PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAREK
Alamat: Jl. Raya Darek, Kecamatan Praya Barat Daya
Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat, 83572

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SURVEI MAWAS DIRI

A. Latar Belakang
 Dasar Hukum
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan, salah satu tahap
penyelenggaraan pemberdayaan masyarakat adalah dengan melakukan
Survei Mawas Diri atau yang biasa disingkat dengan SMD.

 Gambaran Umum
Survei mawas diri merupakan salah satu bentuk pemberdayaan
masyarakat untuk mengenali faktor penyebab masalah, menggali
potensi dan menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di masyarakat
menggunakan instrumen yang disusun bersama masyarakat, kader, dan
pemerintah desa/kelurahan dibantu oleh tenaga pendamping.

 Alasan Kegiatan Dilaksanakan

Survei mawas diri dilakukan untuk mengetahui: a. Masalah kesehatan
yang ada di masyarakat; b. Faktor penyebab masalah kesehatan,
termasuk perilaku berisiko, non-perilaku/lingkungan, dan kebijakan
yang ada di masyarakat; c. Potensi yang dimiliki desa/kelurahan untuk
mengatasi masalah kesehatan termasuk keberadaan UKBM.

B. Kegiatan yang Dilaksanakan

Survei mawas diri dimulai dengan melakukan persiapan berupa
penyusunan instrumen, penghitungan jumlah sampel dan pelatihan
pengisian instrumen. Setelah persiapan selesai, kader yang telah dilatih
kemudian turun ke lapangan untuk melakukan survei. Hasil survei lalu
diinput dan diolah serta dianalisis untuk dapat dirundingkan kemudian
pada kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa atau MMD.

C. Maksud dan Tujuan

Masyarakat secara mandiri dapat mengenali potensi dan masalah
kesehatan yang ada di wilayah mereka.

D. Indikator Keluaran dan Keluaran

 Indikator Keluaran
Ditargetkan semua sampel per desa dapat disurvei secara menyeluruh
dengan memberdayakan masyarakat, pemerintah desa dan para kader

 Keluaran
100% sampel (340 rumah tangga) per desa disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAREK
Alamat: Jl. Raya Darek, Kecamatan Praya Barat Daya
Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat, 83572

E. Pelaksanaan Kegiatan
 Metode Pelaksanaan
Survei mawas diri dilaksanakan dengan metode wawancara dan
observasi lapangan menggunakan alat bantu berupa kuesioner yang
sebelumnya telah disepakati poin-poin pertanyannnya.

 Tahapan Kegiatan
1. Petugas bersama lintas program dan lintas sektor merumuskan poin-
poin pertanyaan yang akan dimasukan ke dalam kuesioner serta
menentukan jumlah sampel yang akan disurvei tiap desa
2. Petugas melakukan pelatihan kepada kader mengenai cara pengisian
kuesioner termasuk cara wawancara dan observasi yang efektif
3. Kader melakukan survei di wilayah kerja masing-masing sesuai
jumlah sampel yang telah ditetapkan
4. Petugas mengumpulkan data hasil survei dari para kader untuk
diinput dan diolah
5. Data yang telah dikumpulkan lalu dianalisis dan dibuatkan laporan

F. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

Survei dilaksanakan di semua dusun (74 dusun) yang masuk dalam
wilayah kerja Puskesmas Darek

G. Pelaksana dan Penanggungjawab Kegiatan

 Pelaksana Kegiatan
1. Petugas Promosi Kesehatan
2. Pengelola Program Gizi
3. Pengelola Program KIA
4. Pengelola Program Kesehatan Lingkungan
5. Pengelola Program P2P
6. Kepala Desa
7. Kader

 Penanggungjawab Kegiatan
Kepala Puskesmas

 Penerima Manfaat
1. Kepala Desa
2. Kader
3. Pengelola Program UKM
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAREK
Alamat: Jl. Raya Darek, Kecamatan Praya Barat Daya
Lombok Tengah, Nusa Tenggara Barat, 83572

H. Jadwal Kegiatan
Kegiatan Survei Mawas Diri dilaksanakan di awal tahun, yakni bulan
Januari dan Februari dengan kumulasi waktu selama dua bulan.
Tahun 2022
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Perumusan
Kuesioner dan
1 
Penentuan Jumlah
Sampel
Pelatihan Pengisian
2 
Kuesioner
3 Survei ke lapangan 
4 Penginputan data  
5 Pembuatan laporan 

I. Biaya
Biaya yang dibutuhkan untuk Survei Mawas Diri dirincikan sebagai
berikut:
No
Item Volume Jumlah Total
.
Transpor
1 5 org x 7 desa x 1 kali Rp 40.000 Rp 1.400.000
Petugas
Transpor
2 20 org x 7 desa x 1 kali Rp 50.000 Rp 7.000.000
Kader
Penggandaan
3 2.380 rangkap Rp 1.000 Rp 2.380.000
Kuesioner
Konsumsi
4 30 bks x 7 desa x 1 kali Rp 10.000 Rp 2.100.000
Pertemuan
Total Rp 12.880.000

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Darek Penanggung Jawab Program
Promosi Kesehatan

MUJIBURRAHMAN, A.Md.KL ANDI TENRI AWARU, SKM

NIP.198402162009011003 NIP.19940108 202012 2 010