(RESUME 3)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN NEUROVASKULER
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

Nama Preceptee : Melania Felayati

NPM : 20210940100067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat,

Kode Pos 10510 Telp/Faks: 021-42802202
 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Jl. Cempaka Putih Tengah I No. I Jakarta Pusat Telp/Fax : (021) 42802202
================================================================
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN (KASUS RESUME)

Nama Preceptee : Melania Felayati

Tempat Praktek : RSIJ Pondok Kopi
Tanggal Pengkajian : 23 April 2022

A. Identitas Diri Pasien

Nama Inisial pasien : Tn.W Tanggal masuk RS :21 April
2022
Tempat/Tgl lahir : Jakarta,09/05/1976 Sumber Informasi : Pasien & keluarga
Umur : 51 tahun Diagnosa Medik : SNH + HT
emergency
Jenis Kelamin : Laki-laki + CVD
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Suku : Betawi
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Gg.Jambu No. 34 klender Jakarta timur

B. Data Fokus
Data Subjektif:
Klien mengatakan bibir miring ke kanan, bicara tidak jelas, badan sebelah kanan
masih lemah, tangan sebelah kanan masih belum bisa diangkat, klien memiliki
riwayat hipertensi dan memiliki kebiasaan merokok 1 hari 1 bungkus.

Data Objektif:
kesadaran cm dan GCS 15 :E4M6V+pelo, keadaan umum lemah, klien tampak pelo,
bibir klien tidak simetris, TTV klien TD: 165/110 mmHg, HR:86 x/menit, S:
36,50C, RR: 20x/menit Spo2: 99%, , kekuatan otot tangan 3333/5555 dan kekuatan
otot kaki 3333/5555, TB: 171 cm BB: 65kg.

Pemeriksaan 12 saraf kranial:

 N.V: reflek kornea (+), sensasi wajah: normal, tidak terba otot rahang bagian
kanan saat diminta untuk mengatup
 N.VII: saat mengerutkan dahitidak simetris, menutup mata kanan dengan
 kuat: (-), menggembungkan pipi: kiri (+) kanan lemah, tersenyum lebar
dengan gigi: kiri (+) dan bagian kanan tampak turun
 N.VIII: gesekan tangan pemeriksa terdengar di sebelah kiri (+) kanan (-)
 N.X: klien mengalami kesulitan bicara
 N.XI: bahu kiri dapat menahan tekanan pemeriksa dan bahu kanan (-), klien
tidak dapat menahan tahanan pemeriksa saat memalingkan kepala ke kanan
 N.XII: lidah klien tampak miring ke kanan

C. Data Penunjang
 CT Scan kepala: Kesan: tidak tampak perdarahan /infark/SOL intracerebri
 Lab darah rutin:
 Trombosit: 141 103/uL
 Elektrolit: Cl: 109 mmol/L.

Penatalaksanaan
1. Monitor AGD
2. Monitor TTV
3. Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Menempatkan klien dalam posisi yang tepat
5. Pemeriksaan CT Scan kepala
D. Patoflow

Hipertensi, penakit jantung

↓
Aterosklerosis
↓
Thrombosis serebral
↓
Pembuluh darah oklusi
↓
Iskemik jaringan otak
↓
Edema dan kongesti jaringan sekitar otak
↓
MK: Penurunan kapasitas
Suplai darah dan O2 ke otak ↓ adaptif intrakranial
↓

Iskemik infark Arteri vertebra Arteri serebri media

area Brocca basilaris

Disfungsi N.XI (asesoris)

Kerusakan fungsi Kerusakan N.VII
N.VII dan N.XII (fasialis)
Gg. Fungsi motorik
dan muskuloskeletal
MK: Gangguan Kontrol otot fasialis
komunikasi verbal menjadi lemah
Hemiparese tubuh
bagian kanan
Wajah tidak simetris

MK: Gangguan
mobilitas fisik
E. Analisa ilmiah
Faktor Risiko, Tanda,
No Gejala, Diagnostik,
Penatalaksanaan
Faktor Risiko
1 Hipertensi
2 Merokok aktif
3 Jenis kelamin (laki-laki)
Tanda dan gejala
1 Bicara pelo (Disartria)
2 Kelemahan pada anggota
Analisa
Peningkatan tekanan darah perifer
menyebabkan penebalan pembuluh darah
ketika pembuluh darah menebal disertai
tekanan darah yang meningkat, kolesterol
dan substansi lemak lainnya dapat
menyebabkan rusaknya dinding arteri dan
penyumbatan di arteri otak khirnya dapat
menyebabkan pembuluh darah tersebut
pecah dan akhirnya terjadi stroke
(Puspitasari, 2020).
Dinding arteri yang rusak akibat asap rokok
akan menjadi lokasi penimbunan lemak, sel
trombosit, kolestrol, dan terjadi penebalan
lapisan otot polos dinding arteri/
Aterotrombotik menyebabkan diameter
rongga arteri menyempit sehingga aliran
darah ke organ-organ tubuh termasuk otak
tersumbat, dan menimbulkan stroke (Wahyu
Genis, 2010).
Jenis kelamin laki-laki berhubungan dengan
kebiasaan merokok dan konsumsi alcohol
dan lebih banyak terkena stroke daripada
perempuan, karena laki-laki tidak memilki
hormon estrogen sebagai proteksi pada
proses aterosklerosis
Kelumpuhan nervus XII atau lobus frontal-
temporal di otak (Pinzon & Asanti, 2010).
Keterbatasan ini disebabkan oleh frenula
lingua mengikat lidah sampai ujungnya
sehingga huruf mati sukar diucapkan.
Gangguan pada otak sebelah kiri akan
 gerak badan kanan
(hemiparese sinistra)
3 Bibir tampak tidak simetris
4 Lidah mencong bila
dijulurkan
Diagnostik
1 CT scan Kepala
2 Pemeriksaan darah lengkap
Penatalaksanaan
1 Monitor AGD
2 Monitor TTV
3 Pertahankan jalan nafas
yang paten
4 Menempatkan klien dalam
posisi yang tepat
5 Pemeriksaan CT Scan kepala
Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan kapasitas adaptif
intracranial b.d edema
serebral (stroke iskemik)
menyebabkan kelemahan anggota gerak
sebelah kanan (Pinzon & Asanti, 2010).
Kerusakan Nervus VII (Nervus Fasialis) di
jaras kortikobulbar atau bagian bawah
korteks motorik primer menunjukkan
adanya kelemahan otot wajah pada sisi
kontralateral
Kerusakan Nervus XII (Nervus Hipoglosus)
menyebabkan kelumpuhan unilateral
sehingga lidah akan menyimpang ke sisi
yang lumpuh apabila dijulurkan.
Untuk mengetahui secara spesifik letak
edema, posisi hematoma atau adanya
jaringan otak yan infark/iskemik dan
mengetahui posisinya secara pasti.
Untuk menentukan diagnosa/membantu
menegakkan diagnosis penyakit.
Untuk pengukuran pH dan keseimbangan
asam basa, oksigenasi, kadar
karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi
oksigen, dan kelebihan atau kekurangan
basa. (Warsi, 2013).
Memantau tekanan darah, nadi, suhu,
frekuensi pernapasan, dan nilai saturasi
klien
Pasien dengan stroke mengalami gangguan
aliran darah ke otak sehingga kebutuhan O2
sangat penting untuk mengurangi hipoksia
dan untuk mempertahankan metabolism
otak
Memberikan posisi yang nyaman untuk
pemulihan kondisi klien
Untuk mengetahui secara spesifik letak
edema, posisi hematoma atau adanya
jaringan otak yan infark/iskemik dan
mengetahui posisinya secara pasti.
Diagnosa ini didapatkan dari tanda gejala
yang alami pasien yaitu sakit kepala, hal ini
diakibatkan adanya hematom pada serebral

2 Intoleransi aktivitas b.d
kelemahan anggota gerak atas
dan bawah (hemiparese
sinistra)
3 Gangguan komunikasi verbal
bd gangguan neuromuskuler
sehingga menyebabkan bagian-bagian otak
tertekan/terdesak sedangkan tulang kranial
bentuknya irreversible bila ada perdarahan
maka akan menyebabkan edema & TIK
meningkat.
Karena terjadi kerusakan pada pusat gerak
di girus presentralis sehingga terjadi
kelemahan
Karena adanya kerusakan pada nervus V
dan nervus VII