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila

terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan

kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada

pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat

melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal

ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body

image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami

27
 gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan

yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini

menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

       8.      Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit, gangguan massa otot, dan perubahan tonus.

       9.      Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi

(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi

perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);

takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan oedema

jaringan (semua luka bakar).

10. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

11. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan

otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus

lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

12. Makanan/cairan:

28
 Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

13. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;

kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur

membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

14. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Bserbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren

sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar

ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar

ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat

tiga tidak nyeri.

15. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;

jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,

oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema

laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

29
16. Keamanan:

Tanda: Kulit umum, destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5

hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area

kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat

pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan

cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase

intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa

hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar

mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat

kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau

jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara

perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.

Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),

luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal

sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan

sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

17. Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit

dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar

mencapai derajat cukup berat

30
b.      TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah

sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c.       Pemeriksaan Kepala dan Leher

  Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut

setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka

bakar

  Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya

benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang

rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

  Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu

hidung yang rontok.

  Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena

intake cairan kurang.

  Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen.

31
   Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan

sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

d.      Pemeriksaan Thorak / Dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak

maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru,

auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

e.       Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada

area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

f.       Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat

pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi

dan indikasi untuk pemasangan kateter.

g.      Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada

muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri

h.      Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun

bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok

neurogenik)

i.        Pemeriksaan kulit

32
 Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan

kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9

(rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :

BAG TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas  atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%

Genetalia 1% 1% 1%

Diagnosa yang mungkin muncul

1. Kekurangan Volume Cairan b/d Kehilangan cairan aktif

2. Ketidakefektifan Pola Nafas b/d Deformitas dinding dada, hiperventilasi

3. Nyeri Akut b/d saraf yang terbuka

4. Kerusakan Integritas kulit b/d luka bakar terbuka

5. Penurunan Curah Jantung b/d kontraktilitas dan frekuensi jantung

6. Gangguan Citra Tubuh b/d perubahan pada penampilan tubuh

7. Resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit

8. Defisiensi Pengetahuan b/d proses penanganan luka bakar

9. Ansietas b/d perubahan pada status kesehatan

33
 Rencana keperawatan

No Diagnoca Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Ketidakefektifan Pola Nafas NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara inspirasi  Respiratory status : Airway Management
dan/atau ekspirasi yang tidak adekuat Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
 Respiratory status : Airway lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : patency  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Penurunan tekanan  Vital sign Status ventilasi
inspirasi/ekspirasi  Identifikasi pasien perlunya

 Penurunan pertukaran udara per Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
menit o Mendemonstrasikan batuk  Pasang mayo bila perlu

 Menggunakan otot pernafasan efektif dan suara nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu

tambahan\ bersih, tidak ada sianosis dan  Keluarkan sekret dengan batuk atau

 Nasal flaring dyspneu (mampu suction

 Dyspnea mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas, catat adanya

mampu bernafas dengan suara tambahan
 Orthopnea
mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
 Perubahan penyimpangan dada
o Menunjukkan jalan nafas yang  Berikan bronkodilator bila perlu
 Nafas pendek
paten (klien tidak merasa  Berikan pelembab udara Kassa basah
 Assumption of 3-point position
tercekik, irama nafas, NaCl Lembab
 Pernafasan pursed-lip

34
  Tahap ekspirasi berlangsung sangat frekuensi pernafasan dalam  Atur intake untuk cairan
lama rentang normal, tidak ada mengoptimalkan keseimbangan.
 Peningkatan diameter anterior- suara nafas abnormal)  Monitor respirasi dan status O2

posterior o Tanda Tanda vital dalam

   Pernafasan rata-rata/minimal rentang normal (tekanan Terapi Oksigen
§  Bayi : < 25 atau > 60 darah, nadi, pernafasan)  Bersihkan mulut, hidung dan secret

§  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 trakea

§  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Pertahankan jalan nafas yang paten

§  Usia > 14 : < 11 atau > 24  Atur peralatan oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Kedalaman pernafasan  Pertahankan posisi pasien

§  Dewasa volume tidalnya 500 ml  Onservasi adanya tanda tanda

saat istirahat hipoventilasi

§  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor adanya kecemasan pasien

 Timing rasio terhadap oksigenasi

   Penurunan kapasitas vital

Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan :
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Hiperventilasi
 Monitor VS saat pasien berbaring,
 Deformitas tulang
duduk, atau berdiri
 Kelainan bentuk dinding dada
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan

35
  Penurunan energi/kelelahan bandingkan
 Perusakan/pelemahan muskulo-  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

skeletal selama, dan setelah aktivitas

 Obesitas  Monitor kualitas dari nadi

 Posisi tubuh  Monitor frekuensi dan irama

 Kelelahan otot pernafasan pernapasan

 Monitor suara paru
 Hipoventilasi sindrom
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Nyeri
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Kecemasan
kulit
 Disfungsi Neuromuskuler
 Monitor sianosis perifer
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
 Perlukaan pada jaringan syaraf
nadi yang melebar, bradikardi,
tulang belakang
peningkatan sistolik)
 Imaturitas Neurologis  Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
2 Penurunan Curah jantung NOC : NIC :
Definisi: Keadaan pompa darah oleh  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
jantung yang tidak adekuat untuk  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada
mencapai kebutuhan metabolisme tubuh  Vital Sign Status (intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala

36
Batasan Karakteristik: penurunan cardiac putput
1.        Perubahan kecepatan jantung/ Kriteria Hasil:  Monitor status kardiovaskuler
irama o Tanda Vital dalam rentang  Monitor status pernafasan yang
·         Aritmia normal (Tekanan darah, Nadi, menandakan gagal jantung
·         Bradikardi respirasi)  Monitor abdomen sebagai indicator
·         Perubahan EKG o Dapat mentoleransi aktivitas, penurunan perfusi
·         Palpitasi tidak ada kelelahan  Monitor balance cairan
·         Takikardi o Tidak ada edema paru, perifer,  Monitor adanya perubahan tekanan
2.        Perubahan preload dan tidak ada asites darah
·         Edema o Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor respon pasien terhadap efek
·         Penurunan tekanan vena central pengobatan antiaritmia
·         Penurunan tekanan arteri paru  Atur periode latihan dan istirahat untuk
·         Kelemahan menghindari kelelahan
·         Peningkatan tekanan vena central  Monitor toleransi aktivitas pasien
·         Peningkatan tekanan arteri paru  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
·         Distensi vena jugularis tekipneu dan ortopneu
·         Murmur  Anjurkan untuk menurunkan stress
·         Peningkatan BB
3. Perubahan afterload Vital Sign Monitoring
·         Kulit berkeringat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
·         Dispnea  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring,

37
·         Penurunan nadi perifer duduk, atau berdiri
·         Penurunan resistensi pembuluh darah  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
pulmonal bandingkan
·         Penurunan tahanan tekanan darah  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
sistemik selama, dan setelah aktivitas
·         Peningkatan resistensi pembuluh  Monitor kualitas dari nadi
darah pulmonal  Monitor adanya pulsus paradoksus
·         Peningkatan tahanan tekanan darah  Monitor adanya pulsus alterans
sistemik  Monitor jumlah dan irama jantung
·         Oliguria  Monitor bunyi jantung
·         Pengisian kembali dari perifer  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
·         Perubahan warna kulit  Monitor suara paru
·         Hasil pembacaan tekanan darah  Monitor pola pernapasan abnormal
berbeda-beda  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
4. Perubahan kontraktilitas kulit
·         Ronki basah  Monitor sianosis perifer
·         Batuk  Monitor adanya cushing triad (tekanan
·         Fraksi ejeksi < 40% nadi yang melebar, bradikardi,
·         Penurunan index beban kerja peningkatan sistolik)
ventrikel kiri  Identifikasi penyebab dari perubahan
·         Penurunan index volume gerak vital sign

38
 ·         Penurunan index jantung
·         Ortopnea
·         Dispnea nocturnal paroksismal
·         S3 atau S4 (bunyi jantung)
5. Tingkah laku/ emosional
·         Kegelisahan
·         Keresahan
Faktor Yang Berhubungan
·         Perubahan kecepatan jantung
·         Perubahan irama
·         Perubahan volume gerak
·         Perubahan afterload
·         Perubahan kontraktilitas
·         Perubahan preload
3 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko masuknya  Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
organisme patogen.  Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
 Risk control pasien lain
Faktor-faktor resiko :  Pertahankan teknik isolasi
 Prosedur Invasif Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan o Klien bebas dari tanda dan  Instruksikan pada pengunjung untuk
untuk menghindari paparan mencuci tangan saat berkunjung dan

39
 patogen. gejala infeksi setelah berkunjung meninggalkan
 Trauma o Mendeskripsikan proses pasien
Kerusakan jaringan dan penularan penyakit, factor  Gunakan sabun antimikrobia untuk
peningkatan paparan lingkungan yang mempengaruhi cuci tangan
 Ruptur membran amnion penularan serta  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Agen farmasi (imunosupresan) penatalaksanaannya, tindakan kperawtan
 Malnutrisi  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
 Peningkatan paparan lingkungan o Menunjukkan kemampuan alat pelindung
patogen untuk mencegah timbulnya  Pertahankan lingkungan aseptik selama
 Imunosupresi infeksi pemasangan alat
 Ketidakadekuatan imun buatan o Jumlah leukosit dalam batas  Ganti letak IV perifer dan line central
 Tidak adekuat pertahanan sekunder normal dan dressing sesuai dengan petunjuk
(penurunan Hb, Leukopenia, o Menunjukkan perilaku hidup umum
penekanan respon inflamasi) sehat  Gunakan kateter intermiten untuk
 Tidak adekuat pertahanan tubuh menurunkan infeksi kandung kencing
primer (kulit tidak utuh, trauma  Tingktkan intake nutrisi
jaringan, penurunan kerja silia,  Berikan terapi antibiotik bila perlu
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik). Infection Protection (proteksi terhadap
 Penyakit kronik infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi

40
 sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cuku
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi

41

4 Defisiensi Pengetahuan
Definisi : Ketiadaan atau defisiensi
informasi kognitif yang berkaitan dengan
topik tertentu
Batas Karakteristik:
 Perilaku hiperbola
 Ketidakakuratan saat mengikuti
perintah
 Ketidakakuratan saat mengikuti tes
 Perilaku tidak tepat (histeria,
bermusuhan, agitasi, apatis)
Faktor yang berhubungan :
 Keterbatasan kognitif
 Salah interpretasi informasi
 Kurang minat dalam belajar
 Kurang dapat mengingat
NOC :
 Knowlwdge : disease process
 Knowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
o Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
o Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
o Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
42
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
NIC :
Teaching : disease Process
 Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara
yang tepat Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat Hindari
harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang
 Tidak familiar dengan sumber
informasi
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

43
 BAB IV
PENGKAJIAN KASUS

4.1 Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N.D
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Alamat :Sr.Pasar Pulau Punjung Dharmasraya
No RM :932194
Ruang Rawatan : Rawat Inap Luka Bakar Bedah

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny J
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Sr.Pasar Pulau Punjung Dharmasraya
Contact Person : 085269471234

C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2015
Jam Masuk RS : 00.37 WIB
Yang Merujuk : RSUD Pulau Punjung
Cara Masuk : IGD
Alasan Masuk : Luka bakar Grade II-III

44
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Luka bakar dikepala, bahu, telinga kanan, leher, kaki kiri, dan kaki
kanan karena kabel listrik.

2. Kondisi Saat Pengkajian

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 1 January 2016. Klien
menjalani post op amputasi jari kelingking sampai telunjuk pada jari kaki
kanan dan amputasi jari jempol sampai jari manis pada jari kaki kiri hari ke 3
. klien mengatakan bahwa dirinya mengalami luka bakar karena terinjak
kabel listrik di rumah pasien saat sedang bekerja, saat dilakukan pengkajian
tampak luka bakar di kepala 2%, leher 1%, dada dan lengan kiri 0,5%, kaki
kiri 0,5%, dan kaki kanan 0,5%, klien mengatakan nyeri pada daerah luka
bakar jika tersentuh dan bergerak, klien juga mengatakan nyeri sering timbul
seperti teriris-iris dengan skala nyeri 6. Klien mengatakan tidak nafsu makan,
akral pasien hangat. Saat dilakukan pengkajian klien sadar dan tampak
lemah, klien tidak banyak bicara hanya banyak tidur, saat dilakukan
pengkajian klien juga terpasang IVFD RL sebanyak 20 tts/i .

E. Riwayat Kesehatan Dahulu

Saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan kalau klien tidak

pernah mengalami luka bakar sebelum nya dan penyakit lainnya, hanya saja
demam biasa. Klien juga tidak pernah menjalani operasi danalergi pada
makanan dan obat – obatan.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan klien adalah anak kedua dari empat

bersaudara, kleurga juga mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang
mengalami penyakit keturunan dan penyakit menular lainnya.

45
 K

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan
K : Klien
X : Meninggal
----- : Serumah

G. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Psikologis
 Hal yang amat dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan ingin cepat
sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan bisa pulih
kembali dan bekerja seperti semula.
 Perubahan yang diraskan setelah sakit : Tidak bisa bekerja dan merasa
kurang percaya diri terhadap kondisinya saat ini.

b. Sosial
 Orang yang terdekat dengan pasien : Istri
 Hubungan antara keluarga : Baik
 Hubungan dengan orang lain : Baik
 Perhatian terhadap lawan bicara : klien menghindari kontak mata
saat berbicara
Masalah Keperawatan :

46
 c. Spritual
 Pelaksanaan ibadah : tidak teratur
 Kepercayaan dan aktifitas kegaamaan yang ingin dilakukan : Ibadah
 Keyakinan pada Tuhan : Ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

H. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Nutrisi dan cairan
a. Makanan
1) Sehat
Pola Makan : Teratur 3 x 1 hari
Jenis Makanan : Makan biasa
Makanan Pantangan : Tidak ada makanan pantangan
Makanan Kesukaan : Tidak ada
Diet Khusus : Tidak ada
2) Sakit
Pola makan ( Kalori dihabiskan ) : 1500 kkal / hari
Jenis Makanan : Makan Biasa
Jenis Diet : MB TKTP (2700 kkal)
Makanan Pantangan : Tidak ada
Perubahan Berat Badan : BB Sebelum sakit : 75 Kg
BB Setelah sakit : 70 kg
Keluhan Lain : Klien mengatakan bahwa klien
tidak menghabiskan porsi
makanan dari rumah sakit
900kkal, klien mengatakan tidak
ada nafsu makan semenjak sakit.
Klien tampak menghabiskan 500
kkal.
Masalah Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan
Tubuh

47
 b. Cairan / Minum
1) Sehat
Pola Minum : Teratur
Minum Kesukan : Tidak ada minuman kesukaan
2) Sakit
Intake Cairan
- Oral : ± 1500 cc / hari
Jenisnya : Air Putih
- NGT : tidak ada terpasang
- Parenteral : IVFD RL 3000 cc/hari
Total : ± 4500 cc/hari
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
2. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Sehat
Jumlah Urine : Normal
Warna : Normal
Bau : Pesing
Pola BAK : Teratur
Masalah eliminasi urine : Tidak ada Masalah
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
2) Sakit
Jumlah Urine : ± 3000 cc
Warna : Kuning
Bau : Pesing
Pola BAK : kateter
Masalah eliminasi urine : Tidak ada masalah
Keluhan Lain : Tidak ada Keluhan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
b. BAB
1) Sehat
Konsistensi : teratur
48
 Warna : Normal
Bau : Khas
Pola defekasi : Teratur
Bentuk : Padat
Masalah eliminasi : Tidak ada Masalah
2) Sakit
Konsistensi : tidak teratur
Warna : Coklat
Bau : Khas
Pola defekasi : tidak teratur
Bentuk : Lembek
Masalah eliminasi : Tidak ada Masalah

3. Pola Aktifitas / Latihan

a. Sehat
Pola aktifitas sehari – hari : Bekerja
Latihan fisik : olahraga
Jenis : lari pagi
Frekuensi : setiap pagi hari
Lama : ± 15 menit
Aktifitas yang dapat dilakukan : bekerja
Gangguan Pergerakan : tidak ada gangguan
Penyebab : tidak ada
Gejala : tidak ada
Efek : tidak ada
b. Sakit
Pada saat sakit klien mengatakan tidak dapat melakukan
aktivitas karena nyeri khususnya di bagian kaki, klien hanya tertidur
ditempat tidur. Aktifitas sehari – hari klien dibantu oleh istri nya.
4. Pola Istirahat
a. Sehat
Pada saat klien sehat klien tidur dengan teratur, pada saat
malam klien tidur ± 8 jam dan siang klien tidur ± 1 jam, tidak ada
gangguan pada pola tidur pasien.
49
 b. Sakit
Pada saat klien sakit klien mengatakan bahwa dirinya kurang
tidur karena nyeri yang dirasakan klien pada luka bakarnya khususnya
di bagian kepala dan kaki, pada saat malam klien hanya tidur ± 5 jam
dan sering terbangun, pada saat siang klien tidur hanya 1 jam.
Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

5. Personal Hygiene
a. Sehat
Pada saat sehat klien mengatakan bahwa dirinya mandi 2 kali
sehari, gosok gigi 2 kali sehari saat akan tidur dan saat pagi hari, klien
mencuci rambut setiap hari dan idak ada hambatan dalam pemenuhan
personal hygiene pasien.
b. Sakit
Pada saat sakit klien mandi satu kali sehari dengan bantuan
keluarga dan perawat, klien gosok gigi satu kali sehari dan keramas
satu kali minggu, hambatan pemenuhan klien dibantu.
Masalah Keperawatan : Pemenuhan personal hygiene

I. Pemeriksaan Fisik
1. Umum
Keadaan Umum : Sedang
Tingkat Kesadaran : Komposmentis
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 70 kg
2. Tanda – tanda Vital
Suhu : 38 º C
Nadi : 89 x/i
Pernafasan : 25 x/i
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

50
 Nyeri P : nyeri karena luka bakar
Q : nyeri seperti diiris – iris
R : di kepala, wajah, lengan kiri dan kedua kaki
S : skala nyeri 6
T : sering timbul ketika bergerak dan tersenggol
Masalah Keperawatan : Nyeri akut

3. Integumen
Kulit
Inspeksi:
- Luka 1 (1%)
Lokasi : leher bagian depan
Luas : merah 40%, kuning 30%, hitam 30%
Kedalaman : 1 inci
Warna : merah di bagian pinggir .kuning danhitam di bagian
dalam
Pengeluaran : pus
- Luka 2 (2%)
Lokasi : bagian kepala di tulang di ubun-ubun, kedua pipi dan
bibir
Luas : kepala (merah 50%, hitam 30%, kuning 20%)
Pipi ( merah muda 30% hitam 70%)
Bibir ( Merah muda 40%, hitam 60%)
Kedalaman : 1 inci
Warna : kepala ( putih di bagian pinggir, tengah berwarna
merah dan sedikit warna hitam), pipi dan bibir ( merah
muda di bagian pinggir dan hitam di bagian dalam)
Pengeluaran : darah dan pus di bagian kepala
- Luka 3 (0,5%)
Lokasi :dada kiri ICS 3 dan lengan kiri atas bagian depan
Luas : dada (merah 50% putih 50%)
Lengan (merah 60% Kuning 30% hitam 10%)
Kedalaman : dada 1 mili, lengan kiri 5 x 2 cm

51
 Warna : kemerahan pada dada. Pada lengan kiri merah di
pinggir dan kuning di tengah dan ada sedikit hitam
Pengeluaran : darah dan pus pada lengan kiri
- Luka 4 (0,5%)
Lokasi : semua jari kaki kanan dan setengah telapak atas kaki
kanan
Luas : merah 50%, hitam 30%, kuning 20%
Kedalaman : 10cm x 12 cm
Warna : merah muda pada daerah pinggir telapak atas kaki,
kuning pada daerah tengah dan hitam pada jempol dan
tengah
Pengeluaran : darah dan pus
- Luka 5 (0,5%)
Lokasi : semua jari kaki kiri dan telapak atas kaki kiri
Luas : merah 50%, kuning 40%, hitam 10%
Kedalaman : 18cm x 12 cm
Warna : merah muda pada daerah pinggir, kuning pada daerah
tengah dan hitam pada kelingking
Pengeluaran : darah dan pus

Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit

Resiko Infeksi

4. Kuku
Inspeksi : bentuk normal dan terdapat lesi
Palpasi : Capillary Refill < 3 dtk
5. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Rambut tipis dan jarang, Kulit kepala bagian
atas ubun-ubun terdapat lesi luka bakar
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Keluhan lain : nyeri yang di rasakan seperti teriris-iris dengan
skala 6
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

52
6. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah pasien meringis, terdapat luka
bakar di daerah kedua pipi
Palpasi : nyeri tekan di kedua pipi
Keluhan lain :nyeri yang di rasakan seperti teriris-iris dengan
skala 6 jika klien mencoba berbicara
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
7. Mata
Inspeksi : Simetris, mata cekung dan terdapat lingkaran
hitam di bawah mata
Konjungtiva : tidak anemis kiri dan kanan
Sklera : tidak ikterik kiri dan kanan
Palpebra : tidak ada oedema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
8. Telinga
Inspeksi : keadaan telinga pasien kotor, pendengaran klien
normal, tidak ada masalah dalam pendengaran
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi :bentuk hidung simetris dan tidak ada kesulitan
dalam bernafas
Palpasi : tidak ada terdapat nyeri tekan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
10. Mulut
Inspeksi : Bibir atas dan bawah membengkak ,terdapat
lesi luka bakar yang telah mengering dan
keadaan mulut kotor,mukosa bibir lembab.
Palpasi : nyeri tekan pada daerah sekitar mulut
Keluhan lain : nyeri yang dirasakan seperti teriris-iris dengan
skala 6 jika di sentuh atau banyak berbicara
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

53
11. Leher
Inspeksi : terdapat lesi luka bakar yang telah mengering
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada leher, tidak ada teraba
pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid
Keluhan lain : nyeri dirasakan seperti teriris-iris dengan skala 3
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
12. Thorax / Dada dan Paru – Paru
Inspeksi :gerakan dinding dada simetris dan sifat
pernapasan menggunakan dada, terdapat bekas
luka bakar yang sudah mengering di bagian dada
kiri ics 3
Palpasi :fremitus taktil normal, perkusi paru normal, nyeri
tekan
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler
Keluhan lain : nyeri di rasakan dengan skala 2 jika di tekan
13. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : irama jantung teratur dan tidak ada pembesaran
pada jantung
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
14. Abdomen / Perut
Inspeksi : tidak terlihat asites
Auskultasi : bising usus terdengar 5x/i
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
15.Muskuloskeletal
Inspeksi : ROM terbatas karena terpasang infus
Palpasi : terdapat nyeri tekan di daerah telapak atas
kaki kiri dan kanan, serta di lengan kiri bagian
atas

54
 Kekuatan otot
5553 5555
0555 5550

Keluhan lain :nyeri yang di rasakan skala 5 pada telapak kaki

kanan dan kiri, skala 4 pada lengan kiri
Masalah keperawatan : Nyeri akut, Gangguan Mobilisasi

16.Persarafan / Neurologi
GCS : 15 ( E4V5M6 )

J. Hasil Pemeriksaan Labratorium

Pada tanggal 25 Desember 2016
HB : 14,1 g/dl ( N : 14 – 18 )
Leukosit : 20.000 ( N : 5000 – 10000 )
Hematokrit : 43 % ( N : 40 – 48 )
K. Terapi
IVFD RL : 20 tts/i
Ranitidine : 2 x 25mg (ranitidine HCL)
Tramadol : 3 x 50 mg (tramadol HCL)
Cepoferazone : 2 x 1 gr
Metronidazole : 2 x 500 mg

55
 L. Analisa Data

NO Data Fokus Penyebab Masalah

1 DS : Listrik Nyeri Akut

P os mengatakan nyeri karena
luka bakar Luka bakar
Q os mengatakan nyeri
seperti teriris – iris Melukai kulit
R nyeri terasa menjalar
keseluruh bagian luka bakar Luka terbuka
S skala nyeri 6
T nyeri sering timbul saat Mengenai ujung para
tersenggol dan bergerak simpatis

nyeri yang di rasakan skala 5

Merangsang reseptor
pada telapak kaki kanan dan
nyeri
kiri, skala 4 pada lengan kiri

DO :
- Os tampak meringis
- TD : 110/70
- N : 89 x/i
- S : 38ºC
- P : 25 x/

2 DS : Listrik Resiko Infeksi

- Os mengatakan ada luka

Luka bakar
bakar dibagian bakar di
bagian tubuh nya
Melukai rusak
- Os mengatakan luka nya
terbuka

56
DO :
Luka terbuka
- Tampak ada luka bakar di
bagian tubuh klien
Hilangnya lapisan kulit
- Luka 1 (1%)
Lokasi : leher bagian
Mikroorganisme masuk
depan
ke dalam kulit
Luas : merah 40%,
kuning 30%, hitam 30%
Kedalaman: 1 inci
warna : merah di bagian
pinggir .hitam di bagian
dalam
Pengeluaran : pus
- Luka 2 (2%)
Lokasi : bagian kepala di
bagian ubun-ubun, kedua
pipi dan bibir
Luas : kepala (merah 50%,
hitam 30%, kuning 20%)
Pipi ( merah muda 30%
hitam 70%) Bibir ( Merah
muda 40%, hitam 60%)
Kedalaman: 1 inci
Warna : kepala ( putih di
bagian pinggir, tengah
berwarna merah dan sedikit
warna hitam), pipi dan
bibir ( merah muda di
bagian pinggir dan hitam di
bagian dalam)
Pengeluaran : darah dan pus
di bagian kepala

57
 - Luka 3 (0,5%)
Lokasi:dada kiri ICS 3 dan
lengan kiri atas bagian
depan
Luas: dada (merah 50%
putih 50%) Lengan (merah
60% Kuning 30% hitam
10%)
Kedalaman: dada 1 mili,
lengan kiri 5 x 2 cm
warna : kemerahan pada
dada. Pada lengan kiri
merah di pinggir dan
kuning di tengah dan ada
sedikit hitam
Pengeluaran : darah dan pus
pada lengan kiri

- Luka 4 (0,5%)
Lokasi lokasi : semua jari kaki
kanan dan setengah telapak
atas kaki kanan
Luas: merah 50%, hitam
30%, kuning 20%
Kedalaman: 10cm x 12 cm
Warna : merah muda pada
daerah pinggir telapak atas
kaki, kuning pada daerah
tengah dan hitam pada
jempol dan tengah
Pengeluaran: darah dan pus
- Luka 5 (0,5%)
Lokasi: semua jari kaki kiri
dan telapak atas kaki kiri
58
 Luas: merah 50%, kuning
40%, hitam 10%
Kedalaman: 18cm x 12 cm
warna : merah muda pada
daerah pinggir, kuning pada
daerah tengah dan hitam
pada kelingking
Pengeluaran: darah dan pus
- Leukosit : 20000
- Suhu : 38ºC

3 DS : Listrik Gangguan Body

- Os mengatakan luka bakar image
akibat listrik merusak Luka bakar
wajahnya
- Os mengatakan luka bakar Merusak dan melukai
merusak jari kakinya kulit

DO :
Tindakan Bedah
- Tampak luka yang sudah
mengering di kedua pipi Psikologis
namun berwarna hitam
- Bibir pasien membengkak
dan luka bakar yang
mengering
- Klien menghindari kontak
mata jika diajak berbicara
- Tampak kerusakan pada jari
kaki klien, pada kaki kanan
hanya tinggal jari jempol dan
pada kaki kiri hanya tinggal
kelingking

59
4 DS : Gangguan sirkulasi Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan seluler Nutrisi kurang dari
mengalami penurunan BB, kebutuhan tubuh
tidak nafsu makan dan porsi Laju metabolisme
yang diberikan tidak habis meningkat
DO:
- BB sebelum masuk RS 75 Glukoneogenesis
kg, BB sesudah masuk RS
70kg Ketidakseimbangan
- Porsi yang dihabiskan hanya nutrisi
500 Kalori
- Bising usus kurang jelas :
5x/i

5 DS : Fisiologis tubuh Gangguan Pola

- klien mengatakan tidak bisa Tidut
tidur karena nyeri Rasa nyaman nyeri
- pada saat malam klien hanya
tidur ± 5 jam dan sering Gangguan pola tidur
terbangun, pada saat siang
klien tidur hanya 1 jam
DO :

60
 - wajah klien tampak kusam
- mata cekung dan terdapat
lingkaran hitam di bawah
mata

6 DS: Luka bakar listrik Gangguan

- klien mengatakan semua Mobilisasi Fisik
aktivitas Kerusakan integritas
- klien mengatakan Adl di kulit
bantu oleh keluarga dan
perawat Gangguan mobilitas
DO :
- terdapat nyeri tekan di
daerah jari-jari kaki kiri dan
kanan, serta di lengan kiri
- Kekuatan otot
5553 5555
0555 5550
- Adl tampak dibantu
keluarga dan Perawat

masalah yang mungkin muncul :

1. gangguan rasa nyaman: nyeri akut

2. resiko infeksi
3. gangguan body image
4. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. gangguan pola tidur
6. gangguan mobilisasi fisik

prioritas masalah yang di angkat :

1. gangguan rasa nyaman: nyeri akut

2. resiko infeksi

61
3. gangguan body image

62
No Diagnoca Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri Akut NOC : NIC :

 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
o Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
o Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
o Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
o Menyatakan rasa nyaman
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

63
setelah nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

64
 nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)

2 Resiko Infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
 Knowledge : Infection  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
control  Pertahankan teknik isolasi
 Risk control  Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Kriteria Hasil : berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
o Klien bebas dari tanda dan  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
gejala infeksi  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
o Mendeskripsikan proses kperawtan
penularan penyakit, factor  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

yang mempengaruhi  Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

penularan serta  Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

penatalaksanaannya, dengan petunjuk umum

 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

65
o Menunjukkan kemampuan kandung kencing
untuk mencegah timbulnya  Tingktkan intake nutrisi
infeksi  Berikan terapi antibiotik bila perlu
o Jumlah leukosit dalam batas
normal Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
o Menunjukkan perilaku  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
hidup  Monitor hitung granulosit, WBC
o sehat  Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cuku
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

66
  Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
3 Gangguan Citra Tubuh NOC: NIC:
 Body Image Body Image Enhancement
 Self Esteem  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
Kriteria Hasil  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
o Body image positive  Jelaskan pengobatan,keperawatan dan kemajuan luka
o Mampu mengidentifikasi  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
kekuatan personal  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
o Mendeskripsikan secara bantu

faktual perubahan fungsi  Fasilitasi kontak dengan orang lain,

tubuh
o Mempertahankan interaksi
sosial

67
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Jam No Dx Implementasi Evaluasi

Jumat /1 januari 08.00 I Mengkaji nyeri secara Jam 23.00 WIB

2016 komprehensif ( lokasi, S:
karakteristik, durasi, P os mengatakan nyeri karena
frekuensi, kualitas, dan luka bakar
faktor presipitasi). Q os mengatakan nyeri seperti
teriris – iris
08.10 I Melihat ekspresi wajah klien R nyeri terasa di kepala,wajah,
terhadap nyeri lengan dan kaki
S skala nyeri 5
T nyeri sering timbul saat
tersenggol dan bergerak
09.00 II Membersihkan Luka pasien O:
dengan teknik Steril - Os tampak meringis
- TD : 110/70 mmhg
09.30 II Memberikan salep burnazin - N : 97 x/i
pada semua daerah luka - S : 37ºC
kecuali luka pada jari-jari - P : 25 x/i
kaki
A:
Masalah Nyeri Belum Teratasi
09.40 III Menanyakan keadaan klien
tentang apa yang di
P:
rasakannya sekarang
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,
10,11
10.00 I,II Menberikan Injeksi IV
Cefoperazone 1gr
S:
Ranitidin 2mg
Tramadol 20mg drip Rl - Os mengatakan ada luka
500ml bakar dibagian tubuh nya
Metronidazole 500mg infus - Os mengatakan luka nya
terbuka

68
10.15 II Membatasi Jumlah
Pengunjung yang masuk
menjenguk pasien dengan
cara keluarga pasien hanya
satu orang di dalam ruangan
yang boleh menjaga pasien
10.30 II Menginstruksikan kepada
pengunjung untuk selalu
mencuci tangan sebelum dan
sesudah memasuki ruangan
pasien
12.30 II Menanyakan kepada klien
apakah makanan disediakan
habis
13.00 I,II Meningkatkan istirahat
dengan cara menganjurkan
pasien tidur teratur minimal 6
jam sehari
Mengontrol lingkungan yang
13.10 I
dapat mempengaruhi nyeri
(Suhu, kebisingan,
pencahayaan)
16.30 III Mengkaji secara non verbal
respon klien terhadap
tubuhnya (klien menghindari
kontak mata bila di tanya
tentang kondisinya)
18.00 I,II Memberikan injeksi IV
69
O:
- Tampak ada luka bakar di
bagian tubuh klien
- Tampak ada luka bakar di
bagian tubuh klien
- Luka 1 (1%)
Lokasi : leher bagian
depan
Luas : merah 40%,
kuning 30%, hitam 30%
Kedalaman: 1 inci
warna : merah di bagian
pinggir .hitam di bagian
dalam
Pengeluaran : pus
- Luka 2 (2%)
Lokasi : bagian kepala di
bagian ubun-ubun, kedua
pipi dan bibir
Luas : kepala (merah 50%,
hitam 30%, kuning 20%)
Pipi ( merah muda 30%
hitam 70%) Bibir ( Merah
muda 40%, hitam 60%)
Kedalaman: 1 inci
Warna : kepala ( putih di
bagian pinggir, tengah
berwarna merah dan sedikit
warna hitam), pipi dan bibir
( merah muda di bagian
pinggir dan hitam di bagian
dalam) Pengeluaran : darah
 Ranitidin 2 mg dan pus di bagian kepala

18.30 I Luka 3 (0,5%)

Mengobservasi reaksi non
Lokasi:dada kiri ICS 3 dan
verbal dari nyeri (melihat
lengan kiri atas bagian depan
ekspresi wajah klien)
Luas: dada (merah 50% putih
50%) Lengan (merah 60%
18.45 I Mengajarkan teknik nafas
Kuning 30% hitam 10%)
dalam
Kedalaman: dada 1 mili, lengan

20.00 I,II kiri 5 x 2 cm

Meningkatkan istirahat
warna : kemerahan pada dada.
dengan cara menganjurkan
Pada lengan kiri merah di
pasien tidur minimal 6 jam
pinggir dan kuning di tengah
sehari
dan ada sedikit hitam
Pengeluaran : darah dan pus pada
22.00 I.II Memberikan INJ IV
lengan kiri
Cefoperazone 1gr,
Luka 4 (0,5%)
Ranitidin 2mg,
lokasi : semua jari kaki kanan dan
Tramadol 20mg, Drip Rl
setengah telapak atas kaki kanan
500cc
Luas: merah 50%, hitam 30%,
Metronidazole 500mg infus
kuning 20%
Kedalaman: 10cm x 12 cm
Warna : merah muda pada daerah
pinggir telapak atas kaki, kuning
pada daerah tengah dan hitam
pada jempol dan tengah
Pengeluaran: darah dan pus
Luka 5 (0,5%)
Lokasi: semua jari kaki kiri dan
telapak atas kaki kiri
Luas: merah 50%, kuning 40%,
hitam 10%
Kedalaman: 18cm x 12 cm
warna : merah muda pada daerah

70
 pinggir, kuning pada daerah
tengah dan hitam pada kelingking
Pengeluaran: darah dan pus
- Leukosit : 20000
- Suhu : 37ºC

A:
Masalah resiko infeksi Belum
Teratasi
P:
Intervensi di Lanjutkan 4,5,7

S:
- Os mengatakan luka bakar
akibat listrik merusak
wajahnya
- Os mengatakan luka bakar
merusak jari kakinya
- Os mengatakan malu dengan
keadaannya
- O:
- Tampak luka yang sudah
mengering di kedua pipi
namun berwarna hitam
- Bibir pasien membengkak dan
luka bakar yang mengering
- Klien menghindari kontak
mata jika diajak berbicara
- Tampak kerusakan pada jari
kaki klien, pada kaki kanan
hanya tinggal jari jempol dan
pada kaki kiri hanya tinggal
kelingking

71
 A:
Masalah Gg citra tubuh belum
Teratasi
P:
Intervensi di Lanjutkan 6,8,9

Hari/Tanggal Jam No Implementasi Evaluasi

Dx
Sabtu/ 2 Januari 07.00 I Mengkaji nyeri secara komprehensif Jam 23.00 WIB
2016 ( lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, dan faktor P os mengatakan nyeri
presipitasi). karena luka bakar
Q os mengatakan nyeri
07.10 I Mengobservasi reaksi nonverbal seperti teriris – iris
dari ketidaknyamanan (melihat R nyeri ringan di bagian
ekspresi wajah) wajah, sedangkan sedang di
bagian kepala, lengan dan
07.30 III Mengkaji secara non verbal respon kaki
klien terhadap tubuhnya (klien S skala nyeri 3 dan 5
menghindari kontak mata bila di T nyeri sering timbul
tanya tentang kondisinya) saat tersenggol dan bergerak
O:
09.00 II Membersihkan Luka pasien dengan - Os tampak meringis
teknik Steril - TD : 110/80 mmhg
- N : 97 x/i
09.30 II Memberikan salep burnazin pada - S : 37,1ºC
semua daerah luka kecuali luka pada - P : 24 x/i
jari-jari kaki
A:
Masalah Nyeri Teratasi
sebagian
09.35 I,II Mendorong klien untuk
mengungkapkan perasaannya
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,

72
10.00 II Menberikan Injeksi IV 10,11
Cefoperazone 1gr,
Ranitidin 2mg, S:
Tramadol 20mg, Drip RL 500cc
- Os mengatakan ada luka
Metronidazole 500mg infus
bakar dibagian tubuh nya
- Os mengatakan luka nya
10.15 II Membatasi Jumlah Pengunjung
terbuka
yang masuk menjenguk pasien
dengan menginstruksikan kepada O:
keluarga untuk satu-satu menjenguk
- Tampak ada luka bakar
pasien
di bagian tubuh klien
- Tampak ada luka bakar
10.30 II pengunjung untuk selalu mencuci
di bagian tubuh klien
tangan sebelum dan sesudah
- Luka 1 (1%)
memasuki ruangan pasien
Lokasi : leher bagian
depan
11.30 II Memonitor Intake nutrisi
Luas : merah 40%,
kuning 30%, hitam
12.30 I,II Meningkatkan istirahat, anjurkan
30%
pasien tidur minimal 6 jam sehari
Kedalaman: 1 inci

13.00 I warna : merah di bagian

Mengontrol lingkungan yang dapat
pinggir .hitam di bagian
mempengaruhi nyeri (Suhu,
dalam
kebisingan, pencahayaan)
Pengeluaran : pus
- Luka 2 (2%)
13.10 III Lokasi : bagian kepala
Mengkaji secara non verbal respon
di bagian ubun-ubun,
klien terhadap tubuhnya (klien
kedua pipi dan bibir
menghindari kontak mata bila di
Luas : kepala (merah
tanya tentang kondisinya)
50%, hitam 30%,

18.00 I,II kuning 20%) Pipi

Memberikan injeksi IV
( merah muda 30%
Ranitidin 2 mg,
hitam 70%) Bibir
Tramadol 20 mg, Drip RL 500cc
73
 ( Merah muda 40%,
Mengobservasi reaksi non verbal dari hitam 60%)
18.30 I
nyeri (melihat ekspresi wajah klien) Kedalaman: 1 inci
Warna : kepala ( putih
18.45 I Mengajarkan teknik nafas dalam di bagian pinggir,
tengah berwarna merah
Meningkatkan istirahat , dengan cara dan sedikit warna
20.00 I,II
menganjurkan pasien minimal malam hitam), pipi dan bibir
hari 4 jam dan siang 2 jam ( merah muda di bagian
pinggir dan hitam di
22.00 I.II Memberikan INJ IV bagian dalam)
Cefoperazone 1gr, bolus Pengeluaran : darah dan
Ranitidin 2mg, bolus pus di bagian kepala
Tramadol 20mg, bolus - Luka 3 (0,5%)
Metronidazole 500mg infus Lokasi:dada kiri ICS 3
dan lengan kiri atas
bagian depan
Luas: dada (merah 50%
putih 50%) Lengan
(merah 60% Kuning
30% hitam 10%)
Kedalaman: dada 1
mili, lengan kiri 5 x 2
cm
warna : kemerahan
pada dada. Pada lengan
kiri merah di pinggir
dan kuning di tengah
dan ada sedikit hitam
Pengeluaran : darah dan
pus pada lengan kiri
- Luka 4 (0,5%)
Lokasi lokasi : semua jari kaki
kanan dan setengah
74
 telapak atas kaki kanan
Luas: merah 50%,
hitam 30%, kuning
20%
Kedalaman: 10cm x 12
cm
Warna : merah muda
pada daerah pinggir
telapak atas kaki,
kuning pada daerah
tengah dan hitam pada
jempol dan tengah
Pengeluaran: darah dan
pus
- Luka 5 (0,5%)
Lokasi: semua jari kaki
kiri dan telapak atas
kaki kiri
Luas: merah 50%,
kuning 40%, hitam
10%
Kedalaman: 18cm x 12
cm
warna : merah muda
pada daerah pinggir,
kuning pada daerah
tengah dan hitam pada
kelingking
Pengeluaran: darah dan
pus
- Leukosit : 20000
- Suhu : 37,1ºC

A:

75
 Masalah Resiko Infeksi
Belum Teratasi

P:
Intervensi di Lanjutkan
4,5,7

S:
- Os mengatakan luka
bakar akibat listrik
merusak wajah dan
bibirnya
- Os mengatakan luka
bakar juga merusak jari
kakinya

O:

- Tampak luka yang sudah

mengering di kedua pipi
namun berwarna hitam
- Bibir pasien
membengkak dan luka
bakar yang mengering
- Klien msih menghindari
kontak mata jika diajak
berbicara
- Tampak kerusakan pada
jari kaki klien, pada kaki
kanan hanya tinggal jari
jempol dan pada kaki
kiri hanya tinggal
kelingking

76
 A:
Masalah Gg Citra tubuh
Belum Teratasi

P:
Intervensi di Lanjutkan
6,8,9

Hari/Tanggal Jam No Implementasi Evaluasi

Dx
Minggu/3 januari 07.05 I Mengkaji nyeri secara
2016 komprehensif ( lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi).
07.10 I Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan (melihat
ekspresi wajah)
07.30 III Mengkaji secara non verbal
respon klien terhadap
tubuhnya (klien menghindari
Jam 23.30 WIB
S:
P os mengatakan nyeri karena
luka bakar
Q os mengatakan nyeri
seperti teriris – iris
R nyeri terasa di bagian
kepala wajah, lengan dan kaki
S 2 pada wajah, 3 pada
kepala dan lengan, 4 di kedua
kakinya
T nyeri sering timbul saat
tersenggol dan bergerak
O:

77
 kontak mata bila di tanya - Os tampak meringis
tentang kondisinya) - TD : 110/80mmhg
- N :81 x/i
07.45 III Mendorong klien untuk - S : 37,3ºC
mengungkapkan - P : 22 x/i
perasaannya
A:
Masalah Nyeri teratasi sebagian
09.15 II Membersihkan Luka pasien
dengan teknik Steril
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,
09.45 II Memberikan salep burnazin
10,11
pada semua daerah luka
kecuali luka pada jari-jari
S:
kaki
- Os mengatakan ada luka
10.00 I,II Menberikan Injeksi IV bakar dibagian tubuh nya
Cefoperazone 1gr,s - Os mengatakan luka nya
Ranitidin 2mg, terbuka
Tramadol 20mg, Drip Rl
O:
500cc
Pct Tablet - Tampak ada luka bakar di
bagian tubuh klien
10.30 II Membatasi Jumlah - Luka 1 (1%)
Pengunjung yang masuk Lokasi : leher bagian
menjenguk pasien dengan depan
cara menganjurkan keluarga Luas : merah 40%,
masuk menjenguk pasien kuning 30%, hitam 30%
satu-satu Kedalaman: 1 inci
warna : merah di bagian
II Menginstruksikan kepada pinggir .hitam di bagian
11.30
pengunjung untuk selalu dalam
mencuci tangan sebelum dan Pengeluaran : pus
sesudah memasuki ruangan - Luka 2 (2%)
pasien Lokasi : bagian kepala di

78
 bagian ubun-ubun, kedua
Memonitor Intake nutrisi dan pipi dan bibir
12.30 II
cairan Luas : kepala (merah 50%,
hitam 30%, kuning 20%)
Meningkatkan istirahat, Pipi ( merah muda 30%
13.00 I,II
dengan tidur siang setidaknya hitam 70%) Bibir ( Merah
1 jam muda 40%, hitam 60%)
Kedalaman: 1 inci
Mengontrol lingkungan yang Warna : kepala ( putih di
13.10 I
dapat mempengaruhi nyeri bagian pinggir, tengah
(Suhu, kebisingan, berwarna merah dan sedikit
pencahayaan) warna hitam), pipi dan bibir
( merah muda di bagian
Mengkaji secara non verbal pinggir dan hitam di bagian
18.00 III
respon klien terhadap dalam) Pengeluaran : darah
tubuhnya (klien menghindari dan pus di bagian kepala
kontak mata bila di tanya
Luka 3 (0,5%)
tentang kondisinya)
Lokasi:dada kiri ICS 3 dan

I,II lengan kiri atas bagian depan

Memberikan injeksi IV
18.30 Luas: dada (merah 50% putih
Ranitidin 2 mg,
50%) Lengan (merah 60%
Tramadol 20 mg, Drip RL
Kuning 30% hitam 10%)
500cc
Kedalaman: dada 1 mili, lengan
I kiri 5 x 2 cm
18.45 Mengobservasi reaksi non
warna : kemerahan pada dada.
verbal dari nyeri (melihat
Pada lengan kiri merah di
ekspresi wajah klien)
pinggir dan kuning di tengah
dan ada sedikit hitam
I Mengajarkan teknik nafas
20.00 Pengeluaran : darah dan pus pada
dalam
lengan kiri

I.II Luka 4 (0,5%)

Memberikan INJ IV
22.00 lokasi : semua jari kaki kanan dan
Cefoperazone 1gr,
setengah telapak atas kaki kanan
Ranitidin 2mg,
79
 Tramadol 20mg, Drip RL Luas: merah 50%, hitam 30%,
500cc kuning 20%
Metronidazole 500mg infus Kedalaman: 10cm x 12 cm
Warna : merah muda pada daerah
Meningkatkan istirahat tidur pinggir telapak atas kaki, kuning
I,II
malam agar paginya merasa pada daerah tengah dan hitam
22.15
segar pada jempol dan tengah
Pengeluaran: darah dan pus
Luka 5 (0,5%)
Lokasi: semua jari kaki kiri dan
telapak atas kaki kiri
Luas: merah 50%, kuning 40%,
hitam 10%
Kedalaman: 18cm x 12 cm
warna : merah muda pada daerah
pinggir, kuning pada daerah
tengah dan hitam pada kelingking
Pengeluaran: darah dan pus
- Leukosit : 20000
- Suhu : 37,3ºC

A:
Masalah resiko infeksi Belum
Teratasi

P:
Intervensi di Lanjutkan 4,5,7

S:
- Os mengatakan luka bakar
akibat listrik merusak

80
 wajahnya
- Os mengatakan luka bakar
merusak jari kakinya
- Klien mengatakan sudah
mulai bisa menerima
keadaanya sekarang

O:

- Tampak kerusakan kulit

diwajah pasien
- Os tampak meringis
- Tampak kerusakan pada jari
kaki klien
- Klien mulai mau berinteraksi
saat diajak berbicara
- Mulai menerima keadaan

A:
Masalah Gg Citra tubuh teratasi
sebagian
P:
Intervensi di Lanjutkan 6,8,9

Hari/Tanggal Jam No Implementasi Evaluasi

Dx

81
Senin /4 Januari 07.05 I Mengkaji nyeri secara Jam 23.30 WIB
2016 komprehensif ( lokasi, S:
karakteristik, durasi, P os mengatakan nyeri karena
frekuensi, kualitas, dan luka bakar
faktor presipitasi). Q os mengatakan nyeri
seperti teriris – iris
07.10 I Mengkaji secara non verbal R nyeri terasa di bagian
respon klien terhadap kepala wajah, lengan dan kaki
tubuhnya (klien sudah mulai S 2 pada wajah, 3 pada
melakukan kontak mata jika kepala dan lengan, 4 di kedua
berbicara) kakinya
T nyeri sering timbul saat
07.30 III Klien sudah mulai menerima tersenggol dan bergerak
kondisinya sekarang O:
- Os tampak meringis
- TD : 120/70mmhg
07.45 III Membersihkan Luka pasien - N : 78 x/i
dengan teknik Steril - S : 36,8ºC
- P : 20 x/i
09.15 II Memberikan salep burnazin
A:
pada semua daerah luka
Masalah Nyeri teratasi Sebagian
kecuali luka pada jari-jari
kaki
P:
Intervensi dilanjutkan 1,2,3,
09.20 I Melihat ekspresi wajah klien
10,11
ketika luka di bersihkan

S:
10.00 I,II Menberikan Injeksi IV
Cefoperazone 1gr, - Os mengatakan ada luka
Ranitidin 2mg bakar dibagian tubuh nya
- Os mengatakan luka nya
masih terbuka
10.15 II Memberitahukan kepada
O:
keluarga pasien jika ingin
82
 berkunjung sebaiknya satu - Tampak ada luka bakar di
persatu tidak beramai-ramai bagian tubuh klien
- Luka 1 (1%)
10.30 II Memberikan Penkes kepada Lokasi : leher bagian
keluarga cara cuci tangan depan
dengan benar Luas : merah 60%,
kuning 10%, hitam 30%
11.30 II Menanyakan jumlah makanan Kedalaman: 1 inci
yang dimakan apakah habis warna : merah di bagian
atau tidak pinggir .hitam di bagian
dalam
12.30 II Meningkatkan istirahat pasien Pengeluaran :tidak ada
dengan menganjurkan pasien pus
menjaga aktifitas dan pola - Luka 2 (2%)
tidur pasien Lokasi : bagian kepala di
bagian ubun-ubun, kedua
Mengontrol lingkungan yang pipi dan bibir
13.00 I,II
dapat mempengaruhi nyeri Luas : kepala (merah 60%,
(Suhu, kebisingan, hitam 30%, kuning 10%)
pencahayaan) Pipi ( merah muda 20%
hitam 80%) Bibir ( Merah
13.10 III Mengkaji secara non verbal muda 50%, hitam 50%)
respon klien terhadap Kedalaman: 1 inci
tubuhnya (klien menghindari Warna : kepala ( putih di
kontak mata bila di tanya bagian pinggir, tengah
tentang kondisinya) berwarna merah dan sedikit
warna hitam), pipi dan bibir
18.00 I,II Memberikan injeksi IV ( merah muda di bagian
Cefoperazone 1gr pinggir dan hitam di bagian
Ranitidin 2 mg, dalam) Pengeluaran : darah
dan pus di bagian kepala
18.30 I sudah mulai berkurang
Melihat ekspresi wajah klien
Luka 3 (0,5%)

83
18.45 I Mengajarkan teknik nafas Lokasi:dada kiri ICS 3 dan
dalam lengan kiri atas bagian depan
Luas: dada (merah 30% putih
Meningkatkan istirahat 70%) Lengan (merah 60%
20.00 I,II
mengingatkan kembali pasien Kuning 20% hitam 20%)
untuk istirahat pada waktunya Kedalaman: dada 1 mili, lengan
kiri 5 x 2 cm
22.00 I.II
Memberikan INJ IV warna : kemerahan pada dada.
Cefoperazone 1gr, Pada lengan kiri merah di
Ranitidin 2mg, pinggir dan kuning di tengah
dan ada sedikit hitam
Pengeluaran : darah pada pus
lengan kiri
Luka 4 (0,5%)
lokasi : semua jari kaki kanan dan
setengah telapak atas kaki kanan
Luas: merah 50%, hitam 30%,
kuning 20%
Kedalaman: 10cm x 12 cm
Warna : merah muda pada daerah
pinggir telapak atas kaki, kuning
pada daerah tengah dan hitam
pada jempol dan tengah
Pengeluaran: darah dan pus
Luka 5 (0,5%)
Lokasi: semua jari kaki kiri dan
telapak atas kaki kiri
Luas: merah 50%, kuning 40%,
hitam 10%
Kedalaman: 18cm x 12 cm
warna : merah muda pada daerah
pinggir, kuning pada daerah
tengah dan hitam pada kelingking
Pengeluaran: darah dan pus
84
 - Leukosit : 14000
- Suhu : 36,8ºC

A:
Masalah resiko infeksi sebagian
mulai teratasi

P:
Intervensi di Lanjutkan 4,5,7

S:
- Os mengatakan luka bakar
akibat listrik merusak
wajahnya namun lukanya
sudah mulai sembuh
- Os mengatakan luka bakar
merusak jari kakinya

O:

- Tampak kerusakan kulit

diwajah yang mulai berkurang
dan bengkak bibir pasien
mulai berkurang
- Os tampak meringis
- Tampak kerusakan pada jari
kaki klien
- Klien sudah bisa menerima
keadaanya sekarang
- Klien sudah tidak
menghindari kontak mata jika
ditanya

A:
Masalah Gg Citra tubuh teratasi

85
 sebagian

P:
Intervensi di Lanjutkan 6,8,9

BAB V

PEMBAHASAN

5.1 Pengkajian

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan  suhu tinggi seperti

api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu

rendah. Luka bakar listrik adalah Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat

menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam.

Secara patologis, proses penyakit Pada Tn N dapat digambarkan sebagai berikut,

berawal dari Klien yang mengalami luka bakar karena terinjak kabel listrik di rumah

klien saat sedang bekerja, ini dibuktikan dengan tampaknya luka bakar di kepala 2%,

leher 1%, dada 0,5%, kaki kiri 0,5%, dan kaki kanan 0,5%. Hal ini sesuai dengan

(PRECISE, 2011) yang mengatakan bahwa Luka bakar bisa berasal dari berbagai

sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas.

Pengkajian yang dilakukan pada Tn. N dimulai pada tanggal 1 Januari sampai 4

January 2016 yang mana Tn. N saat pengkajian berusia 46 tahun menderita penyakit

Luka Bakar Listrik Grade II-III luas 4,5%.

86
 Hasil Pengkajian didapatkan data pada riwayat kesehatan sekarang, Klien dengan

kondisi sedang, kesadaran Composmentis. Klien mengatakan bahwa diri nya

mengalami luka bakar karena terinjak kabel listrik di rumah pasien saat sedang

bekerja, saat dilakukan pengkajian tampak luka bakar di kepala 2%, leher 1%, dada

0,5%, kaki kiri 0,5%, dan kaki kanan 0,5%, klien mengatakan nyeri pada daerah luka

bakar jika tersentuh dan bergerak, klien juga mengatakan nyeri sering timbul seperti

teriris-iris dengan skala nyeri 6. Saat dilakukan pengkajian klien sadar dan tampak

lemah, klien tidak banyak bicara hanya banyak tidur, saat dilakukan pengkajian klien

juga terpasang IVFD RL sebanyak 20 tts/i kateter. Luka bakar listrik derajat 2 secara

teori memiliki tanda dan gejala seperti nyeri, sensitif terhadap udara yang dingin dan

hiperestesia, sedangkan luka bakar listrik derajat 3 memiliki tanda dan gejala seperti

tidak terasa nyeri, syok, dan hematuria.Klien tidak menunjukkan tanda-tanda syok dan

tidak terdapat hematuria karena jumlah luka bakar listrik hanya 4,5% dan pengkajian

dilakukan 10 hari setelah dirawat di rumah sakit sehingga kebutuhan cairan klien

sudah terpenuhi, terlihat dari tidak adanya tanda-tanda kekurangan volume caian.

Pada riwayat kesehatan dahulu, secara teoritis biasanya klien tidak pernah

menderita penyakit dengan sistemik seperti DM, hipetensi asma Dll pada pengkajian

pada Tn. N pun ditemukan hal yang sama yaitu Tn. N tidak pernah menderita

penyakit DM, hipetensi dan asma

5.2 DiagnosaKeperawatan

Secara teori diagnosa yang timbul pada klien luka bakar listrik yaitu

kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif, ketidakefektifan pola nafas

b/d deformitas dinding dada, hiperventilasi, nyeri akut b/d saraf yang terbuka, kerusakan

integritas kulit b/d luka bakar terbuka, penurunan curah jantung b/d kontraktilitas dan

frekuensi jantung gangguan citra tubuh b/d perubahan pada penampilan tubuh,

87
 resiko infeksi b/d hilangnya barier kulit, defisiensi pengetahuan b/d proses

penanganan luka bakar, ansietas b/d perubahan pada status kesehatan

Pada saat pengkajian diagnosa yang diangkat yaitu:

1. Nyeri akut

Nyeri akut diangkat sebagai diagnosa utama karena terkait

mengancam/tidaknya terhadap kehidupan dan juga akan memperberat

kondisi Klien. Data penunjang diangkatnya diagnosa ini adalah klien

mengatakan nyeri pada daerah luka bakar jika tersentuh dan bergerak, klien

juga mengatakan nyeri sering timbul seperti teriris-iris dengan skala nyeri 6.

Tampak luka bakar di kepala 2%, leher 1%, dada 0,5%, kaki kiri 0,5%, dan

kaki kanan 0,5%

2. Resiko Infeksi

Kelebihan volume cairan sendiri diangkat menjadi diagnosa prioritas

kedua karena dari tubuh ditemukan adanya luka bakar seluas 4,5 % grade II-

III, terdapat pengeluaran darah dan pus. Adapun yang mendukung

diangkatnya diagnosa ini adalah Klien mengalami peningkatan suhu 38 C

dan dari hasil laboratorium tampak adanya peningkatan leukosit yaitu

20000/mm yang normalnya hanya 5000-10000/mm

3. Gangguan Citra Tubuh

Untuk diagnosa gangguan citra tubuh diangkat karena adanya data penunjang

seperti : Klien mengatakan terdapat luka bakar di wajahnya, klien yang sering

menghindari kontak mata, jarang berbicara kepada orang lain dan hanya tidur di

tempat tidur, saat ditanya tentang kondisinya klien tampak sulit mengungkapkan

perasaannya, jawaban yang di berikan terbata-bata

5.3 Intervensi Keperawatan

88
 Untuk mengatasi masalah klien perlu ditegakkan diagnosa dengan tujuan

untuk mencapai kriteria hasil yang diharapkan. Umumnya rencana yang ada pada

tinjauan teoritis dapat diaplikasikan dan diterapkan dalam rencana tindakan

keperawatan pada Tn. N sesuai prioritas masalah. Intervensi yang dilakukan

didasarkan pada NOC dan NIC.

5.4 Implementasi

Implementasi dilaksanakan pada tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 4 January

2016. Hal ini sesuai dengan rencana tindakan harian. Implementasi dilakukan mulai

tanggal 1 Januari 2016 untuk diagnosa nyeri akut dengan NOC Pain Level, Pain

Control dan Comfort Level dengan NIC Kaji nyeri secara komprehensif ( lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi), Observasi reaksi

nonverbal dari ketidaknyamanan, Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri klien sebleumnya, Kontrol factor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan, Ajarkan

teknik non farmakologis ( relaksasi, distraksi, dll) untuk mengatasi nyeri, Kolaborasi

untuk pemberian analgetik, Evaluasi tindakan pengurang nyeri / control nyeri. Untuk

diagnosa Resiko Infeksi NOC Immune system, Infection Control dan Risk Control

dengan NIC Gunakan alat – alat yang baru steril dan berbeda untuk setiap tindakan,

Ajar klien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat, Instruksikan kepada

pengunjung untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah memasuki ruangan

pasien, batasi pengunjung, tingkatkan istirahat. Dan untuk diagnosa gangguan citra

tubuh NOC Body Image, self esteem, dengan NIC Kaji secara verbal dan nonverbal

89
 respon klien terhadap tubuhnya, Monitor frekuensi mengkritik dirinya, Jelaskan

tentang pengobatan, perawatan, kemajuan, dan prognosis penyakit, Dorong klien

mengungkapkan perasaannya

5.5 Evaluasi

Evaluasi intervensi tindakan keperawatan diagnosa Nyeri Akut pada tanggal 1

January 2016 didapatkan data bahwa Klien mengatakan nyeri masih terasa bisa

bergerak dan tersentuh, nyeri terasa diiris-iris dengan skala 5, klien tampak meringis

jika luka tersentuh dan bergerak. Pada tanggal 2 January 2016 Klien masih

mengatakan nyeri ringan di bagian wajah dengan skala 3, sedangkan nyeri sedang di

bagian kepala, lengan dan kaki dengan skala 5, klien tampak meringis ketika luka di

bersihkan, tersentuh atau bergerak. Pada tanggal 3 januari 2016 klien mengatakan

nyeri masih terasa nyeri terasa seperti diiris-iris di bagian kepala wajah, lengan dan

kaki dengan skala 2 pada wajah, skala 3 pada kepala dan lengan, skala 4 di kedua

kakinya, klien masih tampak meringis jika luka di bersihkan. Dan pada tanggal 4

januari 2016 klien mengatakan masih terasa nyeri , nyeri terasa seperti diiris-iris ,

nyeri terasa di bagian kepala wajah, lengan dan kaki dengan skala 2 pada wajah, skala

3 pada kepala dan lengan, dan skala 4 di kedua kakinya. Masalah nyeri akut selama

kelompok melakukan implementasi teratasi sebagian, hal ini di dibuktikan dengan

berkurangnya nyeri yang dirasakan klien, klien dapat melakukan teknik nafas dalam

ketika nyeri, dan klien mampu mengenali nyeri. Hal ini sesuai dengan kriteria hasil

yaitu klien tahu penyebab nyeri dan mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk

mengurangi nyeri dan menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Evaluasi intervensi tindakan keperawatan diagnosa resiko infeksi pada tanggal 1

januari 2016 di dapatkan hasil klien mengatakan lukanya masih terbuka,luka yang

dialami klien tampak mengeluarkan darah dan pus khususnya di bagian kaki kanan
90
dan kaki kiri yang jari-jarinya mengalami amputasi, suhu tubuh klien 37 C, dan

leukosit 20000/mm. Pada tanggal 2 januari 2016 di dapatkan hasil klien mengatakan

lukanya masih terbuka,luka yang dialami klien tampak mengeluarkan darah dan pus

khususnya di bagian kaki kanan dan kaki kiri yang jari-jarinya mengalami amputasi,

suhu tubuh klien 37,1 C, dan leukosit 20000/mm. Pada tanggal 3 januari 2016 di

dapatkan hasil klien mengatakan lukanya masih terbuka,luka yang dialami klien

tampak mengeluarkan darah dan pus khususnya di bagian lengan,kepala ,kaki kanan

dan kaki kiri yang jari-jarinya mengalami amputasi, suhu tubuh klien 37,3C, dan

leukosit 20000/mm. Pada tanggal 4 januari 2016 di dapatkan hasil klien mengatakan

lukanya masih terbuka,luka yang dialami klien tampak mengeluarkan darah dan pus

khususnya di bagian kaki kanan dan kaki kiri yang jari-jarinya mengalami amputasi,

suhu tubuh klien 36,4 C, dan leukosit 14000/mm. Masalah resiko infeksi yang dialami

klien teratasi sebagian ditandai dengan menurunnya suhu tubuh klien, dan beberapa

luka sudah mengering dan tidak mengeluarkan pus namun leukosit klien masih diatas

normal. Hal ini sesuai dengan kriteria hasil yaitu klien terbebas dari tanda dan gejala

infeksi, leukosit dalam batas normal.

Evaluasi intervensi tindakan keperawatan diagnosa gangguan citra tubuh pada

tanggal 1 january 2016 di dapatkan data bahwa klien mengatakan ada luka bakar di

tubuhnya, luka yang di dapat luka terbuka, dari data objek luka dipipi klien kering dan

menghitam dan bengkak di bibir klien masih menghindari kontak mata, masih jarang

berbicara kepada orang lain dan hanya tidur di tempat tidur, saat ditanya tentang

kondisinya klien tampak sulit mengungkapkan perasaannya, jawaban yang di berikan

terbata-bata. Pada tanggal 2 januari 2016 di dapatkan data bahwa klien mengatakan

ada luka bakar di tubuhnya, luka yang di dapat luka terbuka, dari data objek luka

dipipi klien kering dan menghitam dan bengkak di bibir ,klien masih menghindari

91
kontak mata, masih jarang berbicara kepada orang lain dan hanya tidur di tempat

tidur, saat ditanya tentang kondisinya klien tampak sulit mengungkapkan

perasaannya, jawaban yang di berikan terbata-bata. Pada tanggal 3 januari 2016 di

dapatkan data di dapatkan data bahwa klien mengatakan ada luka bakar di tubuhnya,

luka yang di dapat luka terbuka, dari data objek luka dipipi klien kering dan

menghitam dan bengkak di bibir ,klien sudah mau mengungkapkan perasaannya

kepada perawat, klien sudah mulai menerima kondisinya. Pada tanggal 4 januari 2016

klien mengatakan luka bakar akibat listrik merusak wajahnya namun lukanya sudah

mulai sembuh dan luka bakar merusak jari kakinya. Tampak kerusakan kulit diwajah

yang mulai berkurang dan bengkak bibir pasien mulai berkurang, Klien sudah bisa

menerima keadaanya sekarang, Klien sudah tidak menghindari kontak mata jika

ditanya. Masalah gangguan citra tubuh teratasi sebagian ditandai dengan klien sudah

mulai menerima kondisinya sekarang, klien tidak menghindari kontak mata jika

berbicara. Hal ini sesuai dengan kriteria hasil body image positif, mempu berinteraksi

sosial

92
 BAB VI
PENUTUP

6.1 Kesimpulan

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan  suhu tinggi seperti

api, air pana, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab kontak dengan suhu

rendah.Menurut WHO luka bakar menyebabkan 195.000 kematian/tahun hingga

tahun 2012 diseluruh dunia terutama di Negara miskin yang berkembang. Luka bakar

yang tidak mengakibatkan matipun ternyata menimbulkan kecacatan pada

penderitanya.Wanita di ASEAN memiliki tingkat terkena lukabakar lebih tinggi dari

wilayah lainnya, dimana 27% nya berkontribusi menyebabkan kematian diseluruh

dunia, dan hampir 70% nya merupakan penyebabkematian di Asia Tenggara (Rahmi,

2012)

6.2 Saran

Kami menyadari penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh

karena itu kami mebutuhkan masukan dan saran yang bersifat membangun. Dengan

selesainya pembahasan ini tentang Luka Bakar dan Asuhan Keperawatan PadaTn. N

93
dengan Luka Bakar , diharapkan kita dapat mengetahui, masalah serta melaksanakan

Asuhan keperawatan pada pasein Luka Bakar untuk kedepannya.

94