BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar adalah suatu bentuk kehilangan atau kerusakan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi (Musliha, 2010)(Dikutip dari Sela, 2014). Cedera
luka bakar memiliki beragam penyebab dan berpotensi menyebabkan
kematian atau cedera yang berdampak seumur hidup pada pasien yang
mengalami luka bakar yaitu luka bakar yang disebabkan oleh air panas, luka
bakar karena api unggun atau rokok., radiasi, listrik, zat kimia, pajanan gas
panas, ledakan atau tertahan di ruangan yang dipenuhi asap (Mutaqqin dan
Sari, 2013) (Dikutip dari sela, 2014).
Badan Kesehatan Dunia (WHO) 2012 secara global menyatakan luka
bakar termasuk dalam peringkat 15, penyebab utama kematian terjadi pada
anak-anak dan dewasa muda yang berada pada usia 5-29 tahun. Angka
mortalitias akibat trauma luka bakar sekitar 195.000 jiwa per tahun (Purnama,
2013) (Dikutip dari sela, 2014).
Di Indonesia belum ada angka pasti mengenai luka bakar, tetapi
dengan bertambahnya jumlah penduduk serta industri, angka luka bakar
tersebut semakin meningkat (Hasibuan et al., 2010) (Dikutip dari Erlina,
2018).
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka
secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh
dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Pengurangan waktu
penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah
komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik
rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata
harapan hidup pada sejumlah klien dengan luka bakar serius (Dikutip dari
Susanti, 2017).
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Pengetahuan umum perawat tentang anatomi fisiologi
kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan
dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan
hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai (Dikutip dari
Susanti, 2017).
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring) pada pasien
dengan luka bakar.

1
 Berdasarkan masalah diatas maka Penulis tertarik untuk mengangkat
masalah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Klien Ny. S dengan
Gangguan Sistem Integumen Luka Bakar”

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana Konsep Medis dari Luka Bakar?
2. Bagaimana Konsep Asuhan Keperawatan dari luka bakar?
3. Bagaimana Tinjauan Kasus Asuhan Keperawatan pada pasien dengan
luka bakar?
C. Tujuan
1 Untuk mengetahui Konsep Medis dari Luka Bakar.
2 Untuk mengetahui Konsep Asuhan Keperawatan dari luka bakar.
3 Untuk mengetahui Tinjauan Kasus Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan luka bakar.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Medis
1. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
yang tinggi seperti api, air panas, zat kimia, dan radiasi juga sebab oleh
kontak dengan suhu tinggi (Rendy M, 2012) (Dikutip dari sela, 2014).
Luka bakar adalah Cidera yang terjadi dari kontak langsung ataupun
paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik, atu radiasi disebut sebagai
luka bakar (Joyce.2014) (Dikutip dari Tata, 2016)
2. Etiologi
a. Luka bakar termal disebabkan oleh paparan atau kontak langsung
dengan api, cairan panas, semi cairan (misalnya uap air), semi
padat(misalnya ter), atau benda panas.
b. Luka bakar kimia disebabkan oleh kntak dengan asam kuat, basa kuat,
atau senyawa organik (misalnya bahan pembersih rumah tangga
tertentu dan berbagai bahan kimia yang digunakan di industri,
petanian, dan militer.
c. Luka bakar listrik dapat disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh
energi listrik seiring listrik tersebut melewati tubuh. Dapat disebabkan
oleh kontak dengan kabel listrik yang terbuka atau bermasalah atau
jalur listrik tegangan tinggi.
d. Luka bakar radiasi terkait dengan kecelakaan radiasi nuklir dan
penggunaan radiasi pengion di industri, dan iradiasi terapeutik. Luka
bakar matahari, yang ditimbulkan akibat paparan berkepanjangan
terhadap sinar ultraviolet( radiasi matahari), juga dianggap sebagai
luka bakar radiasi.
e. Cedera inhalasi. Paparan terhadap gas asfiksian ( misalnya karbon
monoksida) dan asap pada umumnya terjadi pada cedera api,
khususnya bila korban terperangkap dalam ruang yang tertutup dan
penuh asap ( misalnya pada kebakaran rumah tinggal).
(Joyce. 2014) (Dikutp dari Tata, 2016)
3. Klasifikasi
Cidera luka bakar dapat digambarkan berdasarkan agen penyebab,
kedalaman ,luas luka bakar dan berat ringannya luka bakar.
a. Agen Penyebab
Cedera luka bakar biasanya terjadi akibat transfer energi dari sumber
panas ke tubuh. Sumber panas dapat berupa panas, zat kimia, atau
listrik.

3
1) Luka bakar akibat panas
Luka bakar akibat panas dapat disebabkan oleh sumber api seperti
tungkai perapian di rumah, cidera saat memasak, atau ledakan api.
Luka bakar akibat uap panas atu bersentuhan dengan benda yang
panas, seperti wajan, teko panas, dapat juga menyebabkan cedera
luka bakar akibat panas.
2) Luka bakar akibat zat kimia
Luka bakar akibat zat kimia sering dihadapi setelah terpajan zat
asam dan basa, termasuk asam hidroflorat asam formiat, amonia
anhidrosa, semen, dan fenol. Agen kimia spesifik lain yang
menyebabkan luka bakar kimia terdiri atas fosfor, unsur logam
tertentu, nitrat, hidrokarbon, dan ter Waktu kontak adalah unsur
penting dalam menentukan keparahan cedera. Permulaan
hidroterapi sangat penting untuk membatasi efek zat kimi. Tanpa
memperhatikan agen penyebab, irigasi harus dilakukan setelah
pasien tiba di unit gawat darurat.
3) Luka bakar akibat listrik
Pengaruh listrik pada tubuh ditentukan oleh tujuh faktor: jenis
arus, jumlah arus, alur arus, durasi kontak, area kontak, resistensi,
dan voltase. Manusia sensitif terhadap arus listrik yang sangat
kecil karena sistem saraf manusia terbentuk dengan sangat baik.
Listrik menelusuri alur yang memiliki resistensi paling kecil, oleh
karena itu jaringan, saraf, dan otot mudah mengalami kerusakan
sementara tulang tidak. Namun cedera akibat voltase rendah
dianggap oleh voltase sebesar 380 volt atu kurang. Cidera akibat
voltase rendah cenderung terjadi dirumah dan mengenai tangan
dan rongga mulut. Penyebab luka bakar akibat voltase rendah
ditangan adalah bersentuhan dengan kabel penyambung yang
lapisan luarnya telah terkelupas, baik kabel yang sudah dipakai
maupun yang digunakan dengan salah. Luka bakar akibat voltase
rendah ditangan biasanya berupa luka bakar kecil yang dalam
yang dapat mengenai pembuluh darah, tendon, dan saraf. Luka
bakar ini mengenai sedikit area ditangan, mesti demikian luka
bakar mungkin cukup berat sehingga memerlukan amputasi jari.
Listrik bervoltase rendah dapat juga merusak rongga mulut
menyebabkan jaringan parut yang permanen. Cidera ini paling
sering pada anak anak usia 1-2 tahun. Sebagian besar disebabkan
oleh menarik atau menggigit kabel stopkontak. Arus voltase
rendah biasanya menjalar diarea yang memiliki resistensi yang
paling kecil (saraf, pembuluh darah) sementara arus voltase tinggi

4
 menjalar dialur langsung antara pintu masuk arus listrik dan
permukaan. Arus berkontraksi ditempat masuknya listrik ke dalam
tubuh, kemudian menyebar secara sentral dan akhirnya menyatu
sebelum keluar. Kerusakan paling berat pada jaringa terjadi di
tempat kontak yang sering kali disebut sebagai luka masuk dan
luka tembus. Luka masuk akibat voltase tinggi tampak hangus,
membentuk cekungan ditengahnya dan kasar, sementara luka
tembus listrik voltase tinggi lebih tinggi cenderung meledak saat
muatan listrik keluar.
(Patricia, 2011) (Dikutip dari Tata, 2016)
b. Kedalaman
Banyak faktor yang mengubah responsi jaringan tubuh akibat panas.
Derajat atau kedalaman luka bakar bergantung pada:
1) Suhu agen yang menyebabkan cedera.
2) Durasi pajanan terhadap agen yang menyebabkan cedera.
3) Area tubuh yang terpajan agen yang menyebabkan cedera.
Kerusakan kulit sering kali digambarkan sesuai dengan kedalaman
uka dan didefinisikan sebagai cedera superfisial, kedalam parsial dan
kedalam penuh, yang berhubungan dengan beragam lapisan kulit.
1) Luka bakar derajat I
Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar
derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh
tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari
2) Luka bakar derajat II
Luka bakar derajat II mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada
elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar
sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa
sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10-12
hari. Oleh karena itu kerusakan kapiler dan ujung saraf didermis,
luka derajat ini tampa lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan
luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik.
Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh
daah karena pemerabilitas dindingnya meninggi.
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2:
a) Derajat II dangkal (superficial)
Dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dan dermis dan
penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep)
Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, subjektif

5
 dirasakan nyeri. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung
bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-
sel kulit (sel epitel, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan
sebagainya). Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih
dari 1 bulan.
3) Luka bakar derajat III
Luka bakar derajat III meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin
subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi
elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan
haus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi
memberikan gambaran luka bakar yang berwarna putih, tidak ada
bula dan tidak nyeri.
(Rendi, 2012) (Dikutip dari sela, 2014)
c. Luas Luka Bakar
Luas luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan luasnya luka
bakar, yaitu dengan menghitung seberapa luas luka bakar tersebut.
beberapa metode yang digunakan untuk menentukan luasnya luka
bakar diantaranya adalah metode rule of nine, lund and browder, serta
hand palm. Metode Rule of Nine merupakan suatu metode yang dapat
digunakan untuk menghitung perkiraan luas luka bakar secara cepat.
Dasar metode ini adalah bahwa tubuh dibagi kedalam bagian-bagian
anatomik, dimana setiap bagia mewakili 9% kecuali pada daerah
genitalia yaitu 1%. Metode ini dikembangkan oleh Wallace, dimana
membagi tubuh manusia menjadi 9% bagian atau kelipatan 9 yang
dikenal dengan nama “Rule of Nine” atau “Rule of Wallace” (Majid
& Prayogi, 2013) (Dikutip dari sela, 2014).
Rumus “Rule of Nine” atau “Rule of Wallace” pada orang dewasa
adalah sebagai berikut :
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18% dan badan beakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genitalia/perineum : 1%
Total : 100%
Sedangkan rumus “Rule of Nine” atau “Rule of Wallace” pada anak-
anak adalah sebagai berikut :
1) Kepala dan leher : 18%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18% dan badan beakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 13,5% : 27%

6
 5) Genitalia/perineum : 1%
Total : 100%
(Majid & Prayogi, 2013) (Dikutip dari sela, 2014).
d. Berat dan Ringannya Luka Bakar
Beberapa pertimbangan untuk mengetahui berat dan ringannya luka
bakar adalah sebagai berikut :
Presentasi area luka atau luasnya luka bakar pada permukaan tubuh,
kedalaman luka bakar, anatomi lokasi luka bakar, usia pasien, riwayat
pengobatan yang lalu dan trauma yang menyertai (Majid & Prayogi,
2013) (Dikutip dari sela, 2014).
Menurut American Burn Asociation (ABA) (Dikutip dari sela, 2014)
yaitu perkumpulan luka bakar di Amerika Serikat, mengklarifikasi
berat ringannya luka bakar kedalam 3 kategori yaitu :
1) Luka bakar berat
a) 25% pada orang dewasa
b) 25% pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun
c) 20% pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun
d) Luka bakar mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki,
perineum yang mengakibatkan gangguan fungsional, kosmetik
atau menimbulkan disability.
e) Luka bakar karena listrik tegangan tinggi
f) Semua luka bakar yang disertai cedera inhalasi atau trauma
berat.
2) Luka bakar sedang
a) 15-25% mengenai orang dewasa
b) 10-20% pada anak usia kurang dari 10 tahun
c) 10-20% pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun
3) Luka bakar ringan
a) Luka bakar dengan luas kurang dari 10%
b) Tidak ada resiko gangguan kosmetik, fungsional dan
disability.
4. Patofisiologi
Patofisiologi luka bakar dibedakan menjadi 3 fase pada luka bakar
yaitu : (Majid & Prayogi, 2013) (Dikutip dari sela, 2014).
a. Fase Akut
Fase akut pada luka bakar disebut juga fase awal atau fase syok. Pada
fase akut ini penderita akan mengalami ancaman gangguan airway
(jalan nafas), breathing (mekanisme pernapasan), dan circulation
(sirkulasi). Gangguan jalan nafas tidak hanya terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi

7
 saluran pernapasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca
trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita
luka bakar pada fase akut. Pada fases akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cidera karena panas yang
berdampak sistematik.
b. Fase Subakut
Fase subakut berlangsung pada fase stok teratasi. Masalah yang terjadi
adalah adanya kerusakan atau kehilangan jaringa akibat kontak
dengan sumber panas. Luka yang terjadi akan menyebabkan proses
inflamasi, permsalahan pada penutupan luka dengan fokus perhatian
pada luka yang terbuka, jaringan epitel dan atau pada struktur organ
fungsional.
c. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung sampai terjadinya jaringan parut akibat
luka dan pemulihan organ-organ fungsional. Permasalahan yang
muncul pada fase ini adalah adanya penyulit berupa jaringan parut
yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau struktur
tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama.
5. Manifestasi Klinis
a. Derajat cedera
Luka bakar ketebalan sebagian derajat satu bersifat superfisial dan
nyeri serta tampak merah. Luka bakar ketebalan sebagian derajat dua
tampak basah atau berlepuh dan sangat nyeri. Luka bakar ketebalan
penuh derajat tiga ditandai dengan kerusakan pada seluruh epidermis
dan dermis. Luka bakar ketebala- penuh tampak kering dan berbintik
serta berwarna hitam, abu-abu, atau putih, atau merah. Luka bakar
ketebalan penuh derajat empat melibatkan kulit, jaringan sub-kutan
(lemak), otot, dan terkadang tulang. Kulit tampak gosong atau
mungkin terbakar habis.
b. Hipotermia
Hipotermia dapat terjadi akibat hilangnya panas tubuh lewat luka dan
ditandai pada suhu inti tubuh kurang dari 98,60 F (370 C). Hipotermia
sangat berbahaya karena menyebabkan menggigil, yang lalu
menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen dan kebutuhan kalorik
serta vasokonstriksi pada perifer. Hipotermia sering terjadi pada
cedera luas selama beberapa jam pertama setelah cedera, evakuasi,
dan transpor ke fasilitas luka bakar.

8
c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Kehilangan lewat penguapan yang tidak dikompensasi dengan
penggantian cairan ditandai dengan tekanan darah yang rendah,
penurunan keluaran urine, membran mukus yang kering, dan
buruknya turgor kulit. Hiponatremia, hipernatremia, dan hiperkalemia,
adalah kelainan elektrolit yang memengaruhi klien dengan cedera luka
bakar pada titik- titik yang berbeda selama proses pemulihan. Luka
bakar luas ( lebih besar dari 25 % area permukaan tubuh total)
menyebabkan edema tubuh generalisata yang memengaruhi baik
jaringan yang terbakar maupun tidak dan penurunan volume darah
intravaskuler. Angka hematokrit meningkat pada 24 jam pertama
setelah cedera, menunjukkan hemokonsentrasi dari hilangnya cairan
intravaskular. Selain itu, kehilangan cairan melalui penguapan pada
luka bakar 4 hingga 20 kali lebih banyak daripada normal dan tetap
meningkat hingga penutupan luka secara utuh tercapai.Akibatnya
adalah penurunan perfusi organ.
Keluaran urine untuk klien dewasa yang mendapatkan penggantian
cairan setelah cedera 9 luka bakar mayor berkurang hingga kurang
dari 30 ml/jam. Temuan fisik sampel urine memperlihatkan adanya
dehidrasi, yang ditandai oleh urine terkonsentrasi berwarna kuning
gelap dan peningkatan gravitasi spesifik. Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan peningkatan kadar nitrogen urea darah (BUN) hingga
klien terhidrasi secara memadai.
Manifestasi mortalitas gastrointestinal yang menurun setelah cedera
luka bakar mayor mencakup hilangnya bising usus, kotoran, atau
buang gas; mual dan muntah serta distensi perut. Pada kurang lebih 18
hingga 36 jam setelah cedera luka bakar integritas membran kapiler
mulai kembali. Peningkatan awal pada hematokrit, terlihat dini setelah
cedera, turun hingga dibawah normal pada hari ketiga atau keempat
setelah cedera. Turunnya hematokrit terjadi akibat hilangnya sel darah
merah dan kerusakan yang terjadi pada saat cedera.
d. Perubahan pada respirasi
Pada awalnya, pada klien dapat terjadi takipneu setelah cedera luka
bakar. Analisis gas darah arteri dapat menampilkan tekanan oksigen
arteri (PaO2 ) yang relatif normal, dengan saturasi oksigen yang lebih
rendah darai yang diharapkan relatif terhadap PO2. Pada mereka
dengan cedar inhalasi, insufisiensi pernapasan dapat terjadi selama
fase resusitasi ketika pergeseran cairan pada titik tertinggi dan cedera
parenkim paru sangat rentan terhadap pembentukan edema.

9
 Selanjutnya dalam perjalanan pemulihan, gaga napas dapat terjadi
karena infeksi seringkali 10 hari hingga minggu setelah cedera.
Diagnosis keracunan CO dibuat dengan mengukur kadar COHb dalam
darah. Manifestasi awal berhubungan dengan menurunnya oksigenasi
jaringan serebral dan bersifat neurologik. Luka bakar termal terhadap
salura napas atas ( mulut, nasofaring, dan laring), secara khas tamapak
kemerahan dan bengkak, dengan luka- luka atau lepuh -lepuh mukosa.
Edema mukosa yang meningkat dapat menyebabkan obstruksi saluran
napas atas, biasanya dalam 24 hingga 28 jam setelah cedera.
Manifestasi klinis yang terlihat pada penyempitan saluran napas
mencakup stridor, dispnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan
otot- otot bantu napas, dan pada akhirnya sianosis. Temuan fisik saat
klien masuk yang menunjukkan adanya paparan asap meliputi jelaga
pada wajah dan lubang hidung, luka bakar pada wajah, jelaga pada
sputum, batuk, dan mengi.
e. Menurunnya curah jantung.
Setelah cedera luka bakar yang luas, denyut jantung dan tahanan
vaskular perifer meningkat sebagai tanggapan atas pelepasan
katekolamin da hipovolemia relatif, namun curah jantung pada
awalnya menurun (hipofungsi). Penurunan curah jantung yang terlihat
pada awalnya setelah cedera luka bakar ditunjukkan oleh penurunan
tekanan darah, penurunan keluaran urine, denyut perifer yang lemah,
dan jika dipantau lewat kateter arteri pulmonal, curah jantung kurang
dari 4 liter/menit, indeks jantung kurang dari 2,5 L/menit, dan tahanan
vaskular sistemik kurang dari 900 dyne.
f. Respon nyeri
Klien akan mengalami nyeri yang hebat akibat luka bakar dan
terpaparnya ujung saraf karena hilangnya integritas kulit. 3 jenis nyeri
yang muncul: nyeri latar, nyeri lonjakan dan nyeri prosedural. Nyeri
latar dialami ketika klien sedang beristirahat atau sedang melakukan
aktivitas yang tidak behubungan dengan prosedur, seperti berganti
posisi di tempat tidur, atau pada gerakan dinding dada atau perut yang
terjadi pada pernapasan dalam atau batuk. Nyeri latar dijelaskan
sebagai bersifat terus- menerus dan berintensitas rendah, biasanya
berlangsung selama pemulihan. manajemen nyeri latar seringkali
dilakukan dengan analgetik kerja panjang menggunakan modalitas
seperti analgesia terkontrol klien, infuse berkelanjutan, atau obat oral
lepas berkelanjutan.
Nyeri lonjakan adalah peningkatan nyeri yang dirasakan yang
melebihi tingkat intensitas rendah nyeri latar. Nyeri lonjakan terjadi

10
 secara intermiten sepanjang hari. Intensitas dan frekuensi nyeri
lonjakan berkurang seiring sembuhnya luka. Manajemen nyeri
lonjakan dilakukan dengan menggunakan obat kerja singkat.
Nyeri prosedural dijelaskan sebagai nyeri akut dan berintensitas
tinggi. Manajemen bergantung pada fase pemulihan dan termasuk
opioid kerja singkat (misalnya morfin sulfat, fentanil,hidromorfon,
oksikodon, ketamin). Obat inhalasi, seperti nitrat oksida, dapat pula
digunakan untuk menangani nyeri prosedural.
g. Tingkat kesadaran yang terganggu
Jarang terjadi klien dengan cedera luka bakar mengalami kerusakan
neurologi kecuali paparan yang lama terhadap asap telah terjadi. Jika
agitasi terjadi segera pada periode pasca cedera, klien mungkin
menderita hipoksemia atau hipovolemia dan membutuhkan penilaian
lebih lanjut untuk mengidentifikasi penyebab perubahan itu. Ketika
perubahan tingkat kesadaran terjadi saa masuk ke rumah sakit,
seringkali berhubungan dengan trauma neurologi (misalnya jatuh,
kecelakaan kendaraan bermotor), gangguan perfusi ke otak,
hipoksemia (seperti pada kebakaran diruang tertutup), cedera inhalasi
(seperti pada paparan terhadap asfiksiat atau bahan- bahan beracun
lainnya dari kebakaran), cedera luka bakar listrik, atau efek obat - obat
yang muncul dalam tubuh pada saat cedera. Manifestasi neurologi
dapat mencakup sakit kepala, pusing/puyeng, hilang ingatan,
kebingungan atau hilangnya kesadaran, disorientasi, perubahan visual,
halusinasi keagresifan dan koma.
h. Perubahan psikologi
Segera setelah cedera, mereka yang dengan cedera mayor dapat
merespons dengan syok psikologi, ketidakpercayaan, kecemasan, dan
perasaan terbebani. Masalah yang paling umum yang terjadi selama
fase akut pemulihan mencakup kesedihan, depresi, kecemasan, dan
gangguan stress akut (yaitu, perasaan mengalami kembali trauma yang
muncul terus- menerus, penghindaran dari stimulus yang berkaitan
dengan trauma, dan manifestasi mudah terbangun). Klien dapat
mengalami mimpi buruk atau kilas balik cedera, masalah tidur, dan
regresi perilaku.
( Joyce, 2014) (Dikutip dari Tata, 2016)

11
6. Komplikasi
Beberapa komplikasi dari luka bakar (Nugroho T, 2012) (Dikutip dari
sela, 2014) yaitu :
a. Syok hipovolemik
Akibat pertama dari luka bakar adalah syok karena kaget dan
kesakitan. Pembulh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan
permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada didalamnya ikut rusak
sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas
menyebabkan udem dan menimbulkan bula dengan membawa serta
elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar mengakibatkan
kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang berlebihan,
cairan yang masuk ke bula pada luka bakar derajat II dan pengeluaran
cairan pada luka bakar derajat III.
b. Udem Laring
Pada kebakaran pada ruang tertutup atau luka terjadi di muka, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap, uap panas yang
terhisap, udema yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa
hambatan jalan nafas karena udema laring.
c. Keracunan gas CO
Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lain. Karbon
monoksida mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin
tidak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda-tanda keracunan ringan
adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan
yang berat dapat terjadi koma. Bila >60% hemoglobin terikat dengan
CO, penderita dapat meninggal.
d. SIR (Systemic inflammatory respone syndrome)
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang
merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan
mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit mengalami penyembuhan
karena tidak terjangkau oleh pembuluh darah kapiler yang mengalami
trombosis. Kuman penyebab infeksi berasal dari kulitnya sendiri, juga
dari kontaminasi kuman dari saluran pernapasan atas dan kontaminasi
kuman di lingkungan penyakit. Infeksi nosokomial ini biasanya
berbahaya karen banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik.
e. MOR (multi Organ Failure)
Adanya perubahan permeabilitas kapiler pada luka bakar
menyebabkan gangguan sirkulasi. Ditingakt seluler, gangguan perfusi
menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses
perubahan metabolisme anaerob yang diikuti peningkatan produksi

12
 dan penimbunan asam laktat menimbulkan asidosis. Dengan adanya
gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk mempertahankan
kelangsungan hidup sel, iskemi jaringan akan berakhir dengan
nekrosis.
f. Kontraktur
Kontraktur merupakan salah satu komplikasi dari penyembuhan luka,
terutama luka bakar. Kontraktur adalah jenis scar yang terbentuk dari
sisa kulit yang sehat disekitar luka, yang tertarik ke sisi kulit yang
terluka. Kontraktur yang terkena hingga lapisan otot dan jaringan
tendon dapat menyebabkan terbatasnya pergerakan.
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukan
hemokonsentrasi sehubungan dngan perpindahan/kehilangan cairan.
Selanjutnya menurunkan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan
dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium pembuluh darah.
b. SDP : leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel
pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cidera.
c. GDA : dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi. Penuruan PaO2
atau peningkatan PaCO2 mungkin terlihat pada retensi karbon
monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan
fungsi ginjal dan kehilanagan mekanisme kompensasi pernapasan.
d. COHbg ( Karboksi Hemoglobin ) : Peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan keracunan karbon monoksida/cidera inhalasi.
e. Elektrolit serum : kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cidera jaringan/kerusakan sel darah merah dan penuurunan
fungsi ginjal. Hipokalemia dapat terjadi bila mulai deuresis,
magnesium mungkin menurun. Natrium pada wal mungkin menurun
pada kehilangan air, hiponatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi
konservasi ginjal.
f. Natrium urin random : lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasikan
kelebihan resusitasi cairan. Kurang dari 10 mEg/L menduga
ketidakadekuatan resusitasi cairan.
g. Alkali Fosfat : Peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/gangguan pompa natrium.
h. Glukosa Serum : Peningkatan menunjukan respon stress.
i. Albumin Serum : rasio albumin/globulin mungkin terbalik
sehubungan dengan kehilangan protein.
j. BUN/kreatinin : peningkatan menunjukan penurunan fungsi ginjal,
namun kreatinin dapat meningkat akibat cidera jaringan.

13
 k. Urin : adanya albumin, Hb dan myoglobulin menunjukan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein.
l. Foto Rotgen dada : dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini
meskipun pada cidera inhalasi, namun cidera inhalasi yang
sesungguhnya akan ada saat progresif tanpa foto dada.
m. Bronkoskopi serat optik : Berguna dalam diagnosa luas cedera
inhalasi, hasil dapat meliputi edema, perdarahan.
n. EKG : tanda iskemia miokardial/ disritmia
(Dikutip dari Tata, 2016)
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan luka bakar diantaranya adalah sebagai berikut (Majid
& Prayogi, 2013) (Dikutip dari sela, 2014) :
a. Kaji ABC (airway, breathing, circulation): perhatikan jalan nafas,
pastikan pernafasan adekuat, dan kaji sirkulasi.
b. Kaji adanya trauma lain yang mungkin terjadi.
c. Resusitas cairan atau penggantian cairan yang hilang. Berikan Ringer
Laktat (RL) : luas luka bakar (%) x BB/kg x 1 cc dengan jumlah 30-50
cc/jam untuk dewasa dan 20-30cc/jam untuk anak-anak diatas 2 tahun
serta 1 cc/kg untuk anak-anak dibawah 2 tahun.
d. Pemerksaan tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, respirasi, nadi
dan suhu. Monitoring jantung dengan dilakukan EKG terutama pada
penderita karena trauma listrik, karena pada klien dengan trauma
listrik dapat terjadi aritmia bahkan sampai terjadi henti jantung.
e. Pemeriksaan laboratorium seperti serum, elerktrolit, hematokrit,
hemoglobin, urine sodium, total protein, albumin, gas darah arteri dan
pemeriksaan lain sesuai indikasi.
f. Pemasangan kateter urine untuk monitor jumlah produksi urine dan
catat jumah urine setiap jam.
g. Pemasangan nasogatrik tube (NGT) untuk melakukan dekompresi
lambung dengan penghisapan secara intermiten.
h. Pengelolaan nyeri dilakukan dengan pemberian analgesik seperti
morfin, kodein, meperidin maupun jenis analgesik non narkotik
seperti ketorolak, sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang
berkaitan dengan luka bakar.
i. Pemberian tetanus toksoid bila diperlukan (1500 unit untuk dewasa).
Pemberian toksoid booster bila penderita tidak mendapatkannya
dalam 5 tahun terakhir.
j. Perawatan luka dilakukan dengan cara membersihkan luka dan atau
dengan melakukan debridemen jaringan yang mati, membuang zat-zat

14
 yang merusak (zat kimia dan lain-lain), pemberian krim atau salep
antimikroba topikal dan balutan secara steril.
1) Luka dicuci, debridemen dan didensifeksi dengan savlon 1:30
2) Setelah bersih tutup dengan tulle kemudian olesi dengan Silver
Sulfadiazine sampai tebal.
3) Luka dirawat secara tertutup dan dibalut dengan kasa steril yang
tebal.
4) Pada hari ke-5 dibuka dan dimandikan dengan air dicampur savlon.
k. Lakukan eskaratomi, yaitu suatu prosedur yang dilakukan untuk
membuang jaringan yang mati (eskar) dengan teknik eksisi tangensial
berupa eksisi lapis demi lapis jaringan nekrotik sampai didapatkan
permukaan yang berdarah.
l. Memberikan pendidikan atau penyuluhan kesehatan tentang
perawatan luka, pengobatan, komplikasi yang mungkin timbul,
pencegahan komplikasi, diet dan berbagai fasilitas kesehatan yang ada
dimasyarakat yang dapat dikunjungi.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Langkah awal adalah melakukan pengkajian terhadap data biografi
klien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan lain-lain
(dikutip dari Sela, 2014).
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf.
Sesak nafas yang timbul beberapa jam atau hari setelah klien
mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh
darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila
edema paru berakibat penurunan ekspansi paru (Dikutip dari Tata,
2016).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nyeri dan eritema setempat yang biasa terjadi tanpa lepuh dalam
waktu 24 jam pertama (luka bakar derajat satu). Menggigil, sakit
kepala edema local dan nausea serta vomitus (pada luka bakar derajat
satu yang lebih berat).Lepuhan berdinding tipis berisi cairan, yang
muncul dalam tempo beberapa menit sesudah cedera disertai edema
ringan hingga sedang dan rasa nyeri (luka bakar derajat dua dengan
ketebalan parsial-superfisial). Tampilan putih seperti lilin pada daerah
yang rusak (luka bakar derajat dua dengan ketebalan parsial-dalam).
Jaringan seperti bahan dari kulit yang berwarna putih, cokelat, atau

15
 hitam dengan pembuluh darah yang terlihat dan mengalami trombosis
akibat destruksi elastisitas kulit (bagian dorsum tangan merupakan
lokasi yang paling sering terdapat vena yang mengalami trombosis )
tanpa disertai lepuhan (luka bakar derajat tiga).Daerah yang menonjol
dan berwarna seperti perak, yang biasa terlihat pada tempat terkena
arus listrik (luka bakar elektrik).Bulu hidung yang berbau sangit, luka
bakar mukosa, perubahan suara, batuk-batuk, mengi, hangus pada
mulut atau hidung, dan sputum berwarna gelap (karena inhalasi asap
dan kerusakan paru) (Kowalak, 2011) (Dikutip dari Tata, 2016).
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Penyakit jantung, paru, endokrin, dan
ginjal yang melemahkan khususnya, insufisiensi jantung paru,
diabetes, penyakit terkait alkohol, dan gagal ginjal dapat
mempengaruhi respon klien terhadap cedera dan pegobatan.
(Joyce.2014) (Dikutip dari Tata, 2016).
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan
keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit
turunan (Dikutip dari Tata, 2016).
f. Riwayat Psikososial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang lama sehingga mengganggu klien
dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan takut,marah,
menarik diri (Dikutip dari Tata, 2016).
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh
panas sakit dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat
kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat
2) TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam
pertama

16
3) Pemeriksaan Head to Toe
a) Pemeriksaan kepala dan leher
(1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka
bakar, grade dan luas luka bakar
(2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata,
lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan
penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas,
bahan kimia akibat luka bakar
(3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan
dan bulu hidung yang rontok.
(4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir
kering karena intake cairan kurang
(5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
(6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami
peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi
kekurangan cairan.
b) Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi
dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena
cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi,
suara nafas tambahan ronchi
c) Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi
adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi
adanya gastritis.
d) Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman,
sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk
pemasangan kateter.

17
 e) Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka
baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
f) Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS.
Nilai bisa menurun bila suplay darah ke otak kurang (syok
hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)
g) Pemeriksaan kulit
(1) Luas luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah
satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau
metode “Lund dan Browder”
(2) Kedalaman luka bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4
macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan
IV, dengan ciri-ciri seperti telah diuraikan dimuka.
(3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu
memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang
dapat menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka
bakar mengenai derah wajah, leher dan dada dapat
mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring .
Sedangkan jika mengenai ekstremitas maka dapat
menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah ekstremitas
karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena
itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan
pernafasan (breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat
diperluka n. Luka bakar yang mengenai mata dapat
menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina
dan menurunnya tajam penglihatan.
(Dikutip dari Eka, 2015)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon
monoksida; inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan volume
sekuncup jantung, kontraktilitas dan frekuensi jantung.
c. Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka yang terbuka.

18
d. Nyeri berhubungan dengan hipoksia jaringan; cidera jaringan; serta
saraf dan dampak emosional dari luka bakar.
e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler yang mengakibatkan cairan elektrolit dan protein
masuk ke ruang interstisiel.
f. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengn hipermetabolisme dan kebutuhan bagi
kesembuhan luka. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
keracunan karbon monoksida; inhalasi asap dan obstruksi saluran
napas atas.
g. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan penurunan
kekuatan dan tahanan yang ditandai dengan ketidakmampuan untuk
bergerak sesuai tujuan rentang gerak terbatas, penurunan kekuatan
control atau massa otot.
h. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit yang ditandai dengan
tidak adanya jaringan yang hidup.
i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan pada
penampilan tubuh.
j. Ansietas berhubungan dengan ketakutan dan dampak emosional dari
luka bakar.
k. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan proses penanganan luka
bakar
l. Risiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respon imun.
(Dikutip dari Tata 2016)

19
 3. Intervensi Keperawatan
Tabel 1 Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Nursing Outcomes Classification (NOC) Nursing Interventions Classifications (NIC)
Keperawatan
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah NIC Label : Manajemen jalan napas
gas berhubungan gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil : a. Buka jalan napas dengan tekhnik chin lift atau
dengan keracunan NOC Label : Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa jawthrust
karbon monoksida; Indikator Awal Tujuan
inhalasi asap dan Tingkat pernapasan 1 5 b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
obstruksi saluran napas Irama pernapasan 1 5
atas. c. Masukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau
Kedalaman
1 5 oropharyngeal airway (OPA)
pernapasan
Saturasi oksigen 1 5 d. Lakukan fisioterapi dada
PaO2 1 5
PaCO2 1 5 e. Motivasi pasien untuk bernapas pelan
Keterangan :
1: deviasi berat dari kisaran normal f. Posisikan untuk meringankan sesak napas
2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal g. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal NIC Label : Monitor pernapasan
NOC Label : Status Pernafasan : Pertukaran Gas a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
Indikator Awal Tujuan bernapas
PaO2 1 5
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan,
PaCO2 1 5
penggunaan otot-otot bantu napas
pH arteri 1 5
Keseimbangan c. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau
1 5
ventilasi dan perfusi mengi
Keterangan :
1: deviasi berat dari kisaran normal d. Monitor pola napas
2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal

20
 4 : deviasi ringan dari kisaran normal e. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

2 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam NOC Label : Perawatan Jantung
jantung berhubungan diharapkan masalah keperawatan penurunan cura jantung dapat a. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan
dengan penurunan diatasi dengan Kriteria hasil : psikologis sesuai dengan kebijakan tiap agen/penyedia
volume sekuncup NOC Label : Status Sirkulasi layanan
jantung, kontraktilitas Indikator Awal Tujuan b. Pastikan tingkat aktifitas klien yang tidak
dan frekuensi jantung. Tekanan darah sistol 1 5 membahayakan curah jantung atau memprovokasi
Tekanan darah distol 1 5 serangan jantung.
Tekanan nadi 1 5 c. Dorong peningkatan aktifitas bertahap ketika kondisi
PaO2 1 5 pasien sudah distabilkan.
Capillary refill 1 5 d. Intruksikan pasien tentang pentingnya untuk
Keterangan : melaporkan bila merasakn nyeri dada.
1: deviasi berat dari kisaran normal e. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST,
2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal sebagaimana mestinya.
3 : deviasi sedang dari kisaran normal f. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer
4 : deviasi ringan dari kisaran normal (misalnya cek nadi periffer, edema, pengisian ulang
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal kapiler, warna dan suhu ekstremitas) secara rutin.
g. Monitor tanda-tanda vital secara rutin.
NOC Label : Keefektifan Pompa Jantung h. Lakukan terapi relaksasi sebagaimana mestinya.
Indikator Awal Tujuan NOC Label : Pengaturan Hemodinamik
Disritmia 1 5 a. Lakukan penilaian komprehensif terhadap status
hemodinamik.
Edema paru 1 5
b. Identifikasi adanya tanda dan gejala peringatan dini
Mual 1 5
sistem hemodinamik yang dikompromikan (misalnya
Kelelahan 1 5
dyspneu, penurunan kemampuan untuk berolahraga,
Sianosis 1 5
ortopnea, sangat kelelahan, pusing, melamun, edema,
Keterangan : palpitasi, perubahan berat badan tiba-tiba)
1 = berat c. Lakukan auskultasi pada paru untuk mencari tahu
2 = cukup berat apakah ada bunyi atau suara tambahan yang lain.
3 = sedang d. Tinggikan kepala tempat tidur.
4 = ringan e. Tinggikan kaki tempat tidur.

21
 5 = tidak ada f. Jaga keseimbanga cairan dengan pemberian cairan IV
atau diuretik
g. Pasang kateter urine.
h. Berkolaborasi dengan dokter sesuai dengan indikasi.
3 Hipotermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 diharapkan NIC Label : Perawatan hipotermi
berhubungan dengan masalah hipotermi dapat teratasi dengan Kriteria hasil : a. Monitor suhupasien, menggunakan alat pengukur dan
gangguan NOC Label : Termoregulasi rute yang paling tepat
mikrosirkulasi kulit Indikator Awal Tujuan b. Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
dan luka yang terbuka. Menggigil saat c. Bebaskan pasien dari pakaian yang dingin dan basah
1 5 d. Tempatkan pasien pada posisi supine/telentang,
dingin
Denyut nadi radial 1 5 minimalkan perubahan orthostatic
Melaporkan e. Dorong pasien yang mengalami hipotermia
1 5 uncomplicated untuk mengkonsumsi cairan hangat,
kenyamanan suhu
Keterangan : tinggi karbohidrat tanpa alcohol atau kafein
1 : sangat terganggu f. Hindari pemanas eksternal aktif pada pasien yang
2 : banyak terganggu mengalami hipetermi berat
3 : cukup terganggu g. Berikan pengobatan dengan hati-hati (misalnya:
4 : sedikit terganggu waspada adanya metabolisme yang tidak dapat
5 : tidak terganggu diprediksi, monitor adanya peningkatan tindakan atau
Indikator Awal Tujuan toksisitas, dan pertimbangan untuk tetap menggunakan
Hipotermia 1 5 pengobatan IV sampai suhu int idiatas 300C
Penurunan suhu kulit 1 5 h. Monitor adanya gejala-gejala yang berhubungan
Keterangan : dengan hipotermia ringan (misalnya: takipnea,
1 : berat dysarthria, menggigil, hipertensi dan diuresis),
2 : cukupberat hipotermia berat (misalnya: oliguria, tidak adanya
3 : sedang refleks neurologi, edema paru, dan ketidaknormalan
4 : ringan asam basa)
5 : tidakada i. Monitor adanyasyokpemanasankembali
NOC Label : Keparahan Cedera Fisik j. Monitor warnadansuhukulit
k. Identifikasi factor medis, lingkungan dan factor lain
Indikator Awal Tujuan
yang mungkin memicu hipotermia (misalnya:
Luka bakar 1 5
penggunaan air dingin, penyakit, injuri trauma, status
Keterangan :
syok, imobilisasi, cuaca, umur yang ekstrem,
1 : berat
medikasi, intoksikasi alcohol, malnutrisi, hipotiroid,

22
 2 : cukupberat diabetes, danmalnutrisi)
3 : sedang NIC Label : Pengaturan suhu
4 : ringan a. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai
5 : tidakada kebutuhan
b. Pasangalat monitor suhu inti secara kontinu, sesuai
kebutuhan
c. Monitor suhu dan warna kulit
d. Monitor dan laporkan adanya tanda dan gejala dari
hipotermia
e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
f. Informasikan mengenai indikasi adanya hipotermia
dan penanganan emergensi yang tepat, sesuai
kebutuhan
g. Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
h. Berikan medikasi yang tepat untuk mencegah atau
mengontrol menggigil
i. Berikan pengobatan antipiretik, sesuai kebutuhan
4 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Manajemen Nyeri
berhubungan dengan diharapkan nyeri yang dirasakan Klien dapat berkurang atau hilang a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
hipoksia jaringan; dengan kriteria hasil : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
cidera jaringan; serta NOC Label : Kontrol Nyeri intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor pencetus.
saraf dan dampak Indikator Awal Tujuan b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
emosional dari luka Mengenali kapan ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak
bakar. 1 5 dapat berkomunikasi secara efektif.
nyeri terjadi.
Menggambarkan c. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan
1 5 dengan pemantauan yang ketat.
faktor penyebab.
Menggunakan d. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
tindakan menurunkan atau memperberat nyeri.
1 5 e. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
pengurangan nyeri
tanpa analgesik. (farmakologi, nonfarmakolgi, interpersonal) untuk
Menggunakan memfsilitasi penurunan nyeri, sesuai dengan
analgesik yang 1 5 kebutuhan.
diirekomendasikan. f. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
g. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis

23
 Melaporkan nyeri (relaksasi, hypnosis, terapi musik, terapi bermain,
1 5
yang terkontrol akupresur).
Keterangan : h. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
1 : tidak pernah menunjukkan peresepan analgesik.
2 : jarang menunjukkan i. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrolan nyeri
3 : kadang-kadang menunjukkan berdasarkan respon pasien.
4 : sering menunjukkan NIC Label : Manajemen Pengobatan
5 : secara konsisten menunjukkan a. Tentukan obat apa yng diperlukan, dan kelola menurut
NOC Label : Tingkat Nyeri resep.
Indikator Awal Tujuan b. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
nyeri yang c. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat.
1 5 d. Monitor efek samping obat.
dilaporkan
Mengerang dan e. Ajakan pasien dan/atau anggota keluarga mengenai
1 5 metode pemberian obat yang sesuai.
menangis
Ekspresi nyeri wajah 1 5 f. Ajurkan pasien mengenai kapan harus mencari
Mengeluarkan bantuan medis.
1 5 g. Berikan informasi mengenai penggunaan obat bebas
keringat
Keterangan : dan bagaimana obat-obatan tersebut dapat
1 : berat mempengaruhi kondisi saat ini.
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
NOC Label : Nyeri : Efek yang mengganggu
Indikator Awal Tujuan
ketidaknyamanan 1 5
gangguan dalam
1 5
rutinitas
gangguan
1 5
pergerakan fisik
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat

24
 3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

5 Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Manajemen Cairan
cairan berhubungan diharapkan kebutuhan cairan klien terpenuhi dengan kriteria hasil : a. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
dengan peningkatan NOC Label : Keseimbangan Cairan pasien.
permeabilitas kapiler Indikator Awal Tujuan b. Monitor status hidrasi (misalnya membran mukosa
yang mengakibatkan Tekanan darah 1 5 lembab, denyut nadi adekuat dan tekanan darah
cairan elektrolit dan Keseimbangan 1 5 ortostatik).\
protein masuk ke ruang intake dan output c. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan.
interstisiel. dalam 24 jam d. Berikan cairan dengan tepat.
Turgor kulit 1 5 e. Berikan diuretik yang diresepkan.
Kelembaban 1 5 f. Distribusikan asupan cairan selama 24 jam.
membran mukosa g. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
Keterangan : pemberian makanan dengan baik.
1 : sangat terganggu NIC Label : Manajemen Hipovolemi
2 : banyak terganggu a. Monitor status hemodinamik.
3 : cukup terganggu b. Monitor adanya tanda-tanda dehidarasi.
4 : sedikit terganggu c. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan cairan
5 : tidak terganggu (misalnya muntah, keringat yang berlebihan).
d. Dukung asupan cairan oral.
e. Tawarkan pilihan minum setiap 1 sampai 2 jam saat
terjaga, jika tidak ada kontraindikasi.
f. Jaga kepatenan akses IV.
g. Instruksikan pada pasien untuk menghindari posisi
yang berubah cepat, khususnya dari posisi terlentang
pada poisis duduk atau berdiri.
6 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Manajemen Gangguan Makan
nutrisi : kurang dari diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil : a. Tentukan pencapaian berat badan harian sesuai
kebutuhan tubuh NOC Label : Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan keinginan.
berhubungan dengn Indikator Awal Tujuan b. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan
hipermetabolisme dan Asupan makanan asupan kalori harian yang diperlukan untuk
kebutuhan bagi 1 5 mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan.
secara oral

25
kesembuhan luka. Asupan cairan secara c. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik dengan
1 5
Gangguan pertukaran oral klien.
gas berhubungan Asupan cairan d. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan yang
dengan keracunan 1 5 disukai bersama dengan ahli gizi.
intravena
karbon monoksida; Keterangan : e. Monitor asupan nutrisi dan cairan secara tepat.
inhalasi asap dan 1 : tidak adekuat f. Monitor asupan kalori makanan harian.
obstruksi saluran napas 2 : sedikit adekuat g. Batasi makanan sesuai dengan jadwal.
atas. 3 : cukup adekuat h. Berikan dukungan terhadap peningkatan berat badan
4 : sebagian besar adekuat dan perilaku yang meningkatkan berat badan.
5 : sepenuhnya adekuat NIC Label : Manajemen Nutrisi
NOC Label : Status Nutrisi : Asupan Nutrisi a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
Indikator Awal Tujuan untuk memenuhi kebutuhan gizi.
Asupan kalori 1 5 b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
Asupan protein 1 5 yang dimiliki pasien.
Asupan lemak 1 5 c. Tentukan jumlah kalori dan jenis nurisi yang
Asupan karbohidrat 1 5 dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi.
Asupan serat 1 5 d. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat
Keterangan :
e. Atur diet yang diperlukan.
1 : tidak adekuat
f. Beri obat-obat sebelum makan (misalnya penghilang
2 : sedikit adekuat
rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan.
3 : cukup adekuat
4 : sebagian besar adekuat
5 : sepenuhnya adekuat
.
NOC Label : Nafsu Makan
Indikator Awal Tujuan
Keinginan untuk
1 5
makan
Intake makanan 1 5
Intake nutrisi 1 5
Intake cairan 1 5
Keterangan :
1 : sangat terganggu

26
 2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak terganggu
7 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Terapi Latihan : Ambulasi
fisik yang berhubungan diharapkan tidak ada hambatan dalam mobilitas fisik Klien dengan a. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang.
dengan penurunan kriteria hasil : b. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki yang
kekuatan dan tahanan NOC Label: Pergerakkan memfalisitasi pasien untuk berjalan dan mencegah
yang ditandai dengan Indikator Awal Tujuan cedera.
ketidakmampuan untuk Keseimbangan 1 5 c. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah, yang
bergerak sesuai tujuan Koordinasi 1 5 sesuai.
rentang gerak terbatas, Cara berjalan 1 5 d. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana
penurunan kekuatan Gerakkan otot 1 5 ambulasi sesuai kebutuhan.
control atau massa otot. Berjalan 1 5 e. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai kebutuhan.
Keterangan : NIC Label : Peningkatan Mekanika Tubuh
1 : sangat terganggu a. Kaji komitmen pasien untuk belajar menggunakan
2 : banyak terganggu postur tubuh yang benar.
3 : cukup terganggu b. Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
4 : sedikit terganggu mengembangkan peningkatan mekanika tubuh, sesuai
5 : tidak terganggu indikasi.
c. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika tubuh
dan latihan.
d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi
tulang belakang dan postur yang optimal untuk
bergerak dan menggunakan tubuh.
e. Edukasi pada pasien tentang pentingnya postur tubuh
yang benar untuk mencegah kelelahan ketegangan atau
injury.
f. Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin timbul
pada jaringan otot dan postur.
8 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Pengecekan kulit
kulit yang berhubungan diharapkan masalah keperawatan kerusakan integritas kulit dapat a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
dengan kerusakan teratasi dengan Kriteria hasil : kemerahan

27
permukaan kulit karena NOC Label : Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa b. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
destruksi lapisan kulit Indikator Awal Tujuan edema, dan ulserasi pada ekstermitas
yang ditandai dengan Suhu kulit 1 5 c. Monitor warna dan suhu kulit
tidak adanya jaringan Sensasi 1 5 d. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
yang hidup. Elastisitas 1 5 perubahan warna, memar, dan pecah
Tekstur 1 5 e. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
Integritas kulit 1 5 f. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema
Keterangan : g. Dokumenasikan perubahan membran mukosa
1 : sangat terganggu h. Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan mengenai
2 : banyak terganggu tanda-tanda kerusakan kulit, dengan tepat.
3 : cukup terganggu NIC Label : Perawatan luka bakar
4 : sedikit terganggu a. Dinginkan luka bakar dengan air hangat (20 0C) atau
5 : tidak terganggu cairan normal saline pada saat cedera terjadi, jika
Indikator Awal Tujuan memungkinkan
Pigmentasi abnormal 1 5 b. Cuci luka bakar karena zat kimia secara terus-menerus
selama 30 menit atau lebih untuk memastikan
Lesi pada kulit 1 5
hilangnya agen yang menyebabkan luka bakar
Jaringan parut 1 5
c. Tingkatkan suhu tubuh pasien luka bakar karena
Nekrosis 1 5
kedinginan
Keterangan :
d. Evaluasi rongga mulut dan hidung pasien untuk
1 : berat
mengidentifikasi kemungkinan adanya lesi karena
2 : cukup berat inhalasi
3 : sedang
e. Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran, lokalisasi,
4 : ringan nyeri, agen penyebab, eksudat, jaringan granulasi atau
5 : tidak ada
nekrosis, epitelisasi dan tanda-tanda infeksi
f. Persiapan lingkungan yang steril dan pertahankan
NOC Label : Penyembuhan Luka Bakar
maksimum aseptic selama keseluruhan proses
Indikator Awal Tujuan g. Lepaskan balutan/perban bagian luar dengan cara
Presentase menggunting dan membasahi dengan cairan saline
kesembuhan area 1 5 atau air
luka bakar h. Lakukan debridemen luka, sesuai kondisi
Perfusi jaringan area i. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan
1 5
luka bukar j. Berikan posisi yang mempertahankan fungsi tungkai
Kulit melepuh 1 5 dan persendian untuk mencegah retraksi

28
 Granulasi jaringan 1 5 k. Bantu pasien menerima perubahan fisik yang terjadi
Keterangan : dan beradaptasi terhadap gaya hidupnya (misalnya:
1 : tidak ada seksual, keluraga, pekerjaan, dan hubungan sosial)
2 : terbatas l. Berikan penerimaan dan dukungan emosi selama
3 : sedang menjalani perawatan
4 : besar
5 : sangat besar
9 Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Peningkatan citra tubuh
berhubungan dengan diharapkan masalah keperawatan gangguan citra tubuh dapat teratasi a. Gunakan bimbingan antisipasif menyiapkan pasien
perubahan pada dengan Kriteria hasil : terkait dengan perubahan-perubahan citra tubuh yang
penampilan tubuh. NOC Label : Citra Tubuh (telah) diprediksikan.
Indikator Awal Tujuan
Penyesuaian b. Tentukan perubahan fisik saat ini apakah berkontribusi
terhadap perubahan 1 5 pada citra diri pasien.
tampilan fisik
Penyesuaian c. Bantu pasien memisahkan penampilan fisik dari
terhadap perubahan 1 5 perasaan berharga secara pribadi dengan cara yang
tubuh akibat cedera tepat.
Tingkat d. Bantu pasien untuk mendiskusikan stressor yang
1 5
kepercayaandiri mempengaruhi citra diri terkait dengan kondisi
Ket : kongenital, cedera, penyakit atau pembedahan.
1 : tidak pernah
2 : jarang positif e. Bantu pasien untuk mengidentifikasi bagian dari
3 : kadang-kadang positif tubuhnya yang memiliki persepsi positif terkait dengan
4 : sering positif tubuhnya.
5 : konsisten positif
NIC Label : Peningkatan harga diri
a. Monitor pernyataan pasien mengenai harga diri

b. Tentukan kepercayaan diri pasien dalam hal penilaian

diri.

c. Berikan pengalaman yang akan meningkatkan

29
 otonomi pasien, dengan tepat.

d. Sampaikan/ungkapkan kepercayaan diri pasien dalam

mengatasi situasi.

e. Berikan hadiah atau pujian terkait dengan kemajuan

pasien dalam mencapai tujuan.

f. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas-aktivitas yang akan

meningkatkan harga diri.

g. Monitor tingkat harga diri dari waktu kewaktu dengan

tepat.

h. Buat pernyataan positif mengenai pasien.

10 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam NIC Label : Pengurangan Kecemasan
dengan ketakutan dan diharapkan ansietas dapat diatasi dengan Kriteria hasil : a. Gunakan pendekatan yang tenag dan menyakinkan.
dampak emosional dari NOC Label : Tingkat Kecemasan b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan
luka bakar. Indikator Awal Tujuan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama
Tidak dapat prosedur.
1 5 c. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan
beristrahat
Berjalan mondal- dan prognosis.
1 5 d. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
mandir
Perasaan gelisah 1 5 mengurangi ketakutan.
Wajah tegang 1 5 e. Dorong keluarga untuk mendapingi kilen dengan cara
Rasa cemas yang yang tepat.
disampaika secara 1 5 f. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan klien.
lisan g. Ciptkan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan
Ket: kepercayaan.
1 = berat h. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
2 = cukup berat kecemasan.
i. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan untuk

30
 3 = sedang mengurangi tekanan.
4 = ringan j. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
5 = tidak ada kecemasan.
NOC Label : Kontrol Kecemasan Diri k. Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai.
Indikator Awal Tujuan l. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal kecemasan.
Mengurangi NIC Label : Peningkatan Koping
1 5 a. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka
penyebab keemasan
Menggunakan 5 pendek dan jangka panjang yang tepat.
strategi koping yang 1 b. Bantu pasien dalam memeriksa sumber-sumber yang
efektif tersedia untuk memenuhi tujuan-tujuannya.
Menggunakan teknik c. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah dengan
relaksasi untuk cara yang konstruksif.
1 5 d. Dukung pasien untuk mengidentifikasi deskripsi yang
mengurangi
kecemasan realistik terhadap adanya perubahan dalam peran.
Mengendalikan e. Dukung sikap pasien terkait harapan yang realistik
1 5 sebagai upaya untuk mengatasi perasaan
respon kecemasan
Keterangan : ketidakberdayaan.
1 : tidak pernah dilakukan f. Dukung kemampuan mengatasi situasi secara
2 : jarang dilakukan berangsur-angsur.
3 : kadang-kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : dilakukan secara konsisten

11 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam masalah NIC Label : Pengajaran : Proses Penyakit
berhubungan dengan gangguan citra tubuh tidak terjadi dengan Kriteria hasil : m. Kaji tentang pengetahuan pasien terkait dengan proses
proses penanganan NOC : Pengetahuan : Manajemen Nyeri penyakit yag spesifik.
luka bakar Indikator Awal Tujuan n. Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana
Faktor-faktor 1 5 hubungannya dengan anatomi fisiologi, sesuai
penyebab dan faktor- kebutuhan.
faktor yang o. Review pengetahuan pasien mengenai kondisinya.
berkontribusi p. Kenali pengetahuan pasien mengenai kondisinya.
Strategi untuk 1 5 q. Jelaskan tanda gejala yang umum dari penyakit, sesuai
mengontrol nyeri kebutuhan.

31
 Teknik relaksasi 1 5 r. Jelaskan mengenai proses penyakit sesuai kebutuhan.
yang efektif s. Identifikasi perubahan kondisi fisik Klien.
Distraksi yang 1 5 t. Beri ketenangan terkait kondisi klien, sesuai
efektif kebutuhan.
Keterangan : u. Beri informasi kepada keluarga/orang yang penting
1 : tidak ada pengetahuan bagi pasien mengenai perkembangan pasien, sesuai
2 : pengetahuan terbatas kebutuhan.
3 : pengetahuan sedang v. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
4 : pengetahuan banyak diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang
5 : pengetahuan sangat banyak akan datang.
w. Diskusikan pilihan terapi/penanganan
x. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin ada, sesuai
kebutuhan.
y. Edukasi pasien mengenai tindakan untuk
mengontrol/meminimalkan gejala sesuai kebutuhan.
NIC Label : Pengurangan Kecemasan
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan.
b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku
klien.
c. Pahami situasi krisis yang terjadi dari perspektif klien.
d. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan
dan prognosis.
e. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
cara yang tepat.
f. Berikan objek yang menunjukan perasaan yang aman.
g. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan klien.
h. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatan
kepercayaan.
i. Dorong verbalisasi perasaan, persepsi dan ketakutan.
j. Identifikasi pada saat terjadi penurunan tingkat
kecemasan.
k. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan untuk
mengurangi tekanan.
l. Bantu klien mengindentifikasi situasi yang memicu

32
 kecemasan

12 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Kontrol Infeksi
berhubungan dengan diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : a. Alokasikan kesesuain luas ruangan per pasien, seperti
hilangnya barier kulit NOC Label : Keparahan Infeksi yang diindikasikan oleh pedoman Pusat Pengendalian
dan terganggunya Indikator Awal Tujuan dan Pencegahan Penyakit.
respon imun. kemerahan 1 5 b. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan
peningkatan sel untuk setiap pasien.
1 5 c. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai protokol.
darah putih
peningkatan suhu d. Batasi jumlah pengunjung.
1 5 e. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci tangan
tubuh
ada nyeri 1 5 dengan tepat.
Keterangan : f. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan
1 = berat pasien.
2 = cukup berat g. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.
3 = sedang h. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
4 = ringan mengenai menghindari infeksi.
5 = tidak ada NOC Label : Perlindungan Infeksi
NOC Label : Penyembuhan Luka Bakar a. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Indikator Awal Tujuan lokal.
Persentasse b. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
kesembuhan area 1 5 c. Pertahankan teknik-teknik isolasi yang sesuai.
luka bakar d. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
Granulasi jaringan 1 5 e. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
perbedaan-perbedaan antara infeksi bakteri dan virus.
Pergerakan sendi
f. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai tanda
ynag terkena luka 1 5
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
bakar
kepada pemberi pelayanan kesehatan.
Perfusi jaringan area
1 5 g. Ajarkan pasien dan keluarga pasien bagaiman cara
luka bakar
menghindari pasien.
Keterangan :
1 : tidak ada
2 : terbatas
3 : sedang

33
4 : besar
5 : sangat besar

34
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Skenario kasus :
Ny. S usia 40 tahun MRS Kota tanggal 22 Desember 2019 dengan keluhan luka
bakar pada wajah, kedua tangan, dan kedua betis. Menurut keluarga Ny. S
kejadian tersebut disebabkan karena ledakan gas. Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 29 Desember 2019 Ny. S mengatakan nyeri pada daerah wajah, merasa
perih dan panas pada area luka, nyeri yang dirasakan terus-menerus (Skala 5).
Selain itu Ny. S mengatakan merasa khawatir tentang penyakitnya dan bertanya-
tanya tentang penyakitnya. Keluarga Ny. S mengatakan klien mengalami kejadian
tersebut 1 minggu yang lalu yang disebabkan ledakan gas. TTV TD 120/80
mmHg, N= 90x/mnt, S= 370 C, R= 22 x/mnt.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S DENGAN GANGGUAN

SISTEM INTEGUMEN “LUKA BAKAR”

Tanggal/Jam masuk RS : 22 Desember 2019 / 08.00 WITA

Tanggal/Jam Pengkajian : 22 Desember 2019 / 16.00 WITA

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien
1) Nama : Ny.S
2) Jenis Kelamin : Perempuan
3) Umur : 40 tahun
4) Status Perkawinan : Menikah
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Agama : Islam
7) Pendidikan terakhir : SMA
8) Alamat : Desa Suka Mandiri
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. T
2) Pendidikan : S1
3) Pekerjaan : Guru
4) Alamat : Desa Suka Mandiri
5) Hubungan dengan Klien : Suami
2. Alasan Masuk Rumah Sakit

35
 Keluarga Ny.S mengatakan klien sedang memasak di dapur tiba-tiba gas
yang digunakan meledak yang menyebabkan luka bakar pada wajah, kedua
tangan dan betis klien. Klien dibawa ke Rumah Sakit 1 minggu kemudian.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri
b. Riwayat Keluhan Utama :
P : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan karena ledakan gas
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa panas pada area luka
R : Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah wajah
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan skala 5 (0-10) sedang
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terus-menerus
c. Keluhan yang Menyertai :
Klien mengatakan merasa khawatir tentang penyakitnya dan bertanya-
tanya tentang penyakitnya. Klien mengatakan nyeri saat menggerakan
kedua ekstremitas bawahnya
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan, minuman, debu
maupun obat–obatan. Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah
Sakit sebelumnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti
(DM, hipertensi, asma bronchial) dan penyakit infeksi di keluarganya.

Genogram 3 generasi

45 40

25 23 19

36
 Keterangan :

= Laki-laki/Perempuan

= Laki-laki/Perempuan Meninggal

= Hubungan Perkawinan

= Garis keturunan

= Klien

= Tinggal Serumah

6. Riwayat Psikologis
Klien mengatakan merasa khawatir tentang penyakitnya dan bertanya
terus-menerus tentang penyakitnya.
7. Riwayat Sosial
a. Hubungan klien dengan orang-orang di lingkungan tempat tinggalnya
harmonis.
b. Hubungan klien dengan anggota keluarga harmonis ditandai dengan
banyaknya keluarga yang datang menjenguk Klien.
8. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu sholat 5 waktu, tetapi saat
sakit klien tidak menjalankan ibadah. Klien menyakini bahwa dengan
berdoa dia bisa sembuh dan sehat kembali.
9. Pola Aktivitas Sehari-hari
Tabel 2
Pola aktivitas sehari-hari

No Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Nutrisi
a. Menu makan Nasi + ikan + sayur Bubur + ikan + sayur
b. Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
c. Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
d. Makanan yang disukai Ikan Ikan
e. Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
f. Makanan pantangan / Tidak ada Tidak ada
pembatasan pola makan

37
 g. Alergi makanan Tidak ada Tidak ada
h. Perasaan mual/muntah Tidak ada Tidak ada
i. Kesulitan mengunyah Tidak ada Tidak ada
atau menelan
Keluhan Tidak ada masalah Tidak ada masalah

2. Cairan
a. Jenis Air putih + teh Terpasang infuse Rl 20
tetes / menit
b. Frekuensi minum/24 +7 gelas/hari +7 gelas/hari
jam
c. Jumlah kebutuhan +1500 cc +1500 cc
cairan/24 jam
Keluhan Tidak ada masalah Tidak ada masalah

3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Kebiasaan BAB Teratur
2) Frekuensi 1 kali sehari Klien belum
3) Konsistensi Padat BAB
4) Warna Kuning
5) Bau Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
1) Frekuensi 4-6 kali/hari Terpasang kateter
2) Warna Kuning Kuning
3) Bau Amoniak Amoniak
4) Jumlah ± 1.000-1.250 ± 200 cc
5) Alat bantu Tidak ada Kateter urin
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Pola tidur dan istirahat

a. Jam tidur malam 22.00-05.00 wita Belum dilakukan
b. Jam tidur siang 13.00-15.00 wita 13.00-15.00
c. Jam mudah tidur 22.00 wita Tidak ada
d. Jam sulit tidur Tidak ada Tidak ada
e. Kebiasaan sebelum Berdoa Berdoa
tidur
Keluhan Tidak ada Tidak ada

5. Personal Hyigine
a. Mandi
1) Frekuensi 2 kali sehari Belum
2) Pemenuhan Mandiri dilakukan
b. Cuci rambut
1) Frekuensi 2 kali sehari Tidak
2) Pemenuhan Mandiri dilakukan
c. Gosok gigi

38
 1) Frekuensi 2 kali sehari Belum
2) Pemenuhan Mandiri dilakukan
d. Gunting kuku
1) Frekuensi 1 kali seminggu Tidak dilakukan (kuku
2) Pemenuhan Mandiri pendek dan bersih).
Keluhan Tidak ada Tidak ada

6. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam sehari- Olahraga, kuliah Berbaring
hari
b. Kesulitan dalam Tidak ada Ada
pergerakan
c. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
d. Mandi Mandiri Dengan bantuan
e. Berpakaian Mandiri Dengan bantuan
f. Berhias Mandiri Dengan bantuan
g. Toileting Mandiri Dengan bantuan
h. Makan/minum Mandiri Dengan bantuan
i. Tingkat ketergantungan Mandiri Dengan bantuan
Keluhan Tidak ada 1. Pemenuhan (Activity
Daily Living) ADL
dibantu oleh keluarga
2. Aktifitas klien
dilakukan ditempat
tidur
7. Gaya Hidup Klien tidak Selama dirawat di Rumah
mengkonsumsi minuman Sakit klien minum obat
berakohol, merokok, dan berdasarkan resep dokter.
tidak mengkonsumsi
obat tanpa resep dokter.

10. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
1) Klien tampak cemas.
2) Ekspresi wajah meringis.
3) Tingkat kesadaran : compos mentis.
4) GCS 15 (E4M6V5).
5) BB : 70 kg TB : 168 cm
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 90 x /menit
3) Pernapasan : 22 x /menit
4) Suhu : 37℃

39
c. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1) Sistem Pernapasan
Inspeksi :iBentuk dada normal chest, hidung simetris, irama
pernapasan teratur, jenis pernapasan perut, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan maupun benjolan pada dada
dan hidung.
Perkusi : Perkusi dada resonan.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, tidak ada suara napas
tambahan.
2) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada sianosis, edema, distensi vena jugularis,
pelebaran vena pada dada, dan juga clubbing
fingers.
Palpasi :iIrama denyut nadi teratur, Capillary Refill Time < 2
detik, Heart Rate 78 kali/menit.
Auskultasi :iIrama jantung teratur, bunyi jantung S1 dan S2,
tidak ada bunyi jantung tambahan, Tekanan Darah
110/60 mmHg.
3) Sistem Pencernaan
a) Mulut
Inspeksi :iMulut simetris, mukosa bibir lembab, pergerakan
lidah bebas, klien tidak memakai gigi palsu.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
b) Abdomen
Inspeksi :iBentuk abdomen normal tidak ada jejas
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi: Terdengar bunyi timpani, bising usus positif 6
kali/menit (normal 5-12 kali/menit).
c) Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan, karena klien tidak bersedia.
4) Sistem Perkemihan
Inspeksi :iTerpasang kateter urine.
Palpasi : Tidak dilakukan.
5) Sistem Indra
a) Penglihatan (Mata)
Inspeksi :iKonjungtiva tidak anemis, sklera putih, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
Palpasi :iTidak ada nyeri tekan pada area sekitar mata.

40
 Fungsi penglihatan baik.
b) Penciuman (Hidung)
Inspeksi : Hidung simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area hidung.
Fungsi penciuman baik.
c) Pendengaran (Telinga)
Inspeksi :iDaun telinga simetris dan bersih, serta tidak
terdapat serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area telinga, tidak
terdapat benjolan.
Fungsi pendengaran baik.
6) Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur,
terpasang infus pada lengan kanan. Ada
kesulitan dalam pergerakkan kedua
ekstremitas bawah dan atas klien.
Palpasi : Adanya nyeri, struktur tulang normal, tidak
ada massa, tidak ada kontraktur.
3 3
3 3 Keterangan :
0 : Kontraksi otot tidak
terdeteksi.
1 : Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau
bekas kontraksi dengan observasi atau
palpasi.
2 :IPergerakan aktif bagian tubuh dengan
mengeliminasi gravitasi.
3 :.Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi
dan tidak melawan tahanan.
4 :.Pergerakan aktif melawan gravitasi dan
sedikit tahanan.
5 :,Pergerakan aktif melawan tahanan penuh
tanpa adanya kelelahan otot (kekuatan
otot normal)
7) Sistem Persarafan
Inspeksi : Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 V5
M6). Klien dapat berespon dengan tepat terhadap
stimulus yang diberikan melalui suara dan visual.

8) Sistem Integumen

41
 Inspeksi :iWarna kulit sawo matang, kulit kepala tampak
bersih, distribusi rambut merata dan tidak ada
hiperpigmentasi kulit. Nampak luka bakar pada
wajah, kedua tangan dan kedua betis.
Palpasi : Turgor kulit baik, suhu kulit hangat.
9) Sistem Endokrin
Inspeksi : Tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid.
Palpasi :iTidak ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid.
11 Data Penunjang
Tanggal 22 Desember 2019
Tabel 3
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Unit Normal Limits

WBC 8,01 10^3 4µl 4,0 12,0

LYM 3,28 10^3 1,0 5,0
MON 0,12 10^3 0,1 1,0
GRA 8,6 10^3 2,0 8,0
LYM% 23,9 % 25,0 50,0
MON% 0,9 % 2,0 10,0
GRA% 84,7 % 60,0 80,0

RBC 4,47 10^6/µl 4,00 6,20

HGB 13,8 g/dl 11,0 17,0
HCT 41,6 % 35,0 55,0
MCV 43,2 Hml3 80,0 100,0
MCH 30,9 Pg 26,0 34,0
MCHC 33,2 g/dl 31,0 35,5
RDW 14,7 % 10,0 16,0

PLT 234 10^3/µl 130 400

MPV 4,6 Hml3 7,0 11,0
PCT 0,11 % 0,200 9,500
PDW 9,8 % 10,0 18,0

12 Program Terapi

42
 Tabel 4
Program Terapi
Waktu Cara
Jenis terapi Dosis
pemberian pemberian
IFVD Ringer Laktat 20 tetes/menit Per 8 jam Infus
Injeksi Bactraz 1 gr Per 12 jam IV
Injeksi Ketorolac 30 mg Per 12jam IV
Injeksi Ranitidin 50 mg Per 12 jam IV
Injeksi Dexametason 5 mg Per 12 jam IV

B. Diagnosa Keperawatan
1. Klasifikai Data
Tabel 5
Klasifikasi Data
Data Subjektif Data objektif
1. Klien mengatakan nyeri yang 1. Klien nampak meringis.
dirasakan karena ledakan gas 2. Klien nampak kesulitan
2. Klien mengatakan nyeri yang menggerakan kedua
dirasakan terasa panas pada area ekstremitasnya.
luka 3. Nampak aktifitas dilakukan
3. Klien mengatakan merasa nyeri ditempat tidur.
pada daerah wajah 4. Tampak pemenuhan ADL dibantu
4. Klien mengatakan nyeri yang oeh keluarga
dirasakan skala 5 (0-10) sedang 5. Nampak luka bakar pada area
5. Klien mengatakan nyeri yang wajah, kedua lengan dan kedua
dirasakan terus-menerus betis Klien.
6. Klien mengatakan nyeri saat 6. Klien nampak cemas
menggerakan kedua ekstremitas 7. Tekanan darah : 120/80 mmHg,
bawahnya. Nadi : 90 x /menit, Pernapasan : 22
7. Keluarga Klien mengatakan bahwa x /menit, Suhu : 37℃
Klien terkena ledakan gas
8. Klien mengatakan merasa khawatir
9. Klien selalu bertanya tentang
penyakitnya

2. Analisa Data
Tabel 6
Analisa Data
N
Data Etiologi Problem
o
1. Data Subyektif : Cedera jaringan dan Nyeri Akut
a. Klien mengatakan nyeri yang saraf
dirasakan karena ledakan gas.
b. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan terasa panas pada area
luka
c. Klien mengatakan merasa nyeri

43
 pada daerah wajah
d. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan skala 5 (0-10) sedang
e. Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus-menerus
Data Obyektif :
a. Klien nampak meringis
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg,
Nadi : 90 x /menit, Pernapasan :
22 x /menit, Suhu : 37℃
2. Data Subyektif :
a. Klien mengatakan nyeri saat
menggerakan kedua ekstremitas
bawahnya.
Data Obyektif :
a. Klien nampak kesulitan
Penurunan kekuatan Hambatan
menggerakan kedua
kontrol atau massa otot Mobilitas Fisik
ekstremitasnya.
b. Nampak aktifitas dilakukan
ditempat tidur.
c. Tampak pemenuhan ADL
dibantu oeh keluarga

3 Data Subyektif :
a. Keluarga Klien mengatakan
bahwa Klien terkena ledakan
gas
Data Obyektif : Kerusakan
Destruksi lapisan kulit
a. Nampak luka bakar pada area Integritas Kullit
wajah, kedua lengan dan kedua
betis Klien.

4 Data Subyektif :
a. Klien mengatakan merasa
khawatir
b. Klien selalu bertanya tentang Dampak emosiona dari
Ansietas
penyakitnya luka bakar
Data Obyektif :
a. Klien nampak cemas

5 Faktor risiko :
a. Tampak luka bakar pada wajah
kedua tangan dan kedua betis
b. Tampak terpasang kateter urine. Luka bakar Risiko Infeksi
c. Tampak terpasang infus pada
tangan kanan.

44
3. Perumusan Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf, ditandai
dengan :
Data Subyektif :
1) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan karena ledakan gas.
2) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa panas pada area luka
3) Klien mengatakan merasa nyeri pada daerah wajah
4) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan skala 5 (0-10) sedang
5) Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terus-menerus
Data Obyektif :
1) Klien nampak meringis
2) Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x /menit, Pernapasan : 22
x /menit, Suhu : 37℃
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuaran
kontrol atau masa otot, ditandai dengan :
Data Subyektif :
1) Klien mengatakan nyeri saat menggerakan kedua ekstremitas
bawahnya.
Data Obyektif :
1) Klien nampak kesulitan menggerakan kedua ekstremitasnya.
2) Nampak aktifitas dilakukan ditempat tidur.
3) Tampak pemenuhan ADL dibantu oeh keluarga
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan kulit,
ditandai dengan :
Data Subyektif :
1) Keluarga Klien mengatakan bahwa Klien terkena ledakan gas
Data Obyektif :
1) Nampak luka bakar pada area wajah, kedua lengan dan kedua betis
Klien.
d. Ansietas berhubungan dengan dampak emosional dari luka bakar,
ditandai dengan :
Data Subyektif :
1) Klien mengatakan merasa khawatir
2) Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
Data Obyektif :
1) Klien nampak cemas
e. Risiko infeksi berhubungan dengan luka bakar, faktor risiko :
1) Tampak luka bakar pada wajah kedua tangan dan kedua betis
2) Tampak terpasang kateter urine.
3) Tampak terpasang infus pada tangan kanan.

45
C. Intervensi Keperawatan
Tabel 7
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan
cedera jaringan dan saraf , ditandai
dengan :
Data Subyektif :
a. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan karena
ledakan gas.
b. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan terasa panas
pada area luka
c. Klien mengatakan merasa
nyeri pada daerah wajah
d. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan skala 5 (0-
10) sedang
e. Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan terus-
menerus
Data Obyektif :
a. Klien nampak meringis
b. Tekanan darah : 120/80
mmHg, Nadi : 90 x /menit,
Pernapasan : 22 x /menit,
Suhu : 37℃
Nursing Outcomes Classification (NOC) Nursing Interventions Classifications (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Manajemen Nyeri
diharapkan nyeri yang dirasakan Klien dapat berkurang a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
atau hilang dengan kriteria hasil : meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
NOC Label : Kontrol Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya
Indikator Awal Tujuan nyeri dan faktor pencetus.
Mengenali kapan b. Observasi adanya petunjuk nonverbal
1 5
nyeri terjadi. mengenai ketidaknyamanan terutama pada
Menggambarkan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
1 5
faktor penyebab. efektif.
Menggunakan c. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
tindakan dilakukan dengan pemantauan yang ketat.
1 5
pengurangan nyeri d. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
tanpa analgesik. menurunkan atau memperberat nyeri.
Menggunakan e. Pilih dan implementasikan tindakan yang
analgesik yang 1 5 beragam (farmakologi, nonfarmakolgi,
diirekomendasikan. interpersonal) untuk memfsilitasi penurunan
Melaporkan nyeri
1 5 nyeri, sesuai dengan kebutuhan.
yang terkontrol
f. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
Keterangan :
g. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
1 : tidak pernah menunjukkan
(relaksasi, hypnosis, terapi musik, terapi
2 : jarang menunjukkan
bermain, akupresur).
3 : kadang-kadang menunjukkan
h. Berikan individu penurun nyeri yang optimal
4 : sering menunjukkan
dengan peresepan analgesik.
5 : secara konsisten menunjukkan
i. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrolan

46
 NOC Label : Tingkat Nyeri nyeri berdasarkan respon pasien.
Indikator Awal Tujuan NIC Label : Manajemen Pengobatan
nyeri yang a. Tentukan obat apa yng diperlukan, dan kelola
1 5
dilaporkan menurut resep.
Mengerang dan b. Monitor pasien mengenai efek terapeutik obat
1 5
menangis c. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat.
Ekspresi nyeri wajah 1 5 d. Monitor efek samping obat.
Mengeluarkan e. Ajakan pasien dan/atau anggota keluarga
1 5
keringat mengenai metode pemberian obat yang sesuai.
Keterangan :
f. Ajurkan pasien mengenai kapan harus mencari
1 : berat
bantuan medis.
2 : cukup berat
g. Berikan informasi mengenai penggunaan obat
3 : sedang
bebas dan bagaimana obat-obatan tersebut
4 : ringan
dapat mempengaruhi kondisi saat ini.
5 : tidak ada
NOC Label : Nyeri : Efek yang mengganggu
Indikator Awal Tujuan
ketidaknyamanan 1 5
gangguan dalam
1 5
rutinitas
gangguan
1 5
pergerakan fisik
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Terapi Latihan : Ambulasi

47
 berhubungan dengan penurunan diharapkan tidak ada hambatan dalam mobilitas fisik a. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang.
kekuaran kontrol atau masa otot, Klien dengan kriteria hasil : b. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki
ditandai dengan : NOC Label: Pergerakkan yang memfalisitasi pasien untuk berjalan dan
Data Subyektif : Indikator Awal Tujuan mencegah cedera.
a. Klien mengatakan nyeri saat Keseimbangan 1 5 c. Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
menggerakan kedua Koordinasi 1 5 yang sesuai.
ekstremitas bawahnya. Cara berjalan 1 5 d. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
Data Obyektif : Gerakkan otot 1 5 rencana ambulasi sesuai kebutuhan.
Berjalan 1 5
a. Klien nampak kesulitan e. Bantu pasien untuk perpindahan sesuai
Keterangan :
menggerakan kedua kebutuhan.
1 : sangat terganggu
ekstremitasnya. NIC Label : Peningkatan Mekanika Tubuh
2 : banyak terganggu
b. Nampak aktifitas dilakukan a. Kaji komitmen pasien untuk belajar
3 : cukup terganggu
ditempat tidur. menggunakan postur tubuh yang benar.
4 : sedikit terganggu
b. Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
5 : tidak terganggu
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh,
sesuai indikasi.
c. Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika
tubuh dan latihan.
d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang
optimal untuk bergerak dan menggunakan
tubuh.
e. Edukasi pada pasien tentang pentingnya postur
tubuh yang benar untuk mencegah kelelahan
ketegangan atau injury.
f. Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan postur.
3 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Pengecekan kulit
berhubungan dengan destruksi diharapkan masalah keperawatan kerusakan integritas a. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan

48
lapisan kulit, ditandai dengan : kulit dapat teratasi dengan Kriteria hasil : adanya kemerahan
Data Subyektif : NOC Label : Integritas Jaringan : Kulit dan Membran b. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
1) Keluarga Klien mengatakan Mukosa tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstermitas
bahwa Klien terkena ledakan Indikator Awal Tujuan c. Monitor warna dan suhu kulit
gas Suhu kulit 1 5 d. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
Data Obyektif : Sensasi 1 5 perubahan warna, memar, dan pecah
2) Nampak luka bakar pada Elastisitas 1 5 e. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
area wajah, kedua lengan dan Tekstur 1 5 f. Monitor infeksi, terutama dari daerah edema
Integritas kulit 1 5
kedua betis Klien. g. Dokumenasikan perubahan membran mukosa
Keterangan :
h. Ajarkan anggota keluarga/pemberi asuhan
1 : sangat terganggu
mengenai tanda-tanda kerusakan kulit, dengan
2 : banyak terganggu
tepat.
3 : cukup terganggu
NIC Label : Perawatan luka bakar
4 : sedikit terganggu
a. Dinginkan luka bakar dengan air hangat
5 : tidak terganggu
(200C) atau cairan normal saline pada saat
Indikator Awal Tujuan
cedera terjadi, jika memungkinkan
Pigmentasi abnormal 1 5
Lesi pada kulit 1 5 b. Cuci luka bakar karena zat kimia secara terus-
Jaringan parut 1 5 menerus selama 30 menit atau lebih untuk
Nekrosis 1 5 memastikan hilangnya agen yang
Keterangan : menyebabkan luka bakar
1 : berat c. Tingkatkan suhu tubuh pasien luka bakar
2 : cukup berat karena kedinginan
3 : sedang d. Evaluasi rongga mulut dan hidung pasien
4 : ringan untuk mengidentifikasi kemungkinan adanya
5 : tidak ada lesi karena inhalasi
e. Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran,
NOC Label : Penyembuhan Luka Bakar lokalisasi, nyeri, agen penyebab, eksudat,
Indikator Awal Tujuan jaringan granulasi atau nekrosis, epitelisasi dan
Presentase 1 5 tanda-tanda infeksi
f. Persiapan lingkungan yang steril dan

49
 kesembuhan area pertahankan maksimum aseptic selama
luka bakar keseluruhan proses
Perfusi jaringan area g. Lepaskan balutan/perban bagian luar dengan
1 5
luka bukar cara menggunting dan membasahi dengan
Kulit melepuh 1 5 cairan saline atau air
Granulasi jaringan 1 5 h. Lakukan debridemen luka, sesuai kondisi
Keterangan : i. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
1 : tidak ada tekanan
2 : terbatas j. Berikan posisi yang mempertahankan fungsi
3 : sedang tungkai dan persendian untuk mencegah
4 : besar retraksi
5 : sangat besar k. Bantu pasien menerima perubahan fisik yang
terjadi dan beradaptasi terhadap gaya hidupnya
(misalnya: seksual, keluraga, pekerjaan, dan
hubungan sosial)
l. Berikan penerimaan dan dukungan emosi
selama menjalani perawatan
4 Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam NIC Label : Pengurangan Kecemasan
dampak emosional dari luka bakar, diharapkan ansietas dapat diatasi dengan Kriteria hasil : a. Gunakan pendekatan yang tenag dan
ditandai dengan : NOC Label : Tingkat Kecemasan menyakinkan.
Data Subyektif Indikator Awal Tujuan b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
3) Klien mengatakan merasa Tidak dapat yang akan dirasakan yang mungkin akan
1 5
khawatir beristrahat dialami klien selama prosedur.
4) Klien selalu bertanya tentang Berjalan mondal- c. Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
1 5
penyakitnya mandir perawatan dan prognosis.
Data Obyektif : Perasaan gelisah 1 5 d. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa
a. Klien nampak cemas Wajah tegang 1 5 aman dan mengurangi ketakutan.
Rasa cemas yang
e. Dorong keluarga untuk mendapingi kilen
disampaika secara 1 5
dengan cara yang tepat.
lisan
f. Jauhkan peralatan perawatan dari pandangan

50
 Ket: klien.Ciptkan atmosfer rasa aman untuk
1 = berat meningkatkan kepercayaan.
2 = cukup berat g. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
3 = sedang kecemasan.
4 = ringan h. Berikan aktifitas pengganti yang bertujuan
5 = tidak ada untuk mengurangi tekanan.
NOC Label : Kontrol Kecemasan Diri i. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang
Indikator Awal Tujuan memicu kecemasan.
Mengurangi j. Dukung penggunaan mekanisme koping yang
1 5
penyebab keemasan sesuai.
Menggunakan 5 k. Kaji untuk tanda verbal dan nonverbal
strategi koping yang 1 kecemasan.
efektif NIC Label : Peningkatan Koping
Menggunakan teknik a. Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
relaksasi untuk jangka pendek dan jangka panjang yang tepat.
1 5
mengurangi b. Bantu pasien dalam memeriksa sumber-
kecemasan sumber yang tersedia untuk memenuhi tujuan-
Mengendalikan tujuannya.
1 5
respon kecemasan c. Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah
Keterangan :
dengan cara yang konstruksif.
1 : tidak pernah dilakukan
d. Dukung pasien untuk mengidentifikasi
2 : jarang dilakukan
deskripsi yang realistik terhadap adanya
3 : kadang-kadang dilakukan
perubahan dalam peran.
4 : sering dilakukan
e. Dukung sikap pasien terkait harapan yang
5 : dilakukan secara konsisten
realistik sebagai upaya untuk mengatasi
perasaan ketidakberdayaan.
f. Dukung kemampuan mengatasi situasi secara
berangsur-angsur.
5 Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC Label : Kontrol Infeksi
dengan luka bakar, dengan faktor diharapkan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : a. Alokasikan kesesuain luas ruangan per pasien,

51
risiko : NOC Label : Keparahan Infeksi seperti yang diindikasikan oleh pedoman Pusat
a. Tampak luka bakar pada Indikator Awal Tujuan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.
wajah kedua tangan dan kedua kemerahan 1 5 b. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah
betis peningkatan sel digunakan untuk setiap pasien.
1 5
b. Tampak terpasang kateter darah putih c. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
urine. peningkatan suhu protokol.
1 5
c. Tampak terpasang infus pada tubuh d. Batasi jumlah pengunjung.
tangan kanan. ada nyeri 1 5 e. Anjurkan pasien mengenai teknik mencuci
Keterangan :
tangan dengan tepat.
1 = berat
f. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
2 = cukup berat
perawatan pasien.
3 = sedang
g. Berikan terapi antibiotik yang sesuai.
4 = ringan
h. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
5 = tidak ada
bagaimana mengenai menghindari infeksi.
NOC Label : Penyembuhan Luka Bakar
NOC Label : Perlindungan Infeksi
Indikator Awal Tujuan a. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
Persentasse
sistemik dan lokal.
kesembuhan area 1 5
b. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
luka bakar
c. Pertahankan teknik-teknik isolasi yang sesuai.
Granulasi jaringan 1 5
Pergerakan sendi d. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup.
ynag terkena luka 1 5 e. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
bakar perbedaan-perbedaan antara infeksi bakteri
Perfusi jaringan area dan virus.
1 5 f. Ajarkan pasien dan keluarga pasien mengenai
luka bakar
Keterangan : tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
1 : tidak ada melaporkannya kepada pemberi pelayanan
2 : terbatas kesehatan.
3 : sedang g. Ajarkan pasien dan keluarga pasien bagaiman
4 : besar cara menghindari pasien.

52
 5 : sangat besar

D. Implementasi dan Evaluai Keperawatan

53
Nama : Ny. S Diagnosa keperawatan : Luka Bakar
Umur : 40 tahun Hari rawat ke :1
Tabel 8
Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan
NO Tgl/ Jam Tindakan Keperawatan Paraf Tgl/ Jam Evaluasi / Catatan Perkembangan Paraf
1 22/12/2019 22/12/2019
Minggu 1 Melakukan pengkajian nyeri komprehensif Minggu S a. Klien mengatakan nyer Klien
18.45 yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, 20.50 mengatakan nyeri yang dirasakan
frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya karena ledakan gas.
nyeri dan faktor pencetus. b. Klien mengatakan nyeri yang
Hasil : dirasakan terasa panas pada area
f. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan luka
karena ledakan gas. c. Klien mengatakan merasa nyeri
g. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada daerah wajah
terasa panas pada area luka d. Klien mengatakan nyeri yang
h. Klien mengatakan merasa nyeri pada dirasakan skala 5 (0-10) sedang
daerah wajah e. Klien mengatakan nyeri yang
i. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan dirasakan terus-menerus.
skala 5 (0-10) sedang
j. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan O a. Klien nampak meringis
terus-menerus b. Klien nampak rileks setelah
18.55 2 Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal melakukan relaksasi nafas dalam
mengenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi A Masalah belum teratasi
secara efektif.
Hasil : P Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
Klien nampak meringis a.
19.05 3 Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen

54
 nyeri (teknik relaksasi dan distraksi)
Hasil :
Klien nampak rileks setelah melakukan
19.20 4 relaksasi nafas dalam
Memberikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik.
Hasil :
Injeksi Ketorolaks 30 mg IV
2 22/12/2019 22/12/2019
Minggu 1 Memberi pasien pakaian yang tidak Minggu S 1. Klien mengatakan merasa nyaman
19.25 mengekang. 20.55 2. Klien mengatakan paham dengan
Hasil : penjelasan yang diberikan oleh
Klien mengatakan merasa nyaman perawat
19.35 2 Membantu pasien untuk perpindahan sesuai 3. Klien mengatakan menjadi mudah
kebutuhan untuk turun dari tempat tidur
Hasil :
‘ Klien nampak masih dibantu oleh keluarga O 1. Klien nampak masih dibantu oleh
saat berjalan keluarga saat berjalan
19.45 3 Mengedukasi pada pasien tentang pentingnya
postur tubuh yang benar untuk mencegah A Masalah belum teratasi.
kelelahan ketegangan atau injury.
Hasil : P Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
Klien mengatakan paham dengan penjelasan
yang diberikan oleh perawat
20.00 4 Menyediakan tempat tidur berketinggian
rendah, yang sesuai.
Hasil :
Klien mengatakan menjadi mudah untuk
turun dari tempat tidur
3 22/12/2019 1 Memonitor warna dan suhu kulit 22/12/2019 S 1. Keluarga klien mengatakan paham

55
 Minggu Hasil : Minggu dengan penjelasan yang diberikan
20.05 a. Kulit nampak kemerahan, suhu kulit teraba 21.00 oleh perawat
hangat O 1. Kulit nampak kemerahan, suhu
20.10 2 teraba hangat
Mengevaluasi rongga mulut dan hidung 2. Luka nampak menunjukan tanda-
pasien untuk mengidentifikasi kemungkinan tanda regenerasi sel
adanya lesi karena inhalasi A Masalah belum teratasi
Hasil :
20.20 3 Tidak ada lesi P Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
Mengajarkan anggota keluarga/pemberi
asuhan mengenai tanda-tanda kerusakan
kulit, dengan tepat.
Hasil :
Keluarga klien mengatakan paham dengan
20.30 4 penjelasan yang diberikan oleh perawat
Melakukan debridemen luka, sesuai kondisi
Hasil :
Tidak dilakukan, luka nampak menunjukan
tanda-tanda regenerasi sel

4 22/12/2019 1 Membantu klien mengidentifikasi situasi 22/12/2019 S 1. Klien mengatakan cemas dan
Minggu yang memicu kecemasan. Minggu bingung dengan kondisinya.
20.10 Hasil : 21.10 2. Klien mengatkan paham atas
Klien mengatakan cemas dan bingung informasi yang diberikan oleh
dengan kondisinya. perawat
20.40 2 Memberikan aktifitas pengganti yang
bertujuan untuk mengurangi tekanan. O 1. Klien nampak tenang saat bercerita
Hasil : bersama keluarganya
Klien nampak tenang saat bercerita bersama 2. Nampak suami klien selalu
keluarganya mendampingi klien

56
 20.50 3 Mendorong keluarga untuk mendapingi kilen A Masalah belum teratasi
dengan cara yang tepat.
Hasil : Nampak suami klien selalu P Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
mendampingi klien
20.20 4 Memberikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis
Hasil :
Klien mengatkan paham atas informasi yang
diberikan oleh perawat

5 22/12/2019 1 Memonitor adanya tanda dan gejala infeksi 22/12/2019 S 1. Klien dan keluarga mengatakan
Minggu sistemik dan lokal. Minggu paham dengan apa yang dijelaskan
20.10 Hasil : 21.15 oleh perawat
Kulit nampak kemerahan, tidak ada lesi O 1. Kulit nampak kemerahan, tidak ada
20.20 2 Mencuci tangan sebelum dan sesudah lesi
kegiatan perawatan pasien. 2. Perawat nampak cuci sebelum dan
Hasil : sesudah melakukan perawatan
Perawat nampak cuci sebelum dan sesudah 3. Injeksi Bactraz 1 mg melalui IV
melakukan perawatan A Masalah teratasi sebagian
20.30 3 Mengajarkan pasien dan keluarga pasien
mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan P Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
harus melaporkannya kepada pemberi
pelayanan kesehatan.
Hasil :
Klien dan keluarga mengatakan paham
dengan apa yang dijelaskan oleh perawat
20.40 4 Memberikan terapi antibiotik yang sesuai.
Hasil :

57
Injeksi Bactraz 1 mg melalui IV

58
 BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Luka bakar adalah suatu bentuk kehilangan atau kerusakan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik
dan radiasi. Komplikasi yang ditimbulkan dari luka bakar antara lain Syok
hipovolemik, Udem Laring, Keracunan gas CO, SIR (Systemic inflammatory
respone syndrome), MOR (multi Organ Failure) dan Kontraktur.
Manifestasi klinis dari luka bakar antara lain Hipotermia,
Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, Perubahan pada respirasi, Menurunnya
curah jantung, Respon nyeri, Tingkat kesadaran yang terganggu dan Perubahan
psikologi Masalah keperawatan yang muncul pada kasus Ny. S adalah nyeri akut,
hambatan mobilitas fisik, kerusakan integritas kulit, ansietas dan risiko infeksi.
B. Saran
Diharapkan setelah membaca makalah ini dapat menambah pengetauan
Pembaca tentang Luka Bakar. Dan diharapkan kepada pihak Institusi perlunya
menambah buku Keperawatan khususnya tentang Asuhan Keperawatan Luka
Bakar.

59
 DAFTAR PUSTAKA
Eka. 2015. Laporan Pendahuluan Luka Bakar. https://www.academica.edu
Erlina. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Luka Bakar Di Wilayah Kerja
Puskesmas Salido Kabupaten Pesisir Selatan. https://repo.stikesperintis.ac.id
Lumbuun , Ruth Fitri Margareta dan Aditya Wardhana. Peranan Eksisi Dini dan Skin
Graft pada Luka Bakar Dalam. https://kalbemed.com
Moorhead, Sue et al. 2017. Nursing OutComes Classification (NOC). Elsevier : Oxford
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC NOC. MediAction : Yogyakarta.
Sela. 2014. Terapi Latihan Pasif untuk Menurunkan Intensitas Nyeri pada Asuhan
Keperawatan Tn. D dengan Luka Bakar Derajat II di Ruang HCU Bedah Rumah
Sakit Dr. Moewardi. https://digilib.stikeskusumahusada.ac.id
Susanti. 2017. Askep Luka Bakar. https://www.academica.edu
Tata. 2016. Asuhan Keperawatan Luka Bakar. https://id.scribd.com

60