ILUSTRASI KASUS 1

Laki-laki, 42 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan pusing berputar sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
berlangsung terus-menerus, dan makin berat dengan menggerakan kepala. Saat berdiri atau berjalan, rasa
tidak seimbang, seperti hendak jatuh. Gangguan pendengaran dan telinga berdenging disangkal. Nyeri kepala,
nyeri leher, pandangan dobel, baal wajah, kelemahan tubuh disangkal. Menurut pasien, sekitar 1 minggu ini,
pasien merasa kurang fit. Riwayat cedera disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun.
Riwayat pengobatan jangka panjang selain obat antihipertensi disangkal.

Pada pemeriksaan fisik diperoleh : tanda vital dan status general dalam batas normal. Pemeriksaan
neurologis tidak ditemukan defisit neurologis. Tes Rinne positif bilateral dan tes Weber tidak ada lateralisasi.
Pemeriksaan koordinasi (past pointing, finger to nose, knee to heel) dalam batas normal.

Pemeriksaan manuver HINTS diperoleh : head impulse test ke kanan terdapat sakadik, nistagmus
unidireksional ke kiri dan test of skew negatif.
Pemeriksaan Romberg dipertajam buka mata baik, tutup mata deviasi ke kanan. Tandem gait dan Fukuda
step test pasien menolak, karena takut jatuh.

Diskusi 1.
1. Apakah diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini ?
A. Stroke sirkulasi posterior
B. Acute Unilateral Peripheral Vestibulopathy
C. Labirintis
D. Diagnosis belum dapat ditegakkan, dibutuhkan pemeriksaan CT scan kepala

2. Apakah tatalaksana yang dianjurkan ?

A. Medikamentosa
B. Rehabilitasi vestibular
C. A dan B benar

3. Jika memilih jawaban A atau C, apakah pilihan terapi dan dan bagaimana pemberiannya? (bisa di
modifikasi)
 Steroid : Metilprednisolon 100 mg, tap off 20 mg/3 hari atau Prednison 60 mg, tap off sd 2
minggu
 Vestibular suppresan : ~ 3 – 5 hari

4. Jika memilih jawaban B atau C, latihan apakah yang dapat diberikan ? (bisa dimodifikasi)
 Latihan vestibular pada posisi berbaring : eye exercise & head-eye coordination exercise
Satu minggu kemudian pasien kontrol kembali. Pasien merasa pusing berputar, mual dan muntah sudah tidak
ada. Namun, saat menggerakkan kepala, membungkuk, berjalan, pasien merasa goyang. Pasien belum berani
berjalan sendiri, harus dibantu, karena takut jatuh. Selain itu pasien juga mengeluh, pandangan kabur
terutama saat berjalan. Pasien memilih untuk meminimalkan aktivitas. kPasien masih mengkonsumsi
vestibular supressan.

Pemeriksaan manuver HINTS diperoleh : head impulse test ke kanan terdapat sakadik, nistagmus dan test of
skew negatif
Pemeriksaan Romberg dipertajam buka dan tutup mata normal. Tandem gait terdapat sway dan Fukuda
deviasi ke kanan > 30 derajat.

Diskusi 2
5. Pemeriksaan/ evaluasi tambahan apakah yang dibutuhkan pada pasien ini ? (bisa dimodifikasi)
 Jika memiliki fasilitas : vestibular testing untuk analisa fungsi vestibular (vHIT/tes
kalori/VEMP/posturografi)
 Fungsi visual statis dan dinamis
 Gerakan bola mata selain VOR
 Faktor yang berkontribusi untuk membatasi gerakan kepala
 Keseimbangan postural statis dan dinamis : duduk, bangun dari duduk, berdiri, berjalan dengan
berbagai aktivitas atau tantangan (challenge) : berdiri di atas foam, BBS, Functional Reaching Test,
TUG, FGA
 Sensory atau Visual Dependency
 Subjektif symptoms, QoL, partisipasi

Hasil pemeriksaan tambahan pada pasien ini :

 Static Visual Acuity : 6/7 ODS dan Dynamic Visual Acuity 6/9 ODS.
 Gerak bola mata sakadik dan smooth pursuit dalam batas normal dan tidak ada oftalmoplegia
 Cervical immobility and pain negatif
 Berdiri di atas foam buka mata dan tutup mata jatuh. Berdiri satu kaki jatuh.
 Berg Balance Scale : 42 ( N : 56, independent (41 -56))
 Functional Reach Test : 8 inch (N : ~15 inch, moderate risk of falls : 6-10 inch)
 Times Up and Go Test : 10 detik (N : < 12 detik)
 Functional Gait Assessment : 18/30 (60%)
 Activity Specific Balance Confidence : 1230 / 1600 = 76.9 % (N : > 80 %, Moderate : 50 -80%)
  Dizziness Handicap Inventory : 35 ( N=0, moderate impairment (31-60))

Diskusi 3
6. Bagaimanakah analisa gangguan keseimbangan pada pasien ini ? (bisa dimodifikasi)
 Fungsi VOR masih terganggu : HIT sakadik,
 Keseimbangan statis relatif normal namun dengan somatosensory dependency : Romberg
dipertajam normal, namun berdiri dengan abnormal surface (foam, berdiri satu kaki) atau
dengan aktivitas (functional reaching test, pick object ) terganggu
 Keseimbangan dinamis terganggu : berjalan aktivitas dengan gerakan kepala masih
terganggu (subjektif, TUG, FGA)
 Subjektif symptoms, QoL, partisipasi : terganggu moderate (ABC, DHI)

7. Apakah pilihan latihan yang sesuai untuk rehabilitasi vestibular pada pasien ini ? (bisa dimodifikasi)
 Gaze stabilization test (VOR adaptation – eye movement substitution)
 Sensory re-weighting terutama somatosensory
 Postural and movement strategy termasuk general aerobic/fitness

8. Apakah pasien ini terindikasi dilakukan virtual reality untuk rehabilitasi vestibular ?
 Ya
9. Manakah pilihan virtual reality berikut yang sesuai untuk pasien ini ?
No
 Eye Toy Play Station : Beauty Salon https://youtu.be/ZoLSX6oUbiQ
 Playstation VR : Roller Coaster Dream https://youtu.be/uTuRGp1Vv54
Yes
 Oculus Quest Richie’s Plank https://youtu.be/faNsP7ExSt0
 Wii Fit : Tilt City https://youtu.be/YMIxWBtD7Lw
 Wii Fit : Hose Down https://youtu.be/xKyY81MkwFM
 Xbox Kinect : Reflex Ridge https://youtu.be/DKSiZziset4
 BeSpoke : Virtual Groceri Store https://youtu.be/VlOtfa9d9Pk