Form Pengumpulan Data Askeb Kespro
Form Pengumpulan Data Askeb Kespro
Tanggal/Bulan/Tahun :
Tempat Pelayanan :
No. Rekam Medis :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/Bangsa :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
No HP/ Telp Rumah :
Alamat Kerja :
No. Telp Temp Kerja :
Jaminan Kesehatan :
2. Keluhan Utama
Riwayat Keluhan Utama:
a. Jenis keluhan :………………………………………………………..,
b. Lama keluhan…………………………………………………………
c. Upaya untuk mengatasi :……………………………………………...
4. Riwayat Perkawinan/Pernikahan
Status perkawinan Sah Tidak Sah, Umur menikah: Istri……tahun,
Suami : ……tahun, Lama :…..tahun
Pernikahan ke-………………..
5. Riwayat Obstetri
No Tgl Umur hamil Jenis penolong anak Keadaan anak skr ket
partus abortus prematur aterm partus nakes non JK BBL hidup meninggal
L P normal cacat
6. Riwayat Kontrasepsi
Tidak Pernah, alasan…………………………………………………………….
Pernah, jenis……………………, lama pemakaian………………...,
keluhan………………………..
Ganti cara, jenis…………………, alasan……………………………………....
Berhenti, alasan………….………….…….…, rencana jumlah anak…….orang
Tempat layanan KB:……………..
d. Riwayat Spiritual
Keluhan beribadah : tidak ada ada,………………
10. Pengetahuan:
Tanda-tanda menopause Hot flashes vagina kering libido menurun
Insomnia mood swing fatigue
Kebersihan reproduksi ya tidak
Tanda-tanda IMS Ya tidak
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum :………………………., Kesadaran……………………….
BB :………kg, TB : …..cm
TD : …….mmHg, S : …….oC, N : ……..kali/menit, Res : ……….kali/menit
1. Pemeriksaan Fisik
Kepala : normal benjolan lainnya
Rambut : bersih rontok warna berubah lainnya
Wajah : Tidak ada kelainan Cloasma Acne/jerawat Pucat
kerutan
Mata : Tidak ada kelainan Palpebra oedema;
Sklera : Kuning Merah; Konjungtiva : Pucat
Merah muda rabun
Bibir & mulut : Tidak ada kelainan Pucat Biru Mukosa mulut kering
Stomatitis lainnya….
Gigi : bersih karies berlubang gigi palsu ada gigi
tanggal, berapa…. Lainnya…..
Telinga : bersih gangguan pendengaran lainnya….
Leher : normal pembesaran kelenjar limfe pembesaran
kelenjar tiroid pelebaran vena jugularis lainnya…
Dada dan aksila : Tidak ada kelainan; Bentuk Payudara : Asimetris
Retraksi puting susu; Benjolan patologis;
Cairan patologis; Nyeri tekan; Nyeri tekan
Abdomen : Tidak ada kelainan Bekas operasi Benjolan patologis
Distensi Pembesaran hati Pembesaran limfe
Pembengkakan kelenjar inguinalis Nyeri tekan, lokasi...…
…………………………………………………………………..
Vulva : Tidak ada kelainan Kotor; Pengeluaran:…………………
Warna :………, Bau :…………………………………………
Nyeri Bengkak Merah Ulkus Condilomata
Anus : Tidak ada kelainan Hemoroid Varises
Ekstremitas : Tidak ada kelainan Oedema Varises;
Kuku : Pucat Biru Merah muda
2. Pemeriksaan penunjang
Tes kehamilan,…….. IVA,……….. Pap smear,…………
Apusan vagina,…… Hb Golda….
Kolesterol GDS/GDP
Kesepakatan kunjungan ulang tanggal ……………………………………………..
C. ANALISA
a. Diagnosis
b. Masalah
D. PENATALAKSANAAN
Hari, Tanggal, Penatalaksanaan Nama Terang dan
Pukul TTD Petugas
Mengetahui ……………………………………….
Pembimbing Lapangan, Mahasiswa,
NIM.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi
NIP.