HEMOFILIA
Oleh:
Reynaldy Adtrys Solafide Walukow
Masa KKM
20 Juni – 28 Agustus 2022
Supervisor pembimbing:
Residen Pembimbing
HEMOFILIA
Mengetahui,
Supervisor Pembimbing
Residen Pembimbing
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. i
DAFTAR ISI..................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1
A. Definisi.................................................................................................. 2
B. Klasifikasi............................................................................................. 2
C. Epidemiologi......................................................................................... 3
D. Patofisiologi.......................................................................................... 3
E. Manifestasi Klinis................................................................................. 5
F. Diagnosis Hemofilia............................................................................. 6
G. Tatalaksana........................................................................................... 7
H. Komplikasi............................................................................................ 10
I. Prognosis…………………………………………………………….. 11
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................... 13
BAB I
PENDAHULUAN
berdasarkan Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI adalah penyakit perdarahan
akibat kekurangan faktor pembekuan darah yang diturunkan (hereciter) secara sex-linked
recessive pada kromosom X (Xh).2 Menurut WFH Guidelines for the Management of
langka yang ditandai dengan defisiensi faktor koagulasi VIII (FVIII) yang disebut
hemofilia A, atau faktor IX (FIX) yang disebut hemofilia B. Defisiensi faktor tersebut
merupakan hasil dari varian patogen dalam darah yaitu gen faktor pembekuan F8 dan F9.
hemofilia B diperkirakan mencapai 15% -20% dari semua kasus. Hemofilia biasanya
hanya menyerang laki-laki yang mewarisi kromosom X ibu yang terkena. Wanita dengan
hemofilia (FVIII atau FIX <40 IU/dL) jarang terjadi. Seorang wanita dengan satu
kromosom X yang terkena disebut pembawa hemofilia. Perkiraan prevalensi saat lahir
adalah 24,6 kasus per 100.000 laki-laki untuk semua tingkat keparahan hemofilia A (9,5
kasus untuk hemofilia A berat) dan 5,0 kasus per 100.000 laki-laki untuk semua tingkat
keparahan hemofilia B (1,5 kasus untuk hemofilia B berat). 3 Riwayat gejala hemofilia
yaitu perdarahan "spontan" (perdarahan tanpa alasan yang jelas/diketahui), terutama pada
sendi, otot, dan jaringan lunak; perdarahan berlebihan setelah trauma atau pembedahan.4
Diagnosis hemofilia didasarkan pada tiga prinsip berikut: memahami gambaran
klinis hemofilia dan ketepatan diagnosis klinis; menggunakan tes skrining seperti waktu
protrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) atau tes fungsi
bahwa hasil tes skrining normal tidak mengecualikan kemungkinan relevan secara klinis
gangguan perdarahan yang hadir); dan mengkonfirmasikan diagnosis dengan uji faktor
Individu dengan tingkat ringan (kadar FVIII 5–40 IU/dL atau 5 hingga <40% dari
normal) atau sedang (1-5 IU/dL, 1–5% dari normal) kebanyakan mengalami perdarahan
dengan trauma atau pembedahan, sedangkan mereka dengan hemofilia berat (<1 IU/dL,
<1% normal) lebih mungkin mengalami perdarahan spontan tanpa tantangan hemostatik
yang dapat diidentifikasi, sebagian besar umumnya di sendi (perkiraan frekuensi 70-
berikutnya. Oleh karena itu, pencegahan perdarahan menjadi hal yang penting dalam
atau turunan plasma dengan produk FVIII adalah pendekatan andalan saat ini untuk
A. Definisi
diturunkan melalui orang tua (ibu carrier), selalu dalam bentuk X-linked. Defisiensi
herediter ini membuat ketidakmampuan menghasilkan trombin yang cukup dalam jalur
menjadi hemofilia A, yang merupakan defisiensi faktor pembekuan VIII, dan hemofilia
B. Klasifikasi
yang bersirkulasi. Pada hemofilia berat, terdapat kurang dari 1% faktor pembekuan
sirkulasi normal (<0,01 IU ml-1). Hemofilia sedang didiagnosis ketika ada 1-5% faktor
pembekuan sirkulasi normal (0,01 hingga 0,05 IU ml -1). Untuk hemofilia ringan, faktor
pembekuan yang bersirkulasi lebih besar dari 5%, tetapi kurang dari 40% dari normal
(defisiensi faktor VIII), hemofilia B (defisiensi faktor IX), dan hemophilia C (defisiensi
faktor XI, jarang). Hemofilia A lebih sering terjadi, terjadi pada 1:5000 kelahiran laki-
ditemukan di semua kelompok etnis; tidak ada predileksi geografis atau ras. Meskipun
mudah memar dan perdarahan mukosa yang berlebihan mungkin merupakan tanda
pertama hemofilia, perdarahan jaringan lunak yang parah dan hemarthrosis adalah gejala
perdarahan klasik. Karena ada 3 subtipe (yang berbeda dalam tingkat keparahan dan
keturunan), gejala klinis bervariasi dari perdarahan mukosa ringan hingga hemarthrosis.8
C. Epidemiologi
Hemofilia terjadi di seluruh dunia dan terjadi pada semua kelompok ras dan sosial
ekonomi. Insiden hemophilia A dan hemophilia B adalah sekitar 15-20 per 100.000 laki-
laki yang lahir di seluruh dunia. Hemofilia A juga dikenal sebagai 'hemofilia klasik' dan
terjadi 1 dari 10.000 kelahiran laki-laki. Hemofilia B juga dikenal sebagai 'Christmas
disease' terjadi pada sekitar 1 dari 25.000 kelahiran laki-laki. Menurut Laporan survey
global tahunan 2014, oleh World Federation of Haemophilia (WFH) dengan 106 negara
yang berpartisipasi, jumlah total hemofilia adalah 178.500 di mana 143.523 adalah
hemofilia A dan 24.038 adalah hemophilia B. Jumlah pasien hemofilia A dan hemofilia B
dengan inhibitor yang diidentifikasi secara klinis adalah 5.013 & 363. Sedangkan,
hemofilia C jauh lebih jarang, yaitu 1 per 100.000 kelahiran hidup anak laki-laki. Namun,
angka-angka ini lebih rendah daripada yang sebenarnya. Karena menurut perkiraan WFH,
dengan prevalensi hemofilia A dan hemofilia B 135 per juta anak laki-laki (penduduk
dunia 6 miliar), akan ada 399.000 hemofilia di seluruh dunia. Jadi sebagian besar pasien
tetap tidak terdiagnosis dan memang benar bahwa kebanyakan dari mereka tinggal di
negara berkembang.7,9
D. Patofisiologi
kromosom X di pita Xq28 & Xq27. Jadi ada kemungkinan 50% bahwa anak laki-laki dari
perempuan carrier akan mewarisi kelainan tersebut. Laki-laki dengan hemofilia tidak
akan mewarisi penyakit ini kepada putranya tetapi semua putrinya akan menjadi carrier.
Hemofilia A dapat dihasilkan dari banyak kesalahan genetik seperti berbagai macam
mutasi titik, penghapusan gen, kelainan kodon stop, mutasi frame shift dan mutasi
inversi.10
Proses pembentukan bekuan darah melibatkan aktivasi dua jalur, jalur ekstrinsik
atau faktor jaringan (TF) dan jalur intrinsik atau kontak. Kedua jalur tersebut terdiri dari
serangkaian peristiwa aktivasi enzim kaskade yang mengarah pada pembentukan dan
stabilisasi bekuan darah dengan ikatan silang monomer fibrin dan aktivasi trombosit.
Jalur ekstrinsik dipicu oleh gangguan pada endotel dan paparan faktor jaringan (TF) di
subendotel. Faktor jaringan kemudian mengikat faktor VIIa yang teraktivasi membentuk
kompleks, yang masing-masing mengaktivasi faktor IX dan X menjadi IXa dan Xa. Jalur
intrinsik menjadi aktif ketika faktor XII, prekallikrein, dan kininogen dengan berat
molekul tinggi dalam darah terpapar pada permukaan buatan. Faktor XII mengalami
perubahan konformasi yang menghasilkan generasi kecil faktor XIIa, yang mengaktifkan
PK menjadi kalikrein dengan aktivasi timbal balik faktor XII menjadi XIIa. Generasi
yang dihasilkan dari faktor XIIa mengaktifkan faktor XI menjadi faktor XIa, yang
mengubah faktor IX menjadi faktor IXa. Kedua jalur bertemu pada produksi faktor Xa.
Hemostasis primer adalah pembentukan sumbat trombosit yang terjadi secara normal
tetapi stabilisasi fibrin terganggu karena jumlah fibrin yang dihasilkan tidak mencukupi.
Faktor VIII dan IX diketahui sebagai pusat proses pembekuan darah dan untuk
E. Manifestasi Klinis
Penggantian konsentrasi hemostatik dari faktor defisiensi adalah pengobatan utama untuk
episode perdarahan, sesuai dengan jenis dan tingkat keparahan perdarahan dan sampai
gejala hilang sepenuhnya. Pasien dengan hemophilia berat biasanya terdiagnosa langsung
setelah lahir. Gejala dari kondisi ini dapat berupa cephalhematoma yang sangat besar atau
perdarahan hebat setelah dilakukan tindakan pembedahan minor. Pasien dengan gejala
yang lebih ringan biasanya terdiagnosa lebih lama. Gejala yang dapat timbul berupa nyeri
yang diikuti oleh pembengkakan pada sendi, seperti sendi lutut, pinggul, maupun
pergelangan kaki. Bengkak dan nyeri disebabkan oleh hemarthrosis, yaitu perdarahan
menyebabkan terkikisnya kartilago sendi, fibrosis, ankilosis sendi, dan atrofi otot.
F. Diagnosis Hemofilia
Anamnesis diarahkan pada riwayat mudah timbul lebam sejak usia dini, perdarahan
spontan, atau perdarahan sendi dan otot. Riwayat keluarga dengan gangguan
perdarahan, terutama saudara laki-laki atau dari pihak ibu, juga mendukung ke arah
hemofilia. Hasil pemeriksaan darah rutin dan hemostasis sederhana sama pada hemofilia
abnormal. Masa perdarahan dan masa prothrombin (PT) umumnya normal. Diagnosis
pasti hemofilia ditegakkan dengan memeriksa kadar F VIII untuk hemofilia A dan F IX
untuk hemofilia B, dimana kedua faktor tersebut di bawah normal. Pemeriksaan petanda
gen hemofili pada kromosom X juga dapat memastikan diagnosis hemofilia dan dapat
digunakan untuk diagnosis antenatal. Secara klinis, hemofilia A tidak dapat dibedakan
dengan hemofilia B, oleh karena itu diperlukan pemeriksaan khusus F VIII dan IX.
Wanita pembawa sifat hemofilia A dapat diketahui dengan memeriksa kadar F VIII yang
bisa di bawah normal, analisis mutasi gen hemofilia atau rasio F VIII dengan antigen
faktor von Willebrand (FVIII/vWF:Ag ratio) yang kurang dari 1. Sebaliknya, wanita
Willebrand, defisiensi faktor koagulasi lain seperti FV, FVII, FX, FXI, atau
G. Tatalaksana
psikososial bagi penderita dan keluarganya. Bila terjadi perdarahan akut, terutama
daerah sendi, maka tindakan RICE (rest, ice, compression, elevation) harus segera
dengan es atau handuk basah yang dingin, kemudian dilakukan penekanan atau
F VIII dengan dosis 0.5 x BB (kg) x kadar yang diinginkan (%). F VIII diberikan tiap 12
jam, sedangkan F IX diberikan tiap 24 jam untuk hemofilia B. Kadar F VIII atau IX
yang diinginkan tergantung pada lokasi perdarahan dimana untuk perdarahan sendi,
otot, mukosa mulut dan hidung kadar 30-50% diperlukan. Perdarahan saluran cerna,
saluran kemih, daerah retroperitoneal dan susunan saraf pusat maupun trauma dan
tindakan operasi dianjurkan kadar 60-100%. Lama pemberian tergantung pada beratnya
Untuk pencabutan gigi atau epistaksis, diberikan selama 2-5 hari, sedangkan operasi
atau laserasi luas diberikan 7-14 hari. Untuk rehabilitasi, seperti pada hemarthrosis, dapat
diberikan lebih lama lagi. Kriopresipitat juga dapat diberikan untuk hemofilia A,
atau asam traneksamat. Aspirin dan obat anti inflamasi non steroid harus dihindari
karena dapat mengganggu hemostasis. Protokol dan terapi profilaksis hemophilia seperti
pada Tabel 1.
dengan tujuan mengurangi kejadian hemartrosis dan kecacatan sendi. WHO dan WFH
seumur hidup. Profilaksis diberikan berdasarkan Protokol Malmö yang pertama kali
dikembangkan di Swedia yaitu pemberian F VIII 20-40 U/kg selang sehari minimal 3
hari per minggu atau F IX 20-40 U/kg dua kali per minggu. Dosis untuk pemberian faktor
VIII dan IX dapat dilihat pada Tabel 2. Untuk penderita hemofilia ringan dan
sirkulasi, namun tidak dianjurkan untuk hemofilia berat. Mekanisme kerja sampai saat
ini masih belum jelas, diduga obat ini merangsang pengeluaran vWF dari tempat
dapat diberikan secara intravena, subkutan atau intranasal. Penderita hemofilia dianjurkan
untuk berolah raga rutin, memakai peralatan pelindung yang sesuai untuk olahraga,
menghindari olahraga berat atau kontak fisik. Berat badan harus dijaga terutama bila
ada kelainan sendi karena berat badan yang berlebih memperberat arthritis. Kebersihan
mulut dan gigi juga harus diperhatikan. Vaksinasi diberikan sebagaimana anak
hemostasis normal sehingga tidak terjadi koagulopati. Pada perdarahan akut, derajat
perdarahan dan lokasi harus segera dinilai. Selanjutnya, pasien diberikan terapi pengganti
atau IX. Dosis konsentrat faktor VIII adalah 50 IU/kg. Dosis faktor IX adalah 100-120
IU/kg. Beberapa pasien bisa membutuhkan tindakan operatif segera, misalnya jika terjadi
hematoma leher, perdarahan masif abdomen atau toraks, serta perdarahan otot masif.18
Tatalaksana nyeri
nyeri yang disebabkan oleh perdarahan otot atau sendi, dapat dilakukan terapi Rest,
dilakukan, diperlukan juga edukasi bagi pasien dan keluarganya. Bila terjadi perdarahan
akut pada hemofilia maka yang harus dilakukan pertama ialah tindakan imobilisasi,
kompres es. Penekanan atau pembebatan serta meninggikan daerah yang mengalami
perdarahan juga perlu dilakukan. Dalam 2 jam setelah perdarahan, pasien hemofilia
sudah harus mendapat faktor pembekuan yang diperlukan. Untuk hemofilia A diberikan
konsentrat F. VIII dengan dosis (unit): unit/dL (%) kenaikan kadar yang diinginkan X BB
(kg) X 0,5, dapat juga dengan dosis empiris yaitu untuk F. VIII 20-25 U/kg setiap 12 jam.
Untuk hemofilia B diberikan konsentrat F. IX dengan dosis (unit): unit/dL (%) kenaikan
kadar yang diinginkan X BB (kg), dapat juga diberikan dosis empiris 40-50 U/kg setiap
24 jam. Keduanya diawali dengan dosis muatan (loading dose) dua kali dosis rumatan.
Selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap respon terapi. Bila konsentrat F.VIII tidak
H. Komplikasi
berat A dan B, memiliki kesempatan hidup yang pendek dan kualitas hidup yang rendah
berkaitan dengan terjadinya artropati hemofilia. Beberapa komplikasi yang sering terjadi
antara lain:21
-Komplikasi virus yang timbul antara lain infeksi HIV. Kematian pertama kali
dilaporkan tahun 1980 yang berkaitan dengan hemofilia dan HIV. Rata-rata serokonversi
lebih dari 75% untuk penyakit yang berat, 46% untuk yang moderat, dan 25% untuk
penyakit yang ringan. Pada kasus hemofilia berat, serkonversi yang diobservasi rata-rata
46%. Di Amerika Amerika Serikat kematian akibat hemofilia meningkat dari 0,4
kematian per 1 juta penduduk dari tahun 1979-1981 menjadi 1,2 kematian per 1 juta
penduduk pada tahundari tahun 1979-1981 menjadi 1,2 kematian per 1 juta penduduk
maka angka kematian akan meningkat menjadi 1,2 kali lebih banyak dibandingkan
-Perdarahan intrakranial terjadi pada 2-8% penderita dan hal ini menyebabkan
kematian. Perdarahan lainnya yang dapat timbul terutama pada jaringan jaringan
-Diperkirakan 25% anak-anak dengan hemofilia pada usia 6-18 tahun akan terhambat
pertumbuhan skil dan kemampuan kognitifnya demikian pula halnya dalam emosi dan
masalah perilaku.
muncul kalau terdapat defisiensi aktifitas faktor XIC kurang dari 20 U/dL. Sebagian
dengan bertambahnya fibrinolisis setelah aktifitas pencabutan gigi atau tonsilektomi atau
atau operasi traktus genitalis. Komplikasi lain yang sering timbul adalah perdarahan yang
I. Prognosis
Sampai sekarang, masih belum jelas mengapa perdarahan sendi atau hemarthrosis
sering terjadi pada penderita hemofilia. Namun diduga bahwa perdarahan ini
perdarahan mudah terjadi. Darah dan deposit besi dalam sendi mengiritasi sinovium dan
pertumbuhan jaringan sinovium yang penuh dengan pembuluh darah yang rapuh dan
rawan terhadap perdarahan berikutnya, sehingga menciptakan suatu siklus setan. Sendi
yang mengalami perdarahan berulang ini disebut sebagai sendi target. Hasil
akhirnya adalah suatu arthropati hemofilik dimana sendi menjadi kaku, terjadi deformitas
permanen, misalignment, perbedaan panjang anggota gerak serta hipotrofi otot yang
berdekatan. Cacat sendi ini merupakan salah satu morbiditas penderita hemofilia yang
hemofilia.23
disebabkan oleh perdarahan ini, terutama di usia balita dimana 11 dari 13 kematian
pada seorang penderita hemofilia sebesar 2-8% dengan tingkat kematian 30%.
Perdarahan otot terutama terjadi di otot paha, betis, dinding perut bagian
posterior dan bokong. Tekanan akibat perdarahan otot ini dapat mengakibatkan
penyakit seperti hepatitis C dan HIV melalui transfusi produk darah dan faktor
pengganti merupakan masalah besar terutama pada tahun 1980 an. Upaya penapisan
yang lebih baik saat ini telah sangat mengurangi risiko penularan tersebut, meskipun
penularan Parvovirus B19 dan penyakit Creutzfeld Jacob masih sulit dihindari.
Kemajuan teknologi telah memungkinkan diproduksi faktor pengganti yang bebas dari
Pembentukan antibodi atau inhibitor F VIII dapat timbul pada sekitar 20% penderita
hemofilia A. Adanya inhibitor ini perlu dicurigai bila seorang penderita tidak
menunjukkan penyembuhan yang diharapkan meski telah diberi faktor pengganti
dengan dosis yang cukup. Dalam hal ini, dosis F VIII harus dinaikkan atau
BAB III
PENUTUP
secara x-linked recessive dengan frekuensi sekitar satu kasus dari 10.000 kelahiran.
Hemofilia disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan VIII (hemofilia A) atau faktor IX
Anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit, dan
anak laki-laki tidak terkena. Anak laki-laki dari perempuan yang karier memiliki
kemungkinan 50% untuk menderita penyakit hemophilia dengan ayah yang juga
menderita hemofilia.
banding hemofilia adalah penyakit von Willebrand, defisiensi faktor koagulasi lain
seperti FV, FVII, FX, FXI, atau fibrinogen, atau kelainan trombosit seperti Glanzmann
komprehensif meliputi pemberian faktor pengganti yaitu F VIII untuk hemofilia A dan F
IX untuk hemofilia B, perawatan dan rehabilitasi terutama bila ada sendi, edukasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Perrin GQ, Herzog RW, Markusic DM. Update on clinical gene therapy for hemophilia.
3. Iorio A, Stonebraker JS, Chambost H, et al. Establishing the Prevalence and Prevalence
doi:10.7326/m19-1208
doi:10.1111/hae.12470
doi:10.1002/ajh.25153
6. Paik J, Deeks ED. Damoctocog Alfa Pegol: A Review in Haemophilia A. Drugs.
2019;79(10). doi:10.1007/s40265-019-01152-7
7. Schrader, John & White, Michael & Silberstein, Peter & Shiozawa, Yusuke. (2015).
Hemophilia. 10.1016/B978-0-12-801238-3.05056-X.
34; 289 3.
http://www.childrenshospital.org/conditions-and treatments/conditions/p/pediatric-
hemophilia.
https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hemophilia- in-
children.
childrens/conditions-and-treatments/blood-marrow/hemophilia.
13. Shaha MM, Ullah SMJ, Mondol DK, Bakar MA, Bhuiya JH, Hemophilia: An Update. J
14. Manony BO, Black C. Expanding hemophilia care in developing countries. Semin Throm
Hemost 2005;31:561-68 9.
15. Karim MA, Jamal CY. A Review on Hemophilia in Children. BangladeshJ Child Health
16. Mehta P, Reddivari AKR. Hemophilia. [Updated 2020 Jun 10]. In: StatPearls. Treasure
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551607/
17. Mannucci PM and Tuddenham EG (2001) The hemophilias-from royal genes to gene
18. Lanzkowsky P. Hemostatic disorders. In: manual of Pediatric Hematology and Oncology,
19. Mehta P, Reddivari AKR. Hemophilia. [Updated 2020 Jun 10]. In: StatPearls. Treasure
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551607/
https://emedicine.medscape.com/article/779322-treatment#d14