Nomor : Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Perihal : Permohonan………………………….. Kabupaten Belitung Timur
Di -
MANGGAR
:
AGENDA NO

:
TANGGAL

:
PARAF

Dengan hormat ,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : ................................................................................................................................
Umur : ................................................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................

Berdasarkan surat Kuasa Nomor : …………………………………….. tanggal …………………………., dengan ini Mengajukan
permohonan.
01. Pengukuran 09. Pendaftaran Hak Tanggungan
02. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Roya atas Hak tanggungan
03. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti / Hilang
04. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
05. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
06. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan …………………………………
07 Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pengembalian Batas…………
08. Pemecahan / Penggabungan
a. Jual Beli
b. Waris
c. Hibah

Atas Bidang/ Tanah Negara :

Terletak di
Desa………………………………..……..Kecamatan...................................... ......................Kabupaten Belitung Timur
Hak……………………………………….Nomor…………………………………………Luas…………………….. m²

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ...............................................................................................................................................................................
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………

Hormat Kami

DI. 301 NO : Tgl. Materai Rp 10.000,-

DI. 208 NO : Tgl.
DI. 307 NO : Tgl.
DI. 305 NO : Tgl.
DI. 303 NO : Tgl.