MAKALAH

“ CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI”

Dosen Pembimbing: Ns. FITRA MAYENTI,M.Kep

Disusun Oleh:
NAMA MAHASISWA : MARDAYENI

NIM : 200102323

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AL-INSYIRAH

PEKANBARU

2020
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
kami dengan judul “Makalah Catatan Perkambangan”.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan

hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan
semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah
ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan
penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu
kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran
dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama
penyusunan makalah ini.

Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal

mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini
masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil
makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Penulis
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.....................................................................................................i
KATA PENGANTAR...................................................................................................ii
DAFTAR ISI..................................................................................................................iii
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang....................................................................................................1
B. Tujuan ................................................................................................................2
C. Manfaat...............................................................................................................3

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori.....................................................................................................4
B. Kerangka Konsep................................................................................................12

BAB III. PENUTUP

A. Kesimpulan.........................................................................................................13
B. Saran....................................................................................................................14

DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi antar

profesi kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Komunikasi
yang dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk
mencegah kesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi
berulang, membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr, 2009).

Banyak Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit disebabkan

karena masalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan. Data dari hasil
RCA salah satu rumah sakit di Amerika menunjukkan: 65% sentinel event,
(90% penyebabnya adalah komunikasi dan 50% terjadi pada saat serah terima
informasi pasien (JCI, 2006). Satu tanda kurangnya komunikasi antara
berbagai profesi kesehatan adalah terus digunakannya catatan medis yang
terpisah dengan catatan perawatan dan catatan profesi kesehatan lain untuk
merekam kondisi pasien. Catatan yang dibuat kurang menggambarkan
informasi mengenai respon pasien dan hal-hal yang dirasakan pasien, bahkan
banyak pengamatan yang tidak dicatat dalam rekam medis. Untuk
meningkatkan kualitas catatan medis adalah dengan mengintegrasikan catatan
professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi.

Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang mengidentifikasi

perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-masing disiplin adalah
lebih baik daripada rencana perawatan terpisah yang disusun oleh
masingmasing praktisi. Rencana perawatan pasien harus mencerminkan
sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing individu, objektif, dan
realistis sehingga nantinya penilaian ulang dan revisi rencana dapat dilakukan.
(Frelita, Situmorang & Silitonga, 2011).
Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan
pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi
sebagai pusat pelayanan, melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari
berbagai profesi pemberi pelayanan (Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
Pelayanan yang berfokus pasien membutuhkan dokumentasi terintegrasi yang
mewajibkan setiap profesi melakukan pencatatan pada dokumen yang sama.
Metode ini diharapkan dapat meningkatkan komunikasi yang efektif antar
profesi, pencatatan dapat dilakukan lebih optimal karena semua profesi
menulis pada dokumen yang sama, meminimalkan mis komunikasi,
menurunkan angka kejadian tidak diharapkan dan pada akhirnya itu semua
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dan berdampak pada
peningkatan mutu pelayanan (Frelita, Situmorang, & Silitonga, 2011)

Bencana (Disaster) adalah setiap kejadian baik oleh faktor alam dan/atau
faktor non alam maupun faktor manusia yang menyebabkan timbulnya korban
jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak
psikologis kerusakan, gangguan ekologis, hilangnya nyawa manusia, atau
memburuknya derajat kesehatan atau pelayanan kesehatan yang memerlukan
bantuan (WHO 2002; UU no 17 Tahun 2007).

Bencana di Indonesia tidak terlepas dari geografis Indonsesia yang dilalui

oleh sirkum pegunungan Pasifik dan Mediterania da terletak di daerah
khatulistiwa. Letak geografis ini yang mempengaruhi iklim dan cuaca seperti
musim hujan dan kemarau, selama periode 2000 sampai 2011, dari sekian
banyak bencana secara nasional, 77 persen bencana yang terjadi merupakan
bencana hidrometeorologi, yaitu banjir, angin puting beliung dan longsor..
Kejadian bencana hidroteorologis mencapai 92% pada tahun 2016 dan tetap
mendominasi pada tahun 2018 dengan tingkat paling tinggi adalah bencana
banjir (BNPB, 2018).

Banjir merupakan genangan pada lahan yang biasanya kering seperti pada
lahan pertanian, permukiman dan pusat kota. Banjir dapat juga terjadi karena
debit/volume air yang mengalir pada suatu sungai atau saluran drainase
melebihi atau diatas kapasitas pengalirannya. Dampak yang ditimbulkan dari
banjir dapat berupa adanya masalah kesehatan fisik dan mental, korban jiwa,
kerusakan fasilitas umum, dan kerugian harta benda. Dampak lain dari
kejadian bencana menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 066 yaitu
penyakit menular tertentu, menurunnya status gizi, masalah pelayanan
kesehatan dan masalah terkait penurunan kualitas kesehatan lingkungan
(BNPB, 2018).

Badan Nasional Penanggulangan Bencana 2019 menyatakan bahwa

prevalensi banjir dari 10 tahun terakhir di Indonesia tercatat mencapai 8,181
kasus di seluruh Indonesia, menyebabkan jumlah kamatian sebanyak 21,541
orang. Pada tahun 2019 sendiri ada 2,021 kejadian banjir di Indonesia dan
yang terparah adalah di Jawa Tengah yang mencapai 573 kejadian, sedangkan
di Riau pada tahun 2019 terjadi 34 kasus. Provinsi Riau menetapkan status
siaga darurat banjir sebanyak 927 kepala keluarga pada periode November-
Desember 2018 di wilayah Pekanbaru terkhusus pada Kecamatan Tampan,
Kecamatan Rumbai dan di Kecamatan Sail dikarenakan pada bulan tersebut
merupakan puncak musim hujan.

Pekanbaru merupakan kota yang berada di Provinsi Riau, banjir di

Pekanbaru pada umumnya disebabkan oleh dua faktor utama. Pertama
dikerenakan curah hujan yang tinggi didaerah hulu daerah aliran sungai (Das)
Siak dan Kota Pekanbaru, sehingga daerah yang merupakan hamparan datar
dan berelevasi rendah tidak dapat membawa air dengan cepat ke saluran
pembuang yang sering menimbulkan banjir dadakan di jalan-jalan tertentu dan
juga pada kawasan permukiman padat. Ketinggian Kota Pekanbaru yang
berkisar antara 5 – 50 meter diatas permukaan laut (Mdpl) sebagian besar
berada pada hamparan yang relatif datar, cukup sulit untuk mengalirkan air
permukaan, sehingga jika terjadi curah hujan yang cukup tinggi berpotensi
untuk menimbulkan banjir seperti yang terjadi pada tiap tahun nya terutama
daerah yang berada pada hamparan yang relatif datar dikarenakan kecepatan
pengaliran yang lamban. Wilayah sangat rentan banjir yang disepanjang
Bantaran Sungai Siak terdapat dalam Kecamatan Rumbai, Rumbai Pesisir,
Payung Sekaki, Senapelan, Limapuluh Kota dan Tenayan Raya, sedangkan
dibagaian Selatan dalam Kecamatan Tampan, Marpoyan Damai dan Bukit
Raya (Nurdin & Suprayudi, 2015).

Geografis permukaan tanah Pekanbaru yang relatif datar ditambah curah

hujan yang tinggi pada bulan Oktober sampai dengan Januari di daerah
Pekanbaru yang dapat menimbulkan banjir. Dampak yang ditimbulkan dari
banjir dapat berupa adanya masalah kesehatan fisik dan mental, korban jiwa,
kerusakan fasilitas umum, dan kerugian harta benda. Dampak dari bencana
tersebut dapat diminimalkan dengan berbagai upaya pengurangan resiko
bencana yang dapat dilakukan dengan manajeman bencana yang baik (Sinaga,
2015).

Berdasarkan Pedoman penyusunan Rencana Penanggulangan Bencana

tahun 2008, tahapan manajemen bencana yaitu tahap pra bencana, saat terjadi
bencana, dan pasca bencana. Tahap manajemen bencana yang paling sesuai
untuk mengurangi resiko bencana ialah pada tahap pra bencana (Sendai
Framework For Disaster Risk Reduction, 2015). perubahan konsep
penanggulangan bencana saat ini sudah berubah, yang dahulu berfokus pada
upaya tanggap darurat bencana atau saat terjadinya bencana dan saat ini lebih
mengutamakan upaya kesiapsiagaan pada tahap pra bencana (Khambali,
2017).
B. Pertanyaan Penulis
Apa itu pencatatan perkembangan pasien terintegrasi?

C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pencatatan perkembangan pasien
terintegrasi untuk memberikan pemahaman dan pengetahuan tentang
1. Tujuan umum: untuk mengetahui model pencatatan perkembangan pasien
terintegrasi
2. Tujuan khusus: untuk menumbuhkan pandangan, sikap, dan cara berpikir
profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu
mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar
ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data
pendidikan dan pengajaran karena beris pencatatan perkembangan pasien
terintegrasi dan merupakan referensi riset.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi
Asuhan terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri dari
dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan
asuhan yang terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang
dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi. Pelayanan
terintegrasi berorientasi pada kepentingan pasien dan tidak didominasi
oleh satu profesi tertentu, seperti dulu dokter merupakan pelaksana
asuhan tunggal. Mengapa harus demikian, karena profesi saat ini telah
berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasai secara
penuh ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak sangat
positif terhadap mutu pelayanan kesehatan (Sutoto, 2015).
Manfaat asuhan terintegrasi adalah sebagai berikut:
a. Meningatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu
b. bekerja sama dengan tim multidisiplin
c. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya
d. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan
keuntungan maksimal
e. Menghindari terjadinya medication eror secara dini dan mis
komunikasi.
f. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
g. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai

Beberapa bentuk pelaksanaan asuhan terintegrasi adalah

pendokumentasian yang dilakukan oleh dokter, perawat, farmasi, dan
nutrisionis. Dokumentasi yang dilakukan dalam catatan terintegrasi
berbentuk catatan perkembangan yang ditulis berdasarkan data subjektif
(S), data objektif (O), Analisa Data (A) dan Planning/perencanaan (P)
(Hariyati, 2014).
a. S (SUBJECTIVE)
Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (auto anamnesa atau aloanamnesa). Lakukan anamnesa
untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S.
b. (OBJECTIVE)
Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tandatanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien
pada saat ini. Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O.
c. A (ASSESSMENT)
Penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan
penilaian subyektif dan obyektif. Buat kesimpulan dalam bentuk suatu
11 Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
d. P (PLAN)
Rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan
diagnosis pasti), rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan
diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan\
dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan
tidak, bagaimana posisi). Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi /
tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi.
Tatalaksana Dokumentasi Proses Asuhan terintegrasi
a. Anamnesis/Pengkajian
Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat
ini dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya
dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik. Bila tenaga medis belum
lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga
perawat/bidan.
b. Penegakan Diagnosa
Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang obnormal
dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan
c. Perencanaan dalam asuhan
Perencanaan asuhanan ditulis dalam kolom perencaanaan yang
terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi
dan farmasi.
d. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing
profesi tentang pengisian implementasi
e. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh
masingmasing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan
keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif
dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data
obyektif kemudian tim mendiskusikan
f. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien
dan keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut
baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite
 atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi
perlu dirahasiahkan pada pasien

2. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas
pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan
menuliskan proses asuhan keperawatan 15 yang diberikan kepada pasien, yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi
(Nursalam,2007). Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan,
dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan (Hidayat, 2004).
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan
pada keterampilan penulisan sesuai dengan standar dokumentasi yang
konsisten, pola yang efektif, dan akurat. Yang dimaksudkan efektif dan akurat
yaitu pendokumentasian ditetapkan oleh profesi atau pemerintah dengan
mengunakan pedoman-pedoman yang berlaku, standar profesi keperawatan
ditulis kedalam catatan kesehatan, peraturan tentang praktik keperawatan
dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan dan pedoman harus diikuti
secara konsisten. Standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES
(1995) adalah sebagai berikut (Nursalam, 2011):
a. Pengkajian
Pengkajian adalah pondasi dari proses keperawatan. Pengumpulan
data yang akurat mengarah pada indentifikasi status kesehatan, kekuatan
dan masalah klien guna penegakan diagnosis keperawatan, yang
memberikan arahan untuk implementasi keperawatan dan mengurangi
masalah-masalah klien. Tujuan dari pengkajian adalah mengidntifikasi dan
mendapatkan data yang sesuai tentang klien (Paula, 2009).
 b. Diagnosis Keperawatan
North American Nursing Diagnosis Asssociation (NANDA)
menyetujui definisi diagnosis keperawatan disidang umum kesembilan
pada bulan Maret 1990 ber ikut,“Diagnosis keperawtan adalah penilaian
klinis tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah-
masalah kesehatan/proses kehidupan yang sifatnya aktual atau potensial
diagnosis keperawatan memberikan dasar dalam pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil yan menjadiakuntabilitas perawat”
(Paula, 2009).
c. Dokumentasi Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah perilaku yang diprogramkan yng
sifatnya tersendiri yang berasal dari strategi yang teridentifikasi dan
mengarah pada hasil klien yang dapat diprediksi. Tujuan intervensi untuk
mengatur atau menyusun asuhan keperawatan berdasarkan respon klien
terhadap masalah kesehatannya.
d. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan efisiensi asuhan
keperawatan untuk mencegah atau mengobati respons klien terhadap
prosedur kesehatan yang telah diberikan. Evaluasi sudah dimulai sejak
tahap pengkajian data dan dapat menjadi indikator kemajuan klien
terhadap tujuan kriteria hasil.
3. Kerangka Konsep Pencatatan perkembangan pasien terintegritas

1. Pendokumentasian
Asuhan
Standar
Keperawatan
Pendokumentasi
2. Pendokumentasian
an Asuhan
Asuhan Gizi
Integratif
3. Pendokumentasian
Asuhan Medis
4. Pendokumentasian
Apoteker
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang
keperawatan asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi
keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terintegritas Asuhan
terintegrasi adalah suatu kegiatan kolaborasi tim yang terdiri dari dokter,
perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan
yang terintergrasi dalam satu lokasi rekam medis dari masing-masing
profesi. Dokumentasi yang dilakukan dalam catatan terintegrasi berbentuk
catatan perkembangan yang ditulis berdasarkan data subjektif (S), data
objektif (O), Analisa Data (A) dan Planning/perencanaan
B. Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang
Pencatatan perkembangan pasien terintegritas dan dapat
mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Asya, Ulul Azmi. (2017). Standar Pendokumentasian Asuhan Terintegrasi di

Ruang Perawatan Interna Rinra Sayang 2 di RSUD Haji Makassar (Skripsi).
Makassar: Universitas Islam Negeri Alauddin

Aziz, A .(2009). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.

Nursalam, (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan
Praktik, SalembaMedika, Jakarta.
Sitorus, R.(2006). Model PraktikKeperawatanProfesional di
RumahSakit.Jakarta : EGC

CONTOH
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
 REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama,
Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca
Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, (DPJP harus
Asuhan (Instruksi ditulis dgn
beri Paraf pada akhir catatan) membaca/m
rinci dan jelas)
ereview
seluruh
Rencana
Asuhan)

2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitorin
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 g nyeri
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30’
A : Nyeri akut arthritis gout • Lapor
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 DPJP
Paraf.. • Kolaborasi
pemberi
an anti
S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi inlamasi
2/2/2015 Dokter O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, &
Jm 8.30 hangat pd palpasi. analgesi
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra c
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
*Lapor 2 jam lagi
Dst…. skala nyeri
*Foto Ro Lutut
hari ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup