RKKK Gigi

KESEHATAN DAERAH MILITER XVII/CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT TK II MARTHEN INDEY

Jln. Diponegoro No. 57 Telp. 0967 537735 Jayapura
e-mail : rumkit.marthen.indey.17.cen@gmail.com
Perihal : PermohonanSuratPenugasanKlinis Dan RincianKewenanganKlinis

Lampiran : 1 Berkas
KepadaYth :
KomiteKeperawatanRumahSakit TK II Marthen Indey
Di tempat
Denganhormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf Keperawatan Rumah Sakit Marthen
Indey sebagaimana terlampir dalam lampiran suratini.
Demikian permohonanini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.
Jambi, 15 Februari 2016

Pemohon
(.........................................)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT GIGI
Identitas
Namaperawatgigi :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR TanggalTerbit :
TanggalBerakhir :
SIP TanggalTerbit :
TanggalBerakhir :
Pelatihan yang diikuti
NO TglPelatihan JenisPelatihan InstitusiPenyelenggaraPelatihan
1
2
3
4
5
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical
Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.
Jambi, 15 Februari 2016
( )
FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS GIGI

Nama :
Ruangan :
TuliskanKewenanganKlinis yang diusulkan
KEWENANGAN KLINIK DISETUJUI DITOLAK

NO DIMINTA KET
YANG DIMINTA M DS TA TK
a. Pencabutan Gigi
1) Melakukanriwayat,
pemeriksaan,
identifikasidanperencanaanu
ntukpasiendenganberbagaiko
ndisikesehatangigidanmulut.
2)
Kemampuanuntukmelaksana
kanpencabutangigisulungden
gantopikalanaesthesidaninfilt
rasianaesthesi.
3)
kanpencabutangigitetapakart
unggaldenganinfiltrasianaest
rasi.
4)
Kemampuanmelakukanpera
watanpascapencabutandanko
mplikasi.
b. Konservasi Gigi
1)
Kemampuanidentifikasikarie
sgigidanmenyeleksikasus-
kasusuntukdilakukanperawat
ankonservasisesuaidenganke
mampuannya /
kewenangannya.
2)
Kemampuanmelakukanprepa
rasikavitasdanpenumpatan
(gigisulungdangigitetappada
satu /
duapermukaanmenggunakan
amalgam, silikat, dsb).
3)
rasikavitasdengan excavator
danpenumpatandengan ART.
4)
Kemampuanmembersikanda
nmemolesgigidantumpatan.
5) Kemampuanmenggunakan
rubber dam.
c. Pertolonganpertama (first aid /
relief pain)
1)
Kemampuanmengeloladanm
embantutindakandarurat
medic dan dental.
2)
Kemampuanmelakukanperto
longanpertamauntukmengura
ngi rasa
sakitpadapenyakitgigiakut.
3)
Kemampuanmengidentifikas
idanmengelolakeadaandarura
t yang
terjadiselamadansesudahpen
gobatangigi.
4)
Kemampuanmemberikanpert
olonganpertamapada trauma
maxilla-facial, period on
titis.
5)
Bilagigigangraendenganperi
aplikal abscess
makadilakukantrepanacideng
ancaramembukakavumpulpa
denganbor,
ditutupkapasjangandiberitum
patansementara.
KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

DS : DIBAWAH SUPERVISI TK : TAK ADA KOMPETENSI
DAFTAR MITRA BESTARI/ Tim Ad Hock
No Nama Kualifikasi TandaTangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

KetuaKomiteKeperawatan Ketua Sub KomiteKredensial
Rosdawati, SPd, MKM NS.VeryLaiti, Skep

PNSIII/C NIP. 1996601011993082001 PNS III/B NIP. 196609121987032002
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA
Jln. Raden Mattaher No. 33 Telp. 0741 23164 Jambi
e-mail : rs_dr_bratanata@yahoo.co.id
No : SB / / /2015 Jayapura, Februari 2015

Lamp : -
Hal : Permohonan Surat Penugasan Klinik
Kepada
Yth, Kepala RumahSakit TK
II Marthen Indey
Di,
Jayapura
SURAT REKOMENDASI
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan kredensial atas
nama
Nama :
Ruang/Istalasi :
KomiteKeperawatanmelalui Sub KomiteKredensialmemberikan REKOMENDASI untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.
Sebagaibahanpertimbangkan kami lampirkanhasilrekomendasidari Team Kredensial Sub
Komite Kredensial Komite Keperawatan RS TK II MARTHEN INDEY
Demikiansuratrekomendasiini kami sampaikan, atas perhatian Bapak Kepala Rumah Sakit
TK II Marthen Indey Jayapura, disampaikan terima kasih.
Di tetapkan di : Jayapura
Padatanggal : / 02 /2016
Ketua Komite Keperawatan
Rosdawati, SPd, MKM

PNSIII/C NIP. 1996601011993082001
Lampiran : Surat Komite Keperawatan

Nomor : SB / / / 2015
Tanggal : / 03 / 2015
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan
keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatanpasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etikake perawatanserta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klini sini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk intiprosedur/tindakan keperawatan sebagai berikut
Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO DIMINTA KET
a. Pencabutan Gigi
pemeriksaan,
2)
rasianaesthesi.
3)
rasi.
4)
mplikasi.
b. Konservasi Gigi
1)
mampuannya /
kewenangannya.
2)
satu /
3)
4)
rubber dam.
relief pain)
1)
medic dan dental.
2)
ngi rasa
3)
t yang
gobatangigi.
4)
titis.
5)
aplikal abscess
denganbor,
patansementara.

Ketua Komite Keperawatan
Rosdawati, SPd, MKM
PNSIII/C NIP. 1996601011993082001

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : SKep / / / 2016
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RS MARTHEN INDEY JAYAPURA
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatanyang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan
Surat Penugasan klinis dengan RincianKewenanganKlinis
Mengingat : PeraturanMenteriKesehatan No 49 tentangkomitekeperawatan
PeraturanMenteriKesehatan No 378 tentangperawatgigi
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Surat Penugasan Klinis diberikan kepada:

kualifikasi pendidikan :
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang
tersebutuntukmelaksanakankegiatanprofesinyadilingkungan RS
MARTHEN INDEY sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik.
KETIGA : Rincian kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi KomiteKeperawatancq Sub KomiteKredensial.
KEEMPAT : SuratPenugasanKlinisStafperawatberlakuuntukjangkawaktu 3 tahun,
dantidakakanmelebihimasaberlaku STR tersebut.
KELIMA : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan,
bilakemudianharidiketemukankekeliruanakandiadakanperbaikansebag
aimanamestinya
Kepala Rumah Sakit TK II Marthen Indey Jayapura
dr. Fauji Arief, MM
Kolonel CKM NRP. 32543

Lampiran : Skep Karumkit TK II Marthen Indey

NomorSkep : / / /2016
Tanggal : / 02 / 2016
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RincianKewenanganklinisdiberikankepadaperawatdalammenjalankanprosedur/
tindakankeperawatandandiberikandalamrangkapeningkatankualitaspelayanandankeselamatan
pasien agar supayaperawatbersikap,
bertindakdanberperilakusecarabertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplindanetikakeperawat
anserta moral yang baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.
RincianKewenanganKlinisinidiberikankepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikantermasukintiprosedur/tindakankeperawatansebagaiberikut
NO DIMINTA KET
a. Pencabutan Gigi
pemeriksaan,
2)
rasianaesthesi.
3)
rasi.
4)
mplikasi.
b. Konservasi Gigi
1)
mampuannya /
kewenangannya.
2)
satu /
3)
4)
rubber dam.
relief pain)
1)
medic dan dental.
2)
ngi rasa
3)
t yang
gobatangigi.
4)
titis.
5)
aplikal abscess
denganbor,
patansementara.

Padatanggal :/ 02 /2016
KepalaRumahSakit TK II Marten Indey
dr. Fauji Arief, MM

Kolonel Ckm NRP. 32543

RKKK Gigi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKKK Gigi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KESEHATAN DAERAH MILITER XVII/CENDERAWASIH

RUMAH SAKIT TK II MARTHEN INDEY

Perihal : PermohonanSuratPenugasanKlinis Dan RincianKewenanganKlinis

Jambi, 15 Februari 2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Jambi, 15 Februari 2016

FORMAT PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS GIGI

KEWENANGAN KLINIK DISETUJUI DITOLAK

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL

Rosdawati, SPd, MKM NS.VeryLaiti, Skep

No : SB / / /2015 Jayapura, Februari 2015

Rosdawati, SPd, MKM

Lampiran : Surat Komite Keperawatan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KEWENANGAN KLINIK DISETUJUI DITOLAK

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

KESEHATAN DAERAH MILITER XVII/CENDERAWASIH

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatanyang

PERTAMA : Surat Penugasan Klinis diberikan kepada:

KESEHATAN DAERAH MILITER XVII/CENDERAWASIH

Lampiran : Skep Karumkit TK II Marthen Indey

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KET : M : MANDIRI TA : TAK ADA ALAT

dr. Fauji Arief, MM

Anda mungkin juga menyukai