•

•
•
•

•
•
•
•
 GnRH Progesterone
17-OHP

FISIOLOGI
Ng/mL

10

HAID
GONADOTROPIN
9

LH Progesterone
8 LH
FSH
7 FSH
FSH
6 Estradiol

5
LH
4

HAID TERATUR 3
Estradiol
2

1 Estradiol 17-OH Progesterone 17-OH Progesterone

ESTROGEN Progesterone
& Ov.
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
PROGESTERON
OVULASI

ENDOMETRIUM E r/P

Fase Fase Fase Pelepasan

Proliferasi Sekresi Implant Endometrium
 PELEPASAN ENDOMETRIUM
Menstruasi Normal berhenti dalam 3-7 hari karena :
A. Kolaps Jaringan simultan
B. Vasokonstriksi memanjang
C. Stasis Pembuluh Darah
Keseimbangan antara :

Fibrinolitik + Proteolitik Koagulasi

● Enzym proteolitik ● TF
(Plasminogen) & ● PAI-1
PGF2α (Vasoconst.)
● PGE2 (Vasodilator) ●
● PGI2 (Platelet Inhibitor) ● TH-A2 (Platelet –Aggregator)
dll ETC

D. Penyembuhan Estrogen
Perdarahan lucut E & P paling Bukan karena kontraksi
stabil rahim
•

•
•

•
•
•
•
 PUA
Tradisional FIGO 2018
1700 s
(William Cullen)
Gejala Klinik Etiologi
* (Step I) (Step II)
■ Amenore Haid
PUA-AKUT PUA- INTER
■ Oligomenore Haid Jarang, > 35 hari
KRONIS MENST.
■ Polimenore Haid Sering < 24 hari BLEED.
■ Metroragia Haid Kacau
(IMB)

■ Menoragia / Lama Haid > 7 hr /

hipermenore darah haid banyak >
80 ml

a. P olip Endomet. e. C oagulopathy

b. A denomyosis f. O vulatory dysfunction
*Fritz Marc A and Speroff Leon. Clinical c. L eiomioma g. E ndometrial
Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed.
VIII TH. Lippincott Williams & Wilknis d. M alignancy and h. I atrogenik
Philadelphia (2011) hyperplasia i. N ot yet classified
 Perdarahan
pervaginam

Anamnesis & - Usia wanita

Pemeriksaan fisik - Pola perdarahan (Rek C )
- Nyeri panggul
ginekologi
- Pemakaian Obat (KB &
→ Inspeksi !
antikoagulan)
→ Pastikan PUA - Gejala ggn koagulasi (rek B)

Singkirkan kehamilan !

Evaluasi pola perdarahan

Heavy menstrual Bleeding (HMB)

→Siklus teratur Intermenstrual bleeding (IMB) Irreguler
→ Durasi memanjang → Siklus teratur dg perdarahan → Siklus tidak teratur
→ Volume darah banyak sela
Munro et al. Int J Obstet Gynecol Obstet 2018 143:393-408
 Revisi FIGO
2018

Perdarahan spontan
diantara siklus haid

Munro et al. Int J Obstet Gynecol Obstet 2018 143:393-408

 IMB HMB HMB HMB

Sun et al. Medicine (2018)

97:31
Sun et al. Medicine (2018)
97:31
 USIA

PERIMENARKE REPRODUKSI PERIMENOPAUSE

▪ PUA-O ▪ Gangg. Kehamilan ▪ PUA-O

▪ Obat-obatan
▪ Kelainan Koagulasi ▪ Patologi Traktus Genit ▪ Keganasan
▪ PUA-O

• Anovulasi Kronis
• Obesitas
• DM
• Nullipara
Faktor Risiko
Keganasan
 Panduan Investigasi Perdarahan Uterus Abnormal Akut Dan Banyak
Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g/dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat Inap B. Rawat Jalan

C.infus RL dan oksigen, transfusi jika Hb < 7 g/dl. D. EEK 2,5 mg oral setiap 6 jam, ditambah promestatin 25
D.EEK 2,5 mg oralPrinsip Penanganan
setiap 6 jam PUA Akut
, ditambah promestatin 25 mg mg oral. Asam traneksamat 3x 1 gram diberikan
oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3x1 gram bersamaan dengan EEK.
1. Perbaiki Kondisi umum
diberikan bersamaan dengan EEK. E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12 -24
E.D&K jika perdarahan masih berlangsung dlm 12-24 jam. jam.
F.Setelah perdarahan 2. Stop Perdarahan → Estrogen dosis tinggiperdarahan
akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 F. Setelah (2,5mg),akut Pilberhenti,
KB Kombinasi
diberikan PKK 4x1 tab
hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab , 3
dan 1 minggu bebas PKK. dosis tinggi, Progestin only dan Dilatasi minggukuretase
dan 1 minggu(bila
bebasperlu)
PKK.
G.jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan progestin G. jika terdapat kontraindikasi PKK dapat diberikan
selama 14 hari, 3.
kemudian
Anti stop
emetik14 hari. Ulangi
(bila 3 bulan.
perlu) progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi
H .USG transvaginal/transrektal TSH, DPL, PT, aPTT. 3 bulan.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.
4. Bila kondisi stabil → evaluasi lanjutan H. USG transvaginal/transrektal, TSH, DPL,PT, aPTT.
I. Tablet hematinik 1x1 tab.

Terapi berhasil Terapi tidak berhasil

Ingin hamil Tidak ingin hamil Terapi pembedahan seperti ablasi

endometrium, miomektomi dan
Tata laksana Atur siklus selama 3 polipektomi atau histerektomi
kehamilan bulan atau lebih
HIFERI 2011
 Panduan Investigasi PUA Kronik / lanjutan
PUA kronik
> 3 bulan, lama, jumlah, dan frekuensi Tidak PUA akut
perdarahan tidak dapat diramalkan

Ya

Pemeriksaan awal

A. Anamnesis yang B. Pemeriksaan fisik C. Pemeriksaan tambahan

terstruktur
E. Evaluasi uterus G. Darah perifer lengkap
C. Fungsi ovulasi

F. Fertilitas H. Pemeriksaan hormonal

(jika oligo-anovulasi)
D. Gangguan medis terkait,
penggunaan obat
I. Pemeriksaan koagulopati
bawaan jika (+) indikasi PUA - C
PUA - I
HIFERI 2011
 PANDUAN INVESTIGASI EVALUASI UTERUS
E. Evaluasi Uterus

Risiko Kanker endometrium ? Curiga kelainan struktur

Ya Tidak Ya

Biopsi endometrium / USG TRANSVAGINAL/ ABD

kuretase
Ya Kavum uteri normal

Tidak
SALINE INFUSION
Kemungkinan PUA-E atau O Histeroskopi + / - atau SONOGRAFI (SIS)
biopsi
Hiperplasia Tidak
atipik/ Kanker? Lesi target
Tidak
Ya (-) akses
Ya

PUA – P A L M
Tata laksana PUA-
M
PUA-LSM, PUA-P, PUA-A Pertimbangkan MRI

HIFERI 2011
• HEAVY MENSTRUAL BLEEDING

•
•
•

•
•
•

Munro et al. Int J Obstet Gynecol Obstet 2018 143:393-408

Dueholm Margit. Structured imaging technique in the gynecologic office for diagnosis of abnormal uterine bleeding. Best
Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2016
•

•
•
•

•
•
•
•
•

•
•
• HIFERI 2011
Munro et al. Int J Obstet Gynecol Obstet 2018 143:393-408
• PUA-M →HIPERPLASIA ATIPIA → RESIKO 8-29% KANKER ENDOMETRIUM
• PREVALENSI
• TINGGI PADA KELOMPOK
• TEBAL ENDOMETRI UM > 12MM
• USI A > 45 TAHUN KEATAS
• OBESI TAS, DI ABETES MELI TUS TI PE 2, I NFERTI LI TAS
• A DA RI WAYAT KELUARGA
• M ETODA PEMERIKSAAN
• TRANSVAGINAL SONOGRAFI
• BIOPSI ENDOMETRIUM→ KURET / HISTEROSKOPI

• PENANGANAN
• HISTEREKTOMI (REK C)
• BILA INGIN PUNYA ANAK → LNG-IUS/ GNRHA 6BLN → TEKNOLOGI REPRODUKSI
BERBANTU (TRB) (REK C)
 ANAMNESIS T • UMUR & PARITAS
I
D • PEMAKAIAN OBAT HORMONAL
A
Px DASAR & K
• KEHAMILAN
PENUNJANG • PENYAKIT YG. LALU
- USG D
I • INFEKSI
- KURETASE T
- SALINE INFUSION SONOGRAFI (SIS) E • KEHAMILAN
M • KELAINAN ANATOMI
- HISTEROSKOPI U
K • KELAINAN SISTEMIK
A
N
 Disfungsi Ovulasi (PUA – O)

Ggn
80% Peri
H-P-O Sind. Ovarium Menopause
(Blm polikistik (SOPK) Ov. Reserve
matang)
Anovulasi tipe 2 rendah

Singkirkan kemungkinan Hamil, Hiperprolaktinemia dan Hipotiroidisme

TIDAK termasuk obat2an yang mengganggu ovulasi  Revisi FIGO 2018
Prinsip penanganan PUA-O
1. Stop Perdarahan dan perbaiki Kondisi umum
2. Cegah kekambuhan / follow up
3. Atasi penyebab
 Perdarahan uterus abnormal – Endometrial (PUA-E)

HMB “ Menorrhagia”
(Haid Teratur, OVULATOAR)
Ggn hemostasis lokal :
I. Gangguan keseimbangan
Lysis – koagulasi
1. Vasokonstriktor 
- Endothelin – 1
- PGF2 
2. Vasodilatator 
- PG E 2
- PG I 2
II. Prod. Plasminogen Aktivator 

Unexplained HMB : 10 – 20 %
Fritz Marc A and Speroff Leon. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed. VIII TH. Lippincott Williams & Wilknis
Philadelphia (2011)
 PENATALAKSANAAN PUA-O

STOP PERDARAHAN
Tahap I Medikamentosa/ operatif

Tahap II CEGAH KAMBUH

Infertilitas Atur Haid KB Stop Haid

Penatalaksanaan Progestin siklik PIL Kontrasepsi GnRHa

infertilitas kombinasi (PKK)
Operasi :
E + P Sekuensial DP : DMPA - Ablasi
endometrium
POP : Minipil
- Histerektomi
LNG-IUS
 MANAJEMEN PUA-O
Tahap I Tahap II
(Stop Perdarahan) (Mencegah Kambuh)

3 BULAN

7 1 3 5 15 21
HR
•P BILA GAGAL :
Medikamentosa • E+P - RE EVALUASI DX
•P SEKUENSIAL
→ KEL . STRUKTUR ?
•E + P • PKK
- OPERATIF
Operatif • DMPA
• GnRHa → KONSERVATIF
-kuret PA
• LNG-IUS → DEFINITIF
• Adjuvan: As.traneksamat
MANAJEMEN PUA - E PUA-E

2. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

Tidak
3. Memerlukan kontrasepsi Ya

4. Asam traneksamat 3 x1 g dan 7. Kontra indikasi PKK

asam mefenamat 3 x 500 mg Ya
Tidak
5. Observasi selama 3 siklus
8. PKK 3 siklus 9. Progestin selama 14 hari,
kemudian stop selama 14 hari.
Ulang selama 3 siklus.
6. Respon tidak adekuat
Tawarkan LNG IUS

10. Respon tidak adekuat

KELAINAN STRUKTUR
?

HIFERI 2011
 TERAPI PUA – E (HMB & OVULASI  )
DRH Haid 
REGIMEN KETERANGAN
(%)
AINS 20 -40 ▪ Mefenimic Ac. 3 DD 500 mg atau
▪ Ibuprofen 3 DD 400 mg hari I – III / V haid
PKK + 40 Waspada Kontraindikasi Estrogen !
LNG - IUS 75 – 95 Dapat pula untuk :
▪ Gagal ginjal (ggn koagulasi)
▪ Adenomiosis (nyeri )
AS TRANEKS. 35 – 60 3 DD 1.0 - 1.5 gr
GnRHa ▪ Awas Tx jangka panjang
▪ Tx pre - op
ABLASI 80 - 90 ▪ Amenore 25 - 50 %
ENDOMET. ▪ Nyeri haid 75 – 90 %
▪ Op.  s/d 5 th 80 %
▪ Diikuti Histerektomi 10 %
▪ Awas pada kasus dengan risiko keganasan
endometrium
Fritz Marc A and Speroff Leon. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Ed. VIII TH. Lippincott Williams &
Wilknis Philadelphia (2011)