Lanjutan VeR No.

______
Halaman 2 dari 2 halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN
MEDIK RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PRO JUSTITIA
Padang, 6 Juli 2022

VISUM ET REPERTUM
No. __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Noverika Windasari, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et
Repertum dari kepala kepolisian ____________ dengan surat nomor______ tertanggal
__________________ maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal enam Juli dua ribu
dua puluh dua, pukul dua puluh dua nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi 01.14.24.66 yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah:
Nama : Soleh------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------------------------------
Umur : 15 tahun.--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Padang----------------------------------------------------------------------------
Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar dengan keadaan umum tampak sakit sedang.---
2. Menurut keterangan keluarga korban, pada hari Rabu, enam Juli dua ribu dua puluh dua,
sekitar pukul sembilan belas nol nol Waktu Indonesia Bagian Barat di daerah Jati, Padang
Korban sedang mengendarai sepeda motor. Tiba-tiba saat hendak menyalip, korban
menabrak motor dari arah yang berlawanan. Korban tidak menggunakan helm. Korban
tidak sadar setelah kejadian. korban muntah sebanyak tiga kali. Tidak ada keluar darah
dari hidung, mulut, atau telinga. Korban dibawa ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang.-----------------------------------------------------------------------------------------
 Lanjutan VeR No. ______
Halaman 4 dari 4 halaman
3. Pada korban ditemukan: -----------------------------------------------------------------------------------
a. Pada bahu kiri sisi belakang, empat sentimeter dari puncak bahu, terdapat luka lecet
berwarna merah kehitaman, berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter.-------------
b. Pada bahu kanan sisi depan, enam sentimeter dari lipat ketiak kanan, terdapat memar
berwarna kemerahan, berukuran lima sentimeter kali empat sentimeter.-----------------
c. Pada perut kanan, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter dari
putting susu kanan, terdapat memar berwarna merah keunguan, berukuran empat
belas sentimeter kali sebelas sentimeter.------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan penunjang.------------------------------------------------------------------------
a. Foto polos dada tidak ditemukan kelainan.---------------------------------------------------
b. Foto polos panggul tidak ditemukan kelainan.----------------------------------------------
c. Pemindaian kepala tidak ditemukan kelainan.------------------------------------------------
5. Terhadap korban dilakukan:--------------------------------------------------------------------------
a. Pembersihan dan perawatan luka.--------------------------------------------------------------
b. Pemberian cairan dan obat-obatan.-------------------------------------------------------------
6. Korban dipulangkan setelah mendapatkan perawatan--------------------------------------------
Kesimpulan: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum et repertum
berusia lima belas tahun, pada korban ditemukan satu buah luka lecet pada bahu kiri, dua buah
memar pada bahu kanan dan perut kanan akibat kekerasan tumpul. Luka atau cedera tersebut
tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan jabatan atau
pencaharian.
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 6 Juli 2022

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa,

dr. Noverika Windasari, Sp.FM

 Lanjutan VeR No. ______
Halaman 4 dari 4 halaman
NIP. 198611052014042001