Remove

Wondershare
Watermark PDFelement

BORANG PENILAIAN
PERKHIDMATAN PEMULIHAN CARA KERJA

MAKLUMAT KLIEN
Arahan: Sila isi ruangan di bawah.
NAMA

SEKOLAH DAERAH

NO MyKID UMUR

TARIKH LAHIR BANGSA

KAD OKU
(BULATKAN) ADA TIADA DALAM PROSES
JENIS KECACATAN
(JIKA ADA)

BORANG KEPUTUSAN PENILAIAN

Arahan: Sila tanda ✓ jika klien mengalami masalah pada bahagian yang berkenaan.

BAHAGIAN ✓ ULASAN

A. KOMUNIKASI LISAN

B. PENGURUSAN DIRI

D. GENGGAMAN PENSIL

F. PENULISAN

G. KEMAHIRAN MOTOR HALUS

DAN KOGNITIF

H. KEMAHIRAN MOTOR KASAR

DAN PRAXIS

1
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

ANGGARAN UMUR MENTAL

Arahan: Tuliskan anggaran umur mental klien di dalam ruang yang disediakan.

C. PERSEPSI VISUAL DAN KOORDINASI MOTOR TAHUN

E. DRAW A MAN TEST TAHUN

RAPPORT KLIEN DENGAN PEGAWAI / JURUPULIH PERUBATAN CARA KERJA

Arahan: Tandakan tahap kerjasama klien dengan Pegawai / Jurupulih Perubatan Carakerja yang menilai.

BAIK

KURANG BAIK

DAYA TUMPUAN KLIEN

Arahan: Tandakan tahap tumpuan klien dengan Pegawai / Jurupulih Perubatan Carakerja yang menilai.

BAIK

KURANG BAIK

KEPERLUAN INTERVENSI PEMULIHAN CARA KERJA

YA. SILA RUJUK KEPADA PEGAWAI / JURUPULIH

PERUBATAN CARA KERJA YANG BERHAMPIRAN

TIDAK

Tandatangan Pegawai / Jurupulih Perubatan Carakerja:

………………………………….
Cop

Tarikh:

2
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN A: KOMUNIKASI LISAN

KOMPONEN A1
Siapa nama kamu? LULUS GAGAL

Berapa umur kamu? LULUS GAGAL

ARAHAN: Tandakan ✓ jika
klien dapat menjawab Siapa nama ibu /
LULUS GAGAL
semua soalan dengan baik. bapa / penjaga kamu?
INDIKATOR
1. TIADA MASALAH Boleh menjawab 2 atau semua soalan.

2. BERMASALAH Boleh menjawab satu soalan sahaja.

KOMPONEN A2

ARAHAN: Minta klien

jelaskan kegunaan gambar
yang ditunjuk.
Tanyakan ‘kita guna iniuntuk
apa?’ tandakan ✓ pada
gambar jika klien dapat
menjawab dengan
baik.
INDIKATOR:

1. TIADA MASALAH Boleh menjawab 2 atau semua soalan.

2. BERMASALAH Boleh menjawab satu soalan sahaja.

BAHAGIAN B: PENGURUSAN DIRI

Makan dan minum 0 1 2

Kebersihan diri 0 1 2

Memakai pakaian 0 1 2

ARAHAN: Tandakan ✓ pada Toileting 0 1 2

skor yang berkenaan.
INDIKATOR:

0. TIDAK BERDIKARI Memerlukan bantuan sepenuhnya untuk tugas pengurusan diri.

Memerlukan bantuan separa untuk tugas pengurusan diri sama ada dengan
1. SEPARA BERDIKARI
bantuan peralatan atau / dan bantuan orang lain (Contoh menggunakan Palmar
Pocket dll.).
Melakukan tugas pengurusan diri tanpa bantuan (Termasuk menggunakan
2. BERDIKARI
utensil seperti sudu dll.).
Rujukan:
1. Carroll, Douglas. "Functional Evaluation: The Barthel Index". Retrieved 12 May 2011.

3
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN C: PERSEPSI VISUAL DAN KOORDINASI MOTOR

ARAHAN: Minta klien salin bentuk-bentuk yang dilihat di dalam petak yang disediakan. Bentuk mula dilukis pada umur semasa
klien. Tandakan ✓ jika bentuk disalin dengan baik.

3 thn 3 ½ thn 4 thn 5 thn

INDIKATOR:

1. LULUS Bentuk menyerupai / hampir menyerupai bentuk asal.

2. GAGAL Tidak boleh melukis bentuk selepas 3 kali percubaan di bentuk yang sama.

4
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

ARAHAN: Minta klien salin bentuk-bentuk yang dilihat di dalam petak yang disediakan. Bentuk mula dilukis pada umur semasa
klien.Tandakan ✓ jika bentuk disalin dengan baik.

6 thn 7 thn 8 thn 9 thn

INDIKATOR:

1. LULUS Bentuk menyerupai / hampir menyerupai bentuk asal.

2. GAGAL Tidak boleh melukis bentuk selepas 3 kali percubaan di bentuk yang sama.
Rujukan:
1. Parry Ts Morden Medicine 1998; 41:56-63.
2. Beery VMI, 5th edition Keith E.Beery, Phd, and Natasha A. beery, MA.

5
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN D: GENGGAMAN PENSIL

KOMPONEN D1

ARAHAN: Bulatkan
tangan dominan klien KANAN KIRI TIDAK DIKENALPASTI
setelah
memerhatikan klien
menulis.
KOMPONEN D2 CORAK GENGGAMAN PENSIL MATANG
CROSS THUMB QUADROPOD GRASP LATERAL TRIPOD DYNAMIC
GRASP AGE 4+y/o AGE 4+y/o GRASP 4-6+ y/o TRIPOD AGE 4-6+ y/o

CORAK GENGGAMAN PENSIL TIDAK MATANG

PALMAR GRASP DIGITAL GRASP AGE RADIAL CROSS BRUSH GRASP AGE
AGE 1-2 y/o 2-3 y/o PALMAR GRASP AGE 2-3y/o
2-3y/o

ARAHAN: Tandakan
✓ pada corak
genggaman pensil
klien setelah
memerhatikan klien
menulis.

6
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN E: GOODENOUGH DRAW-A-MAN-TEST

ARAHAN: Minta klien melukis orang (lelaki atau perempuan) selengkap yang mungkin pada ruang disediakan.

ANGGARAN UMUR MENTAL

(setiap ciri anggota badan seperti rambut, bulu mata dan lain-lain diberi 1 markah)
Perkiraan:

3 + = tahun
4

Rujukan:
1. Goodenough FL. Measurement of intelligence by drawings. Chicago: Harcout, 1926, Lau King Hawe
Memorial Clinic Children Clinic & Department of Paediatrics. Sibu Hospital Agape Center, Alan Road,
Sibu, Sarawak (Version 20110308).

7
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN F: PENULISAN
KOMPONEN F1
MENULIS NAMA
ARAHAN: Minta klien tulis nama penuh
sahaja tanpa bin / binti. Nama perlu
ditulis dengan huruf besar. Catatkan
masa yang diambil. Bulatkan sama ada
LULUS atau GAGAL.
MASA YANG DIAMBIL UNTUK Catatan masa
MENULIS:
(dalam tempoh 60 saat)
Menurut Case-Smith, Allen, and Pratt LULUS GAGAL
(1996) cite Phelps et al. Kanak-kanak
yang berumur 7-10 tahun mampu
menulis 32-35 abjad per minit.
INDIKATOR:

1. LULUS Berjaya menulis nama penuh dengan betul.

2. GAGAL Nama tidak lengkap, kesilapan ejaan atau memerlukan bantuan lisan.
KOMPONEN F2
MENULIS NOMBOR 1-10
ARAHAN: Minta klien tulis nombor 1-10
di dalam petak yang disediakan.
Catatkan masa yang diambil dan
bulatkan sama ada LULUS atau
GAGAL.
MASA YANG DIAMBIL UNTUK Catatan masa
MENULIS:
(dalam tempoh 60 saat)
Menurut Case-Smith, Allen, and Pratt LULUS GAGAL
(1996) cite Phelps et al. Kanak-kanak
yang berumur 7-10 tahun mampu
menulis 32-35 abjad per minit.
INDIKATOR:

1. LULUS Semua nombor ditulis dengan betul dan mengikut susunan.

nombor terbalik, tidak mengikut susunan, perlu bantuan lisan atau
2. GAGAL
visual, keluar daripada kotak.
Rujukan:
1. Case-Smith, Allen, and Pratt (1996) cite Phelps et al.
2. Shore Handwritting Screening For Early Handwriting Development 2003, Leann Shore 2003 (pg 25-27).

8
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN G: KEMAHIRAN MOTOR HALUS DAN KOGNITIF

KOMPONEN G1
LULUS
UJIAN BLOK KAYU
5 kiub pagar
ARAHAN:
4 tahun
Penilaian dilakukan mengikut GAGAL
umur semasa klien

10 blok berwarna merah, biru,

kuning, ungu, oren dan hijau LULUS
disediakan.
5 tahun 6 kiub tangga
Demonstrasi dilakukan sekali
sahaja kepada klien. Berikan GAGAL
masa 2-3 saat untuk mengingat
corak blok yang diberikan.

Blok disusun secara menegakdan

berhadapan dengan murid. LULUS

Ujian Blok diberikan 1 kali

percubaan sahaja kepada klien 7 tahun 10 Kiub tangga
Bulatkan LULUS jika klien dapat
menyusun blok dengan betul atau GAGAL
Gagal jika klien tidak dapat
menyusun blok dengan betul.

KOMPONEN G2
MENGENAL DAN
MENYEBUT WARNA MERAH BIRU KUNING

ARAHAN: Sediakan barang

mengikut warna di sebelah. Minta
klien kenalpasti dan sebut warna
tersebut. Tandakan ✓ (klien dapat
menjawab dengan betul) atau ×
(klien tidak dapat menjawab / UNGU OREN HIJAU
menjawab dengan salah).

KOMPONEN G3
“THREADING LACE”

ARAHAN: Demonstrasi aktiviti

memasukkan tali sehingga habis LULUS GAGAL
kepada klien. Klien diberi peluang
untuk mencuba sebanyak satu
kali.

Bulatkan LULUS (klien

memasukkan tali ke dalam semua
lubang) atau GAGAL (klien tidak
memasukkan tali pada setiap
lubang)

9
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

KOMPONEN G4
MEWARNA

3-6 TAHUN 7 – 10 TAHUN 11 – 16 TAHUN

Mewarna secara menegak ke Mewarna satu arah dan Mewarna satu arah dan
melintang dan melebihi dari tidak keluar garisan tidak keluar garisan
ARAHAN: Minta klien warnakan garisan ¼ inci bentuk melebihi ¼ inci
gambar segi tiga di sebelah.
Tandakan ✓ keupayaan sebenar
klien.

KOMPONEN G5
MENGUNTING
ARAHAN: Sediakan gunting dan LULUS GAGAL
rujuk gambar lampiran 1 untuk
tugasan menggunting. Bulatkan
LULUS atau GAGAL.
Rujukan:
1. Pendekatan Terapi Carakerja Untuk Kanak-Kanak Berkeperluan Khas, (Mahfuzah Zainol, 2016).
2. Denver Developmental Screening Test II.
3. Movement Assessment Battery for Children Second Edition, Sheila E. Henderson, David A. Sugden,
Anna L. Barnett.
4. Shore L. 2002. Handwriting Screening For Handwriting Assessment 2003.

10
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BAHAGIAN H: KEMAHIRAN MOTOR KASAR DAN PRAXIS

Arahan: uji klien mengikut umur semasa klien seperti di bawah. Tandakan ✓ jika klien dapat menjalankan aktiviti tersebut.
5 TAHUN 6 TAHUN 7 TAHUN 8 TAHUN 9 TAHUN
Berdiri dengan hujung kaki Berdiri satu kaki dengan Berjaya melompat 2 kali bagi Berdiri (lutut separuh Berdiri satu kaki dengan
(tip- toe) dengan mata mata terbuka selama 10 setiap satu kaki. bengkok) dengan hujung kaki mata tertutup selama 10
terbuka selama 10 saat. saat. (tip- toe) dengan mata saat.
tertutup selama 10 saat
sambil mendepakan tangan.

Membuat 5 lompatan ke Melompat sekeliling bilik Berjalan tumit-ke-jari (heel-to-

hadapan (hop) menggunakan (skip across the room). toe) di atas garisan lurus
1 kaki sebanyak 15 langkah.

Membaling bola tenis ke

dinding menggunakan satu
tangan dan menyambut
semula dengan dua tangan.

Rujukan:
1. Movement Assessment Battery For Children Second Edition, Sheila E. Henderson, David A. Sugden, Anna L. Barnett.

11
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

- Kosongkan –

12
 Remove
Wondershare
Watermark PDFelement

BORANG PENILAIAN
PERKHIDMATAN PEMULIHAN CARA KERJA

LAMPIRAN 1

13