MATRIK PEMBAG

JABATAN Nama

Guru Ahli Madya/ I Wayan… Tersedianya Laporan Penilaian Kinerja

Kepala SMA/SMK/SLB Kepala SMA/SMK/SLB Negeri,,,
Negeri……

Jabatan Nama INTERMEDIATE O

Guru Ahli Madya I Gede…
SMA/SMK/SLB
Negeri…

CATATAN:

1
Uraian Rencana Kinerja Dapat disesuaikan dengan tugas yang dilaksanakan, dapat di
 MATRIK PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

KINERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI

Terlaksananya Penilaian Kinerja Tersedianya Daftar Usulan

Sekolah dalam rangka Peningkatan Tunjangan TPG SMA/SMK/SLB
Proses Pembelajaran/Akreditasi Negeri...
pada SMA/SMK/SLB Negeri…

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Tersedianya Dokumen/Laporan
PelaksanaanLaporan
Tersedianya Pembelajaran sesuai
Sebagai
yang ditetapkan
Wakil/Wali
TersedianyaKelas/lainya…
Dokumen/Laporan
Penyusunan Laporan
Tersedianya Kurikulum pada
Pelaksanaan
SMA/SMK/SLB Negeri…
Ekstrakurikuler…

gas yang dilaksanakan, dapat ditambahkan atau dikurangi sesuai rencana kinerja atasan langsung yang diintervensi
NTERVENSI

Tersedianya Laporan Pemetaan Terlaksananya Fasilitasi

Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pengembangan Kompetensi Guru
pada SMA/SMK/SLB Negeri… dan Tenaga Kependidikan pada
SMA/SMK/SLB Negeri…

ANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

ncana kinerja atasan langsung yang diintervensi

 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANT
FUNGSIONAL GURU AHLI MADY

Periode Penilaian :
Pemerintah Provinsi Bali 01 Januari s.d. 31 Desember
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABA
Nama I Gede… Nama
NIP 19691234567891011 NIP
Pangkat/Gol
Pembina / IV/a Pangkat/Gol Ruang
Ruang

Jabatan Guru Ahli Madya Jabatan

Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri… Unit Kerja

HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA PIMPINAN RENCANA HASIL KERJA

YANG DIINTERVENSI
1 2 3
A.UTAMA
1 Terlaksananya Penilaian Kinerja Tersedianya Dokumen/Laporan
Sekolah dalam rangka Peningkatan Pelaksanaan Pembelajaran sesuai yang
Proses Pembelajaran/Akreditasi ditetapkan
pada SMA/SMK/SLB Negeri…

2 Tersedianya Laporan Sebagai Wakil/Wali

Kelas/lainya…

3 Tersedianya Dokumen/Laporan
Penyusunan Kurikulum pada
SMA/SMK/SLB Negeri…

4 Tersedianya Laporan Pelaksanaan

Ekstrakurikuler…
B. TAMBAHAN
5 Tersedianya Laporan direktif atasan langsung

PERILAKU KERJA
1. Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Memberikan pembelajaran k
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
ketentuan yang berlaku
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, Ekspetasi khusus Pimpinan :
cermat,disiplin, dan berintegritas tinggi - Jaga Integritas dalam memb
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara
bertanggung jawab, efektif, dan efisien - Melaksankan Tugas dengan
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan Ekspetasi khusus Pimpinan :
yang selalu berubah - Ikuti Sosialisasi/Seminar ter

- Membantu orang lain belajar - Menyelesaikan setiap pekerj

- Bersedia untuk mengajarkan

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
lain
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain - Membangun komunikasi pro

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif - Membantu rekan kerja yang

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Ekspetasi khusus Pimpinan :
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada
- Tidak ikut dalam aktivitas P
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan
yang sah

- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan

Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Memberikan informasi dan s
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspetasi khusus Pimpinan :
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai - Aktif berpartisipasi dan berk
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk
tujuan
bersama

Denpa
Pegawai yang Dinilai, Peja

I Gede…
NIP.19691234567891011 NIP.196

CATATAN:
1 Target dapat disesuaikan dengan keadaan di sekolah masing-masing

2 Ekspektasi Khusus Pimpinan dapat disesuaikan dengan persepsi yang diharapkan

3 Perhatikan Jabatan pada Judul Formulir
ERJA PEGAWAI
KERJA KUANTITATIF
RU AHLI MADYA

. 31 Desember 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
I Wayan…
1967123456789101001
Pembina Tk. I / IV/b

Guru Ahli Madya/Kepala Sekolah

SMA/SMK/SLB Negeri…

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

4 5

Jumlah laporan Pelaksanaan

Kuantitas Pembelajaran sesuai yang 4 laporan
ditetapkan
Persentase Pelaksanaan
Pembelajaran sesuai yang
Kualitas 90-100%
ditetapkan SMA/SMK/SLB
Negeri...
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 4 Bulan

Jumlah laporan Wakil/Wali

Kuantitas 2 Laporan
Kelas/….
Persentase Pelaksanaan Kegiatan
sesuai yang direncanakan
Kualitas 80-90%
sebagai Wakil/Wali
Kelas/Lainnya...
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 2 Bulan

Jumlah laporan dokumen

Kuantitas kurikulum yang tersusun tepat 1 laporan
waktu
Persentase kurikulum
Kualitas SMA/SMK/SLB Negeri… yang 90-100%
tersusun sesuai rencana

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 3 Bulan

Jumlah laporan pelaksanaan

Kuantitas Ekstrakurikuler sesuai yang 2 laporan
ditetapkan

Persentase kegiatan
Kualitas Ekstrakurikuler yang terlaksana 80-90%
sesuai yang direncanakan
 Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 2 Bulan

Persentase direktif atasan yang

Kuantitas 80-90%
telah diselesaikan

sus Pimpinan :
pembelajaran kepada peserta didik sesuai bidang tugasnya berdasarkan
g berlaku

sus Pimpinan :
as dalam memberikan pelayanan

Tugas dengan rasa tanggung jawab

sus Pimpinan :
asi/Seminar terkait pengembangan kompetensi bidang keguruan

n setiap pekerjaan tepat waktu dan sesuai dengan aturan yang berlaku

uk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki kepada orang

sus Pimpinan :
komunikasi proses pembelajaran pada satuan pendidikan dengan baik

kan kerja yang membutuhkan

sus Pimpinan :
lam aktivitas Partai Politik dan Organisasi terlarang
sus Pimpinan :
informasi dan saran terkait perbaikan proses pembelajaran

sus Pimpinan :

sipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya pada kegiatan sekolah

Denpasar, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

I Wayan…
NIP.1967123456789101001

diharapkan
Laporan ini dapat disesuaikan dengan jenis laporan yang disampaikan misal RPP, atau Laporan P

Laporan ini dapat disesuaikan dengan jenis laporan dan berapa kali dilaporakan dalam setahun
mpaikan misal RPP, atau Laporan Pembelajaran Lainnya dalam setahun

a kali dilaporakan dalam setahun

 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
FUNGSIONAL GURU AHLI MADYA

DUKUNGAN SUMBER DAYA

1 Dukungan sarana prasarana pembelajaran yang memadai

2 Fasilitasi workshop/seminar terkait pengembangan kompetensi pembelajaran

SKEMA PERTANGUNGJAWABAN

1 Laporan Kinerja Guru/Pelaksanaan Pembelajaran dilaporkan secara berkala

2 Laporan Pelaksanaan Tugas sebagai Wakil/Wali Kelas/Pembina Ektra Kurikuler disampaikan secara

3 Laporan Penyusunan Kurikulum SMA/SMK/SLB…. dipastikan tersedia

KONSEKUENSI

1 Laporan Kinerja Guru/Pelaksanaan Pembelajaran yang terbaik akan dijadikan guru teladan

2 Pelaksanaan Tugas sebagai Wakil/Wali Kelas/Pembina Ekstrakurikuler dipastikan dapat terlaksana

3 Apabila pelaksanaan Pembinaan Ekstrakurikuler tidak terlaksana perlu dilakukan evaluasi

Pegawai yang Dinilai,

I Gede…
NIP.19691234567891011

CATATAN:
1 Uraian dapat disesuaikan dengan persepsi atasan langsung dan se
2 Banyak sedikitnya uraian disesuaikan dengan rencana kinerja ya
3 Perhatikan Jabatan pada Judul Formulir
AN SASARAN KINERJA PEGAWAI
GSIONAL GURU AHLI MADYA

adai

ompetensi pembelajaran

aporkan secara berkala

s/Pembina Ektra Kurikuler disampaikan secara berkala

ipastikan tersedia

ng terbaik akan dijadikan guru teladan

a Ekstrakurikuler dipastikan dapat terlaksana dan dilaporkan

k terlaksana perlu dilakukan evaluasi

Denpasar, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

I Wayan…
NIP.1967123456789101001

dengan persepsi atasan langsung dan sesuai rencana kinerja yang ditentukan (tulisan merah dapa
n disesuaikan dengan rencana kinerja yang berpengaruh terhadap capaian kinerja atasan langsung
Judul Formulir
 yang ditentukan (tulisan merah dapat dipilih atau ditentukan sesuai kesepakatan dengan atasan)
adap capaian kinerja atasan langsung
akatan dengan atasan)
 RENCANA AKSI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
FUNGSIONAL GURU AHLI MADYA

Periode Penilaian :
Pemerintah Provinsi Bali
01 Januari s.d. 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama I Gede… Nama I Wayan…
NIP 19691234567891011 NIP 1967123456789101001
Pangkat/Gol
Pembina / IV/a Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk. I / IV/b
Ruang

Jabatan Guru Ahli Madya Jabatan Guru Ahli Madya/Kepala Sekolah

Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri… Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri…

HASIL KERJA

INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
INDIVIDU
A.UTAMA
Jumlah laporan Pelaksanaan
Tersedianya Dokumen/Laporan Pelaksanaan Pembelajaran sesuai yang
Kuantitas Pembelajaran sesuai yang
ditetapkan
ditetapkan

1
1
Persentase Pelaksanaan
Pembelajaran sesuai yang
Kualitas
ditetapkan SMA/SMK/SLB
Negeri...

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Jumlah laporan Wakil/Wali

2 Tersedianya Laporan Sebagai Wakil/Wali Kelas/lainya… Kuantitas
Kelas/….

Persentase Pelaksanaan
Kegiatan sesuai yang
Kualitas
direncanakan sebagai
Wakil/Wali Kelas/Lainnya...

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

Jumlah laporan dokumen

Tersedianya Dokumen/Laporan Penyusunan Kurikulum pada SMA/SMK/SLB
3 Kuantitas kurikulum yang tersusun tepat
Negeri…
waktu

Persentase kurikulum
Kualitas SMA/SMK/SLB Negeri… yang
tersusun sesuai rencana

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

 Jumlah laporan pelaksanaan
4 Tersedianya Laporan Pelaksanaan Ekstrakurikuler… Kuantitas Ekstrakurikuler sesuai yang
ditetapkan

Persentase kegiatan
Ekstrakurikuler yang
Kualitas
terlaksana sesuai yang
direncanakan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan

B. TAMBAHAN
Persentase direktif atasan yang
5 Tersedianya Laporan direktif atasan langsung Kuantitas
telah diselesaikan

Denpasar, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai

I Gede…
NIP.19691234567891011

CATATAN:
1 Uraian Rencana Aksi dapat disesuaikan dengan tahapan yang dilakukan terkait pelaksanaan rencana kinerja yang ditetapka
2 Penjabaran Target Perbulan disesuaikan dengan realisasi/ pelaksanaan kegiatan yang akan dicapai/dilakukan setiap bulanny
3 Perhatikan Jabatan pada Judul Formulir
4 Sheet ini warna kuning digabung juga untuk bahan pendampingan (data inputan di Sikepo)
 TARGET RENCANA AKSI Target Per Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menyusun laporan Pelaksanaan

4 laporan 1 1 1
Pembelajaran sesuai yang ditetapkan

Melaksanakan Proses Pembelajaran

1 1 1 1 1 1 1 1 1
sesuai jadwal yang ditentukan
 Evaluasi Pelaksanaan Pembelajaran
90-100%
sesuai target yang direncanakan

4 Bulan Waktu Pelaksanaan 1 1 1

Evaluasi Pelaksanaan Tugas sesuai

2 Laporan 1
target yang direncanakan

Melakukan survery terhadap kepuasan

80-90%
pelayanan

2 Bulan Waktu Pelaporan 1

Menyusun laporan Penyusunan

1 laporan 1
Kurikulum yang dilaksanakan

90-100% Evaluasi Penyusunan Kurikulum

3 Bulan Waktu Pelaporan 1 1 1

 Menyusun laporan pelaksanaan
2 laporan 1
Ekstrakurikuler

80-90% Evaluasi Pelaksnaan Ekstrakurikuler

2 Bulan Waktu Pelaksnaan 1

Melaksanakan Tugas Kedinasan yang

80-90%
diperintahkan atasan
TOTAL 2 2 5 1 1 5 2 1 3 1

kinerja yang ditetapkan

lakukan setiap bulannya
11 12

1 1
95%

90%

90%
 1

85%

90%

1 10.6
total

4
0.95

1
2
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
FUNGSIONAL GURU AHLI MADYA
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV/ - AKHIR
Periode Penilaian :
Pemerintah Provinsi Bali 01 Januari s.d. 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama I Gede… Nama I Wayan…
NIP 19691234567891011 NIP 1967123456789101001
Pangkat/Gol
Pembina / IV/a Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk. I / IV/b
Ruang
Jabatan Guru Ahli Madya Jabatan Guru Ahli Madya/Kepala Sekolah

Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri… Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri…

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DINTERVENSI

1 2 3 4
A.UTAMA
1 Terlaksananya Penilaian Kinerja Tersedianya Dokumen/Laporan Pelaksanaan Kuantitas
Sekolah dalam rangka Pembelajaran sesuai yang ditetapkan
Peningkatan Proses
Pembelajaran/Akreditasi pada
SMA/SMK/SLB Negeri…
Kualitas
 SMA/SMK/SLB Negeri…

Waktu

2 Tersedianya Laporan Sebagai Wakil/Wali Kuantitas

Kelas/lainya…

Kualitas

Waktu

3 Tersedianya Dokumen/Laporan Penyusunan Kuantitas

Kurikulum pada SMA/SMK/SLB Negeri…

Kualitas

Waktu

4 Tersedianya Laporan Pelaksanaan Kuantitas

Ekstrakurikuler…

Kualitas
 Waktu

B. TAMBAHAN
5 Tersedianya Laporan direktif atasan langsung
Kuantitas

RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **

PERILAKU KERJA

1. Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Memberikan pembelajaran kepada peserta didik sesuai bida
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
berdasarkan ketentuan yang berlaku
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, Ekspetasi khusus Pimpinan :
cermat,disiplin, dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan
bertanggung jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab Ekspetasi khusus Pimpinan :
tantangan yang selalu berubah
- Menyelesaikan setiap pekerjaan tepat waktu dan sesuai den
- Membantu orang lain belajar
berlaku
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampila
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik kepada orang lain
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
 - Membangun komunikasi proses pembelajaran pada satuan
- Suka menolong orang lain baik
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Ekspetasi khusus Pimpinan :
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan - Tidak ikut dalam aktivitas Partai Politik dan Organisasi terl
yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan
Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Memberikan informasi dan saran terkait perbaikan proses p

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspetasi khusus Pimpinan :
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya p
tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk
tujuan
bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai
organisasi serta level kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan ba
simbol, atau keterangan lainnya dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa h
beberapa pertimbangan yang rasional
NJUTAN
F

ABAT PENILAI KINERJA

…
456789101001
Tk. I / IV/b

li Madya/Kepala Sekolah

K/SLB Negeri…

REALISASI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN
BUKTI DUKUNG
5 6 7

Jumlah laporan Pelaksanaan 4 laporan

Pembelajaran sesuai yang ditetapkan

Persentase Pelaksanaan Pembelajaran 90-100%

sesuai yang ditetapkan SMA/SMK/SLB
Negeri...
Ketepatan waktu pelaksanaan 4 Bulan

Jumlah laporan Wakil/Wali Kelas/…. 2 Laporan

Persentase Pelaksanaan Kegiatan sesuai 80-90%

yang direncanakan sebagai Wakil/Wali
Kelas/Lainnya...
Ketepatan waktu pelaksanaan 2 Bulan

Jumlah laporan dokumen kurikulum 1 laporan

yang tersusun tepat waktu

Persentase kurikulum SMA/SMK/SLB 90-100%

Negeri… yang tersusun sesuai rencana
Ketepatan waktu pelaksanaan 3 Bulan

Jumlah laporan pelaksanaan 2 laporan

Ekstrakurikuler sesuai yang ditetapkan

Persentase kegiatan Ekstrakurikuler yang 80-90%

terlaksana sesuai yang direncanakan
 Ketepatan waktu pelaksanaan 2 Bulan

Persentase direktif atasan yang telah

80-90%
diselesaikan

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

epada peserta didik sesuai bidang tugasnya

erlaku

rikan pelayanan

an tepat waktu dan sesuai dengan aturan yang

pengetahuan atau keterampilan yang dimiliki

ses pembelajaran pada satuan pendidikan dengan

membutuhkan

rtai Politik dan Organisasi terlarang

aran terkait perbaikan proses pembelajaran

ontribusi sesuai keahliannya pada kegiatan sekolah

busi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja

awai lainnya.
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi,

nan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai dengan

Denpasar, triwulan 2022

Pejabat Penilai Kinerja

I Wayan…
NIP.1967123456789101001
 UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDSARKAN BUKTI DUKUNG
8
TAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
FUNGSIONAL GURU AHLI MADYA
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV/ - AKHIR
Periode Penilaian :
Pemerintah Provinsi Bali 01 Januari s.d. 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama I Gede… Nama I Wayan…
NIP 19691234567891011 NIP 1967123456789101001
Pangkat/Gol
Pembina / IV/a Pangkat/Gol Ruang Pembina Tk. I / IV/b
Ruang
Jabatan Guru Ahli Madya Jabatan Guru Ahli Madya/Kepala Sekolah

Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri… Unit Kerja SMA/SMK/SLB Negeri…

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DINTERVENSI

1 2 3 4
A.UTAMA
1 Terlaksananya Penilaian Kinerja Tersedianya Dokumen/Laporan Kuantitas
Sekolah dalam rangka Pelaksanaan Pembelajaran sesuai yang
Peningkatan Proses ditetapkan
Pembelajaran/Akreditasi pada Kualitas
SMA/SMK/SLB Negeri…

Waktu
 2 Tersedianya Laporan Sebagai Wakil/Wali Kuantitas
Kelas/lainya…

Kualitas

Waktu

3 Tersedianya Dokumen/Laporan Kuantitas

Penyusunan Kurikulum pada
SMA/SMK/SLB Negeri…

Kualitas

Waktu

4 Tersedianya Laporan Pelaksanaan Kuantitas

Ekstrakurikuler…

Kualitas

Waktu

B. TAMBAHAN
5 Tersedianya Laporan direktif atasan langsung Kuantitas

RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PERILAKU KERJA

1. Berorientasi Pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Memberikan pembelajaran kepada peserta didik sesuai bidang tug
- Ramah cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
berdasarkan ketentuan yang berlaku

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Ekspetasi khusus Pimpinan :
Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung
jawab, cermat,disiplin, dan berintegritas tinggi

- - Jaga Integritas dalam memberikan pelayanan

Menggunakan kekayaan dan barang milik negara
secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien

- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Ekspetasi khusus Pimpinan :
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab
tantangan yang selalu berubah

- Menyelesaikan setiap pekerjaan tepat waktu dan sesuai dengan at

- Membantu orang lain belajar
yang berlaku
- Bersedia untuk mengajarkan pengetahuan atau keterampilan yan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik dimiliki kepada orang lain

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Membangun komunikasi proses pembelajaran pada satuan pendid
- Suka menolong orang lain dengan baik
 - Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Membantu rekan kerja yang membutuhkan
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang- Ekspetasi khusus Pimpinan :
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia pada Negara Kesatuan Republik - Tidak ikut dalam aktivitas Partai Politik dan Organisasi terlarang
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan,
Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaftif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspetasi khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas - Memberikan informasi dan saran terkait perbaikan proses pembel

- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk Ekspetasi khusus Pimpinan :
berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan - Aktif berpartisipasi dan berkontribusi sesuai keahliannya pada ke
nilai tambah sekolah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya
untuk tujuan
bersama
RATING PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPETASI / SESUAI EKSPETASI / DIBAWAH EKSPETASI **
PREDIKAT KINERJA
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

** rating hasil kerja dan rating perilaku kerja ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat Kinerja Pegawai
organisasi serta level kontribusi Pegawai terhadap Kinerja Organisasi dibandingkan dengan Pegawai lainnya.
*** diisi dengan umpan balik sesuai dengan permasalahan atau apresiasi kepada Pegawai atas realisasi hasil kerja. Umpan ba
simbol, atau keterangan lainnya dan disertai dengan bukti dukung yang relevan.
**** Meskipun realisasi dibawah target, namun terdapat umpan balik berkelanjutan dari Pimpinan yang menyatakan bahwa h
dengan beberapa pertimbangan yang rasional
F

AT PENILAI KINERJA
…
456789101001
Tk. I / IV/b

li Madya/Kepala Sekolah

K/SLB Negeri…
 REALISASI UMPAN BALIK
TARGET/SESUAI
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BERDASARKAN BERKELANJUTAN
EKSPETASI
BUKTI DUKUNG BERDSARKAN BUKTI DUKUNG

5 6 7 8

Jumlah laporan Pelaksanaan 4 laporan

Pembelajaran sesuai yang
ditetapkan
Persentase Pelaksanaan 90-100%
Pembelajaran sesuai yang
ditetapkan SMA/SMK/SLB Negeri...
Ketepatan waktu pelaksanaan 4 Bulan
Jumlah laporan Wakil/Wali 2 Laporan
Kelas/….

Persentase Pelaksanaan Kegiatan 80-90%

sesuai yang direncanakan sebagai
Wakil/Wali Kelas/Lainnya...
Ketepatan waktu pelaksanaan 2 Bulan

Jumlah laporan dokumen 1 laporan

kurikulum yang tersusun tepat
waktu

Persentase kurikulum 90-100%

SMA/SMK/SLB Negeri… yang
tersusun sesuai rencana
Ketepatan waktu pelaksanaan 3 Bulan

Jumlah laporan pelaksanaan 2 laporan

Ekstrakurikuler sesuai yang
ditetapkan
Persentase kegiatan 80-90%
Ekstrakurikuler yang terlaksana
sesuai yang direncanakan
Ketepatan waktu pelaksanaan 2 Bulan

Persentase direktif atasan yang

80-90%
telah diselesaikan
 UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

epada peserta didik sesuai bidang tugasnya

erlaku

rikan pelayanan

an tepat waktu dan sesuai dengan aturan

pengetahuan atau keterampilan yang

ses pembelajaran pada satuan pendidikan

membutuhkan

rtai Politik dan Organisasi terlarang

aran terkait perbaikan proses pembelajaran

ontribusi sesuai keahliannya pada kegiatan

ANG

a distribusi predikat Kinerja Pegawai berdasarkan capaian kinerja

an Pegawai lainnya.
i atas realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa narasi,
Pimpinan yang menyatakan bahwa hal tersebut dikategorikan sesuai ekspektasi disertai

Denpasar, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

I Wayan…
NIP.1967123456789101001
Jenis Kurva
berdasarkan
nilai capaian
organisasi:
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV/ - AKHIR

Pemerintah Provinsi Bali

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :

UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :

UNIT KERJA :
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5 CATATAN/REKOMENDASI

Denpasar, 31 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai,

I Gede…
NIP.19691234567891011
N EVALUASI KINERJA PEGAWAI
TRIWULAN I/II/III/IV/ - AKHIR

Periode Penilaian :
01 Januari s.d. 31 Desember 2022

I Gede…
19691234567891011
Pembina / IV/a
Guru Ahli Madya
SMA/SMK/SLB Negeri…

I Wayan…
1967123456789101001
Pembina Tk. I / IV/b
Guru Ahli Madya/Kepala Sekolah

SMA/SMK/SLB Negeri…

I Gede Ketut Seputera Aryadi, SE

196706221993021001
Pembina Tk. I / IV/b
Kepala Bidang Pembinaan Guru dan Tenaga
Kependidikan
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Provinsi Bali

BAIK
BAIK

Denpasar, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

I Wayan…
NIP.1967123456789101001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV/ - AKHIR

Pemerintah Provinsi Bali

1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :

UNIT KERJA :
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :

UNIT KERJA :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5 CATATAN/REKOMENDASI
Agar ditingkatkan disiplinnya dan perilaku berakhlak agar diterapkan
6 KEBERATAN
Mohon penjelasan poin yang harus ditingkatkan

7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI KINERJA ATAS KEBERATAN

Sesuai data absensi sering terlambat

8 KEPUTUSAN DAN REKOMENDASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Berdasarkan atas hasil kerja selama ini dan inovasi yang telah dibuat agar predikat diberikan Baik
Denpasar, 31 Desember 2022
Pegawai yang Dinilai,

I Gede…
NIP.19691234567891011

Denpasar, 31 Desember 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

I Gede Ketut Seputera Aryadi, SE

NIP. 196706221993021001
N EVALUASI KINERJA PEGAWAI
: TRIWULAN I/II/III/IV/ - AKHIR

Periode Penilaian :
01 Januari s.d. 31 Desember 2022

I Gede…
19691234567891011
Pembina / IV/a
Guru Ahli Madya

SMA/SMK/SLB Negeri…

I Wayan…
1967123456789101001
Pembina Tk. I / IV/b
Guru Ahli Madya/Kepala Sekolah

SMA/SMK/SLB Negeri…

I Gede Ketut Seputera Aryadi, SE

196706221993021001
Pembina Tk. I /Pembinaan
IV/b

O
Kepala Bidang Guru dan Tenaga

T
Kependidikan

N
Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga

O
Provinsi Bali

BAIK
C E
B
CUKUP

KE
misal nilai saya cukup dan saya protes

an perilaku berakhlak agar diterapkan

s ditingkatkan

AI KINERJA ATAS KEBERATAN

ASI ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

ni dan inovasi yang telah dibuat agar predikat diberikan Baik

 Denpasar, 31 Desember 2022
Pejabat Penilai Kinerja

I Wayan…
NIP.1967123456789101001

npasar, 31 Desember 2022

asan Pejabat Penilai Kinerja

de Ketut Seputera Aryadi, SE

IP. 196706221993021001
 J IK A
TOH N
N
CO ERAT A
E B
saya protes