Journal Reading

Sudden Death due to Ruptured Oesophageal Varices – Autopsy

Based Case Report
Nagendra Singh Sonwani, Navneet Ateriya, Arvind Kumar, Anil Kohli, Kalyan
Kumar Banerjee

Oleh:
Habib El Binampiy Busnia 1810313039
Atifah Rahman 1810311042
Jella Wisesa 1810311051
Jonas Hansel 2140312143
Maria Nurlita 1710311019
Angelly Wulan Suci 1810313013
Hifzhillah Fajriati 1710311043

Preseptor:
Dr. dr. Rika Susanti, Sp,FM (K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT karena dengan nikmat dan karunia-
Nya penulis dapat menyelesaikan makalah Journal Reading yang berjudul “Sudden
Death due to Ruptured Oesophageal Varices – Autopsy Based Case Report”
sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Bagian Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. dr. Rika Susanti, Sp,FM (K)
selaku preseptor yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam pembuatan
makalah ini dan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih belum sempurna, oleh karena
itu kritik dan saran sangat diharapkan. Akhir kata, penulis berharap semoga
makalah ini bermanfaat dalam meningkatkan pengetahuan terutama bagi penulis
sendiri dan bagi pembaca.

Padang, Juni 2022

Penulis
ABSTRAK
Perdarahan akut dari varises esofagus yang pecah merupakan konsekuensi
serius dari hipertensi portal pada pasien sirosis. Ini mewakili keadaan darurat medis
dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Studi selama bertahun-tahun
telah menunjukkan hubungan langsung dengan alkoholisme kronis dalam
pengembangan komplikasi tersebut. Meskipun sistem pencernaan menyumbang
beberapa angka dalam penyebab kematian mendadak, perdarahan karena varises
yang pecah merupakan kondisi yang mengancam jiwa. Peran ahli patologi forensik
sangat penting dalam menangani kematian mendadak. Disini, kami melaporkan
kasus seorang pria berusia 46 tahun yang meninggal mendadak setelah pecahnya
varises esofagus.

PENDAHULUAN
WHO mendefinisikan kematian mendadak sebagai 'kematian dalam waktu
24 jam sejak timbulnya gejala', tetapi banyak dokter dan ahli patologi juga
mendefinisikan kematian mendadak sebagai kematian yang terjadi dalam waktu 1
jam sejak timbulnya penyakit. Penyebab utama kematian alami mendadak adalah
jantung. Kondisi Gastrointestinal primer (GI) mengakibatkan lebih sedikit
kematian mendadak pada usia berapa pun. Kondisi esofagus yang menyebabkan
kematian mendakak lebih jarang terjadi. Kematian akibat patologi esofagus
biasanya disebabkan oleh obstruksi saluran napas atas akut dari benda asing atau
tumor, perdarahan esofagus dari berbagai kelainan vaskular, perforasi dan sepsis.
Di antara penyebab perdarahan GI, perdarahan varises esofagus adalah komplikasi
dari hipertensi portal yang mengancam jiwa setelah sirosis hati. Ini juga merupakan
penyebab utama perdarahan GI atas pada pasien sirosis, terhitung 70% dari kasus.
Hal ini dikaitkan dengan tingkat mortalitas yang jauh lebih tinggi mulai dari 5%
hingga 50% pada pasien sirosis. Ada beberapa laporan kasus mengenai aspek
medikolegal dari perdarahan dari varises esofagus yang fatal; kami melaporkan
perdarahan varises esofagus pada pria yang meninggal karena sirosis, yang
menyebabkan kematian mendadak dan/atau tak terduga sebagaimana ditentukan
oleh otopsi.
LAPORAN KASUS
Seorang pria berusia 46 tahun yang dipekerjakan oleh pemerintah tiba-tiba
mengalami muntah darah dalam jumlah besar. Dia dibawa ke unit gawat darurat
rumah sakit perawatan tersier dengan keadaan kurang oksigen, tetapi selama
perawatan, dia dinyatakan meninggal. Jenazah dibawa ke kamar mayat untuk otopsi
medikolegal. Berdasarkan informasi yang diambil dari laporan medis sebelumnya
dan pemeriksaan polisi, terungkap bahwa jenazah memiliki riwayat konsumsi
alkohol kronis. Dia telah sering mengalami hal serupa sebelumnya dan tidak
mengikuti rencana perawatannya secara teratur. Saat otopsi, beratnya 69,0 kg
dengan panjang 175 cm. Pada pemeriksaan luar, terdapat noda darah di permukaan
tubuh akibat haematemesis. Pada tempat kejadian, noda darah juga ditemukan di
jalan. Rigor mortis ditemukan di seluruh tubuh. Pemeriksaan Post mortem terdapat
di bagian belakang dan telah menetap. Perut buncit karena cairan bebas. Terlihat
perubahan warna kekuningan dari kedua konjungtiva. Ditemukan adanya gumpalan
darah yang sudah kering di lubang hidung dan rongga mulut. Tidak ada bukti cedera
eksternal yang terlihat di bagian tubuh manapun.
Perubahan morfologis organ-organ dalam terlihat signifikan pada
pengamatan patologi pada sistem hepatobilier, GI dan sistem limforetikular. Tidak
ada temuan abnormal yang ditemukan di tempat lain seperti sistem saraf,
kardiovaskular dan sistem pernapasan. Dalam sistem GI, dua varises ditemukan di
dinding posterior sepertiga tengah esofagus. Varises yang pecah berwarna kebiruan,
membuat benjolan ke dalam lumen dengan gumpalan darah. Vena berliku-liku,
menonjol, vena submukosa melebar juga terlihat di dinding bagian tengah-bawah
esofagus (Gambar 1). Darah yang menggumpal dengan berat 370 g ditemukan di
perut. Dalam sistem hepatobilier, hati memiliki berat 2365 g. Seluruh permukaan
luar hati menunjukkan adanya makro dan mikronodularitas. Baik permukaan luar
dan potongan hati menunjukkan perubahan warna kuning yang teraba tegas
(Gambar 2). Dalam sistem limforetikular, limpa membesar, dengan berat 395 g.
Laporan analisis kimiawi menunjukkan hasil negatif untuk toksin/racun. Penyebab
kematian dikemukakan sebagai perdarahan setelah pecahnya varises osophageal.
DISKUSI
Perdarahan akut di saluran cerna bagian atas umumnya karena varises
esofagus pecah. Varises esofagus adalah komplikasi yang paling penting terkait
dengan hipertensi portal dalam berbagai patologi hati seperti sirosis bilier alkoholik
atau primer. Itu muncul dari pembukaan kolateral dasar tunggal yang penting
penyakit varises esofagus adalah sirosis hati akibat konsumsi alkohol yang
berlebihan. Ini menimbulkan risiko perdarahan yang signifikan melalui varises.
Studi menunjukkan bahwa di antara penyebab perdarahan GI, perdarahan varises
oesophageal adalah komplikasi hipertensi portal yang mengancam jiwa. Ini juga
merupakan penyebab utama perdarahan GI atas, terhitung 70% dari kasus.
Perdarahan varises akut pada pasien sirosis menunjukkan dekompensasi karena
patologi hati dan risiko mortalitas tinggi berkisar antara 5% hingga 50% pada
pasien sirosis.

Gambar 1. Dua varises yang ruptur (panah) dan vena submukosa yang melebar
dan berliku-liku di dinding esofagus (kepala panah).

Ruptur varises dapat dipahami dengan hukum Laplace. Peningkatan

tekanan intravarix menyebabkan peningkatan tegangan dinding, peningkatan
diameter dan penipisan dinding varises. Pecahnya seperti itu lebih sering terjadi di
persimpangan gastro esofagus di mana varisesnya relatif dangkal dan memiliki
dinding yang lebih tipis. Varises sebagian besar melibatkan sepertiga bagian bawah
dari oesofagus, tetapi dalam kasus ini, dua varises pecah terlihat di sepertiga tengah
esofagus.
 Korban dari kondisi ini biasanya datang dengan riwayat ditemukan tewas
dengan muntah darah yang banyak. Berbagai tingkat noda darah mungkin ada di
dalam dan di sekitar hidung dan mulut serta di bagian tubuh lainnya. Riwayat
konsumsi alkohol kronis dengan fitur klinis yang menunjukkan penyakit kuning,
asites, dll. adalah prediktor yang kuat untuk mengembangkanvarises dan
komplikasi selanjutnya. Kasus ini juga menunjukkan pengamatan serupa yang
menghubungkan perdarahan varises dengan konsumsi alkohol.

Gambar 2. Permukaan hati yang nodular.

Tsokos dan Turk melakukan studi selama lima tahun pada 45 kasus
kematian mendadak karena perdarahan varises. Mereka mengamati bahwa insiden
keseluruhan dari kematian tersebut menyumbang 0,75%. Ada dominasi laki-laki,
dan usia rata-rata sekitar 50 tahun. Semua kematian terjadi di luar rumah sakit, dan
93% kasus menunjukkan riwayat positif konsumsi alkohol. Temuan yang hampir
serupa diamati dalam kasus ini. Temuan TKP juga membantu menghilangkan
kejadian yang tidak wajar. Laporan kasus ini menyoroti pentingnya melakukan
pemeriksaan postmortem dalam kasus perdarahan varises esofagus yang fatal yang
mengarah ke kematian mendadak.

KESIMPULAN
Penyalahgunaan alkohol memiliki efek yang menghancurkan pada
kehidupan manusia di seluruh dunia. Jenazah meninggal karena syok hemoragik
akibat pecahnya varises esofagus yang dimulai dengan sirosis hati yang diinduksi
alkohol. Dari sudut pandang medikolegal, kematian mendadak yang terjadi dalam
kengaturan rawat jalan memerlukan penyelidikan rinci untuk mengetahui patologi
yang mendasari kematian korban. Sebagian besar waktu, kematian tersebut
menawarkan informasi yang terbatas pada pemeriksaan klinis. Pemeriksaan
postmortem memainkan peran penting dalam menentukan penyebab kematian ini.

PERSETUJUAN ETIS
Artikel ini tidak berisi penelitian apa pun dengan peserta manusia atau hewan yang
dilakukan oleh penulis mana pun.

DEKLARASI KEPENTINGAN YANG SALING BERTENTANGAN

Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan
penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.

PENDANAAN
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan
penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
Case Report

Medico-Legal Journal
0(0) 1–3
Sudden death due to ruptured ! The Author(s) 2020
Article reuse guidelines:
oesophageal varices – autopsy-based case sagepub.com/journals-permissions
DOI: 10.1177/0025817220926929
report journals.sagepub.com/home/mlj

Nagendra Singh Sonwani1, Navneet Ateriya2, Arvind Kumar1,

Anil Kohli1 and Kalyan Kumar Banerjee1

Abstract
Acute haemorrhage from ruptured oesophageal varices is a serious consequence of portal hypertension in cirrhotic
patients. It represents a medical emergency with a high morbidity and mortality rate. Studies over the years have shown
a direct link with chronic alcoholism in the development of such complications. Although the gastrointestinal system
accounts for a few numbers of sudden deaths, bleeding through ruptured varices represent a life-threatening condition.
The role of forensic pathologist is vital in dealing with sudden deaths. Here, we report a case of a 46-year-old man who
died suddenly following the rupture of oesophageal varices.

Keywords
Sudden death, variceal bleeding, portal hypertension, alcohol, autopsy

Introduction
WHO defines sudden death as ‘death within 24 hours
from the onset of symptoms’, but many clinicians and
pathologists also accept deaths occurring within 1 h
from the onset of illness. The predominant causes of
sudden natural death are cardiac. Primary gastrointes-
tinal (GI) conditions result in fewer sudden deaths at
any age.1 Oesophageal conditions causing sudden
death are less common. Deaths from oesophageal
pathology are usually caused by acute upper airway
obstruction from a foreign body or a tumour, oesopha-
geal bleeding from a variety of vascular abnormalities,
perforation and sepsis.1 Among the causes of GI bleed-
ing, oesophageal variceal bleed is a life-threatening
complication of portal hypertension following cirrhosis
of the liver. It is also the major cause of upper GI
bleeding in cirrhotic patients, accounting for 70% of
cases. This is associated with a significantly higher mor-
tality rate ranging from 5% to 50% in cirrhotic
patients.2–10 There are few case reports regarding the
medico-legal aspects of fatal oesophageal variceal hae-
morrhage; we report a variceal bleed involving the
oesophagus in a cirrhotic deceased man, which
caused sudden and/or unexpected death as determined
by autopsy.
Case report
A 46-year-old man employed by the government sud-
denly experienced vomiting of a large amount of blood.
He was taken to the emergency department of a tertiary
care hospital gasping for air, but during treatment, he
was declared dead. The body was taken to the mortu-
ary for medico-legal autopsy. Based on information
taken from previous medical reports and a police
inquest, it was revealed that the deceased had a history
of chronic alcohol consumption. He had experienced
many similar episodes previously and was not follow-
ing his treatment plan regularly. At autopsy, he
weighed 69.0 kg and measured 175 cm in length. On
external examination, bloodstains were present on the
body surface resulting from haematemesis. At the
1
Department of Forensic Medicine, University College of Medical
Sciences & GTB Hospital, Delhi, India
2
Department of Forensic Medicine and Toxicology, All India Institute of
Medical Sciences, Gorakhpur, India
Corresponding author:
Navneet Ateriya, Department of Forensic Medicine and Toxicology,
All India Institute of Medical Sciences, Gorakhpur 273008, India.
Email: dr.navneet06@gmail.com
2 Medico-Legal Journal 0(0)
death scene, bloodstains were found on the road as
well. Rigor mortis was present all over the body.
Postmortem staining was present over the back and
was fixed. The abdomen was distended due to free
fluid. Yellowish discoloration of both the conjunctiva
was seen. Dried blood clots were present in the nostrils
and the oral cavity. No evidence of external injury was
seen anywhere on the body.
Morphological changes of his internal organs with
pathologic significance were observed in the hepatobili-
ary, GI and lymphoreticular system. No abnormal
findings were noted elsewhere such as the nervous, car-
diovascular and respiratory systems. In the GI system,
two varices were observed in the posterior wall of the
middle third of the oesophagus. Grossly ruptured var-
ices were bluish discoloured, making bumps and pro-
truding into the lumen with blood clots. Tortuous,
prominent, sub mucosal dilated veins were also
observed in the wall of the middle-lower part of the
oesophagus (Figure 1). Clotted blood weighing 370 g
was found in the stomach. In the hepatobiliary
system, the liver weighed 2365 g. The whole of the
external surface of the liver showed the presence of
macro- and micronodularity. Both the outer and cut
surface of the liver showed yellow discoloration and
was firm to touch (Figure 2). In the lymphoreticular
system, the spleen was markedly enlarged, weighing
395 g. Chemical analysis report of viscera came back
negative for toxin/poisons. Cause of death was opined
as haemorrhage subsequent to rupture of osophageal
varices.
Discussion
Acute haemorrhage in the upper GI tract is more com-
monly due to ruptured oesophageal varices.
Oesophageal varices are the most important
Figure 1. Two ruptured varices (arrows) and tortuous,
prominent, sub mucosal dilated veins in the wall of the
oesophagus (arrow heads).
complication associated with portal hypertension in a
variety of liver pathologies such as alcoholic or primary
biliary cirrhosis. It arises from the opening of porto-
systemic collaterals in an attempt to reduce the portal
venous pressure. The single important underlying
pathology for oesophageal varices is liver cirrhosis
resulting from excess alcohol intake. This poses a sig-
nificant risk of bleeding through varices.1,11 Studies
suggest that among the causes of GI bleeding, oesopha-
geal variceal bleed is a life-threatening complication of
portal hypertension. It is also the major cause of upper
GI bleeding, accounting for 70% of cases. Acute vari-
ceal bleeding in patients with cirrhosis indicates decom-
pensation due to liver pathology and a high risk of
mortality ranging from 5% to 50% in cirrhotic
patients.2–10,12
Variceal rupture can be understood by Laplace’s
law. Increased intravarix pressure leads to increased
wall tension, increased diameter and thinning of the
walls of the varices. Such ruptures are more common
at the gastro oesophageal junction where the varices
are relatively superficial and have thinner walls.
Varices mostly involve the lower third of the oesopha-
gus, but in the present case, two ruptured varices were
observed in the middle third of the oesophagus.5
Victims of this condition usually present with a his-
tory of being found dead with the presence of a copious
amount of vomited blood. Varying degree of blood-
stains might be present in and around the nose and
mouth as well as over other parts of the body.
History of chronic alcohol consumption with clinical
features suggestive of jaundice, ascites, etc. is a strong
predictor for the development of varices and subse-
quent complications.1 The present case also showed
similar observations linking variceal bleed to alcohol
consumption.
Tsokos and Turk13 conducted a five-year study on
45 cases of sudden death due to variceal bleeding. They
observed that the overall incidence of such deaths
Figure 2. Nodular surface of liver.
Singh Sonwani et al.
accounts for 0.75%. There was male preponderance,
and the mean age was around 50 years. All deaths
occurred outside hospital, and 93% of cases showed a
positive history of alcohol consumption. Almost simi-
lar findings were observed in the present case. Crime
scene findings also help to eliminate any unnatural
events. The present case report highlights the impor-
tance of conducting postmortem examination in a case
of fatal oesophageal variceal haemorrhage leading to
sudden death.
Conclusion
Alcohol abuse has a devastating effect on human lives
around the globe. The deceased died from the haemor-
rhagic shock due to the rupture of oesophageal varices
which began with alcohol-induced liver cirrhosis. From
the medico-legal point of view, suddenness of the death
occurring in an outpatient setting warrants detailed
investigation to find out the underlying pathology lead-
ing to the death of the victim. Most of the time, such
deaths offer limited information at clinical examina-
tion. Postmortem examination plays a crucial role in
determining the cause of these deaths.
Ethical approval
This article does not contain any studies with human partic-
ipants or animals performed by any of the authors.
Declaration of conflicting interests
The author(s) declared no potential conflicts of interest with
respect to the research, authorship, and/or publication of this
article.
Funding
The author(s) received no financial support for the research,
authorship, and/or publication of this article.
3
References
1. Byard RW. Esophageal causes of sudden and unexpected
death. J Forensic Sci 2006; 51: 390–395.
2. Liebowitz HR. Pathogenesis of esophageal varix rupture.
JAMA 1961; 175: 874–879.
3. Patch D and Dagher L. Acute variceal bleeding: general
management. World J Gastroenterol 2001; 7: 466–475.
4. Augustin S, González A and Genescà J. Acute esophage-
al variceal bleeding: current strategies and new perspec-
tives. World J Hepatol 2010; 2: 261–274.
5. Hilzenrat N and Sherker AH. Esophageal varices: path-
ophysiology, approach, and clinical dilemmas. Int J
Hepatol 2012; 2012: 795063.
6. Haq I and Tripathi D. Recent advances in the manage-
ment of variceal bleeding. Gastroenterol Rep (Oxf) 2017;
5: 113–126.
7. Mallet M, Rudler M and Thabut D. Variceal bleeding in
cirrhotic patients. Gastroenterol Rep (Oxf) 2017; 5:
185–192.
8. Ossei PPS, Agyeman-Duah E, Duduyemi MB, et al.
Esophageal varices from alcohol-induced liver cirrhosis:
autopsy-based case study of morphologic changes of
organs. J Forensic Sci Criminal Inves 2017; 5: 555674.
9. Duah A, Nkrumah KN and Tachi K. Oesophageal var-
ices in patients with liver cirrhosis attending a major ter-
tiary hospital in Ghana. Pan Afr Med J 2018; 31: 230.
10. Mathew S, Kesha K, Stables S, et al. Ruptured esopha-
geal varices from metastatic tumor in the liver: a case
report and brief review of literature. Am J Forensic
Med Pathol 2020; 41: 75–77.
11. Kleber G, Sauerbruch T, Ansari H, et al. Prediction of
variceal haemorrhage in cirrhosis: a prospective follow-
up study. Gastroenterology 1991; 100: 1332–1337.
12. Romcea A, Tant¸au M, Seicean A, et al. Variceal bleeding
in cirrhotic patients: risk factors, evolution, treatment.
Clujul Med 2013; 86: 107–110.
13. Tsokos M and Turk EE. Esophageal variceal hemor-
rhage presenting as sudden death in outpatients. Arch
Pathol Lab Med 2002; 126: 1197–1200.