PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAYUNG REJO
Jl.Merdeka Utara No 07 Payung Rejo Kec. Pubian 34176
Email : pkm.payungrejo@gmail.com

Asuhan Keperawatan

A. Identitas klien
- Nama : Ny. Tukirah
- Umur : 51 thn
- Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
- Alamat : Tanjung Rejo
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Lama Kerja :-
- Tanggal Pengkajian : 10 Agustus 2022
- Sumber informasi : Klien Sendiri
- Keluarga yang dapat dihubungi : Anak

B. Status Kesehatan Saat ini

- Alasan kunjungan
: Klien datang ke puskesmas payung rejo
dengan keluhan nyeri di bagian kaki kanannya.
Setelah di kaji klien memiliki luka terbuka di
kaki kirinya pada bagian tumit. Luka didapat
pertama kali pada bulan juli akhir karna
tergores kayu, namun hingga saat ini belum
sembuh.

- Faktor Pencetus : Tergores kayu

- Lama keluhan : ± 15 hari

- Faktor yang memperberat : Penderita DM

- Upaya yang dilakukan : Dibawa ke Puskesmas agar segera

mendapat penanganan

- Faktor yang mempengaruhi

proses penyembuhan luka : Penderita DM

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 1
 - Pengobatan yang mempengaruhi
Proses penyembuhan luka : Dibersihkan dengan wound cleanser (Nacl),
lalu
setelah itu diberikan dressing (salep gentamicin
diberikan di kasa steril lalu diletakan diatas
luka) dan di plester menggunakkan plester non-
alergenik.

- Riwayat kesehatan yang lalu : Riwayat DM

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

- Riwayat diagnosa medis

TANGGAL DIAGNOSA MEDIS

5 Juli 2022 E.11

- Alergi: Tidak ada

Tipe - Reaksi - Tindakan -

- Imunisasi: -

- Kebiasaan: merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain:

- Pola nutrisi sebelum sakit:

 Berat badan: 55 kg
 Tinggi badan: 152 cm
 Frekuensi makan: 3 x sehari
 Jenis makanan: Nasi, lauk, sayur
 Makanan yang disukai: -
Puskesmas Payung Rejo
Kabupaten Lampung Tengah Page 2
  Makanan pantangan: -
 Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual/muntah/sariawan/lain-lain

- Perubahan setelah sakit:

 Berat badan: 55 kg
 Tinggi badan: 152 cm
 Frekuensi makan: 3 x sehari
 Jenis makanan: Nasi, lauk, sayur
 Makanan yang disukai: -
 Makanan pantangan: -
 Nafsu makan: ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Kurang
Alasan nafsu makan sedang/kurang: mual/muntah/sariawan/lain-lain
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir: bertambah/berkurang kg

D. Data Penunjang
 Laboratorium (tanggal: 5 Juli 2022 )

GDS : 289 mg/dL

 Radiologi
Jenis Pemeriksaan: -
Tanggal: -
Kesan:-

E. Terapi Medis
 Glibenclamide Tab 2 x 1
 Asam Mafenamat Tab 3 x 1
 Deksa tab 2 x 1
 Amoksisilin Tab 3 x 1
 Ranitidine Tab 2 x 1

F. Jenis Luka: ( ) Akut ( ) Kronik

G. Tipe penyembuhan: ( ) Primary Intention ( ) Delayed Primary Intention

( ) Secondary Intention ( ) dll

H. Penampilan Klinis: ( ) Nekrotik ( ) Sloughy ( ) Granulasi

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 3
 ( ) Epithellating ( ) Kehijauan

I. Nyeri: skala 6

J. Ukuran Luka: ( ) Pengkajian dua dimensi ( ) Pengkajian tiga dimensi

Hasil Pengukuran : L1 = 5 x 4 x 1 = 20 cm

K. Eksudat:
- Jenis Eksudat: ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Sanguenous ( ) Purulent
- Jumlah: 1,5 cc
- Warna: kuning
- Konsistensi: kental
- Bau: ada

L. Kondisi Infeksi: ( ) tidak ada ( ) ada : Bersih/bersih terkontaminasi/kontaminasi

infeksi

M. Lokasi Luka: Luka no.1 berada di tungkai bawah sebelah kanan (siku)
No. L1

HAL YANG DI INDIKATOR KANAN KIRI

KAJI
Denyut Posterior Tibial: ada/tidak ada ada
ada/menghilang/mudah

Dorsalis Pedis: ada/tidak ada ada

ada/menghilang/mudah

Pengukuran Mata kaki Terdapat luka -

Betis - -
Neurological Pengkajian rasa ada ada

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 4
 Pengkajian Luka No. : L1 Stadium Luka: III

Tampilan Klinis – Dokumentasikan perkiraan presentase tipe-tipe jaringan

( ) Pink-Epithelisation ( )Red- ( ) Yellow-Slough ( ) Black Necrotic

Granulating
( ) Hypergranulation ( ) Green-Infected ( ) Other (Specify)

Exudate

Jumlah ( ) Banyak ( ) Sedang ( ) Sedikit ( ) Black Necrotic

Tipe ( ) Serous ( ) Hemoserous ( ) Purulent ( ) Hemopurulent
( ) Blood ( ) Other ( ) Bau ( ) Tidak Bau

Kulit Sekitar

( ) Normal ( ) Kering ( ) Selulit ( ) Odematous

( ) Maserasi ( ) Eczema ( ) Venous Staining ( ) Erythema

Rasa Sakit

( ) Tidak ada ( ) Sedikit ( ) Sedang ( ) Sangat Sakit

( ) Konstant ( ) Pada saat intervensi ( ) Nokturnal ( ) Other

Ukuran

Panjang: 5 cm Lebar: 4 cm Goa: 1 cm Volume: - ml

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 5
 TUJUAN PERAWATAN LUKA JANGKA PENDEK

Expected Achieved Not Indicator

Date Date Applicable
20 - 08 - 10 - 08 - Tidak bertambah jaringan nekrotik dalam 10
2022 2022 hari
*jika lebih dari 10 hari membutuhkan
penyesuaian tanggal yang diharapkan.
Identifikasi perencanaan perawatan yang
membutuhkan intervensi untuk mencapai
hasil yang maksimal. Rujuk ke RS untuk
Tindakan debridement
20 - 08 - 10 - 08 - Eksudat berkurang dalam 10 hari
2022 2022
20 - 08 - 10 - 08 - Nyeri yang dirasakan klien berkurang
2022 2022
Catatan:

- Waktu yang dibutuhkan untuk sembuh - minggu

- Tanggal sembuh yang di harapkan -
- Tanggal pengkajian 10 Agustus 2022
- Tanggal kesembuhan

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 6
STATUS KONDISI LUKA

NO ITEM PENGKAJIAN L1 L2 L3 L4 L5

1 Ukuran luka 1 = PxL < 4 cm

2 = PxL 4-16 cm
3 = PxL 16-36 cm 3
4 = PxL 36-80 cm
5 = PxL >80 cm
2 Kedalaman 1 = stage 1
2 = stage 2
3 = stage 3 3
4 = stage 4
5 = luka nekrotik
3 Tepi Luka 1 = samar, tidak jelas terlihat
2 =batas tepi terlihat, menyatu
dengan dasar luka
3 =jelas, tidak menyatu
5
dengan dasar luka
4 = jelas, menyatu dengan dasar
luka
5 = jelas, fibrotic, hiperkeratonik
4 Goa 1 = tidak ada
2 = goa < 2 cm
3 = goa 2-4 cm < 50 % pinggir 2
luka
4 = goa 2-4 > 50 % pinggir luka
5 Tipe Jaringan 1 = tidak ada jaringan nekrotik
Nekrotik 2 = putih/abu-abu jaringan tidak
dapat teramati dan atau
jaringan nekrotik kekuningan
yang mudah lepas
3 = jaringan nekrotik
3
kekuningan yang melekat tapi
tidak mudah dilepas
4 = melekat, lembut, eskar
hitam
5 = melekat kuat, keras, eskar
hitam
6 Jumlah 1 = tidak ada jaringan nekrotik
jaringan 2 = < 25 % permukaan luka
nekrotik tertutup
3 = 25 % permukaan tertutup
2
4 = > 50 % dan < 75 % luka
tertutup
5 = > 75 % jaringan luka
tertutup
7 Tipe eksudat 1 = tidak ada 5
2 = bloody

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 7
 3 = serosaingenous
4 = serous
5 = purulent
8 Jumlah eksudat 1 = kering
2 = moist
3 = sedikit 4
4 = sedang
5 = banyak
9 Warna kulit
1 = pink/normal
sekitar 2 = merah terang jika ditekan
3 = putih/pucat/hipopigmentasi 2
4 = merah gelap/abu-abu
5 = hitam/hiperpigmentasi
10 Jaringan yang 1 = tidak ada edema
edema 2 = tidak ada edema < 4cm
disekitar luka
3 = tidak ada edema > 4 cm
4
disekitar luka
4 = ada edema < 4cm disekitar
luka
5 = edema > 4 cm
11 Indurasi 1 = tidak ada indurasi
jaringan perifer 2 = indurasi < 2 cm sekitar luka
3 = indurasi 2 - 4 cm seluas
< 50 % sekitar luka
1
4 = indurasi 2 – 4 cm seluas
≥ 50 % sekitar luka
5 = indurasi > 4 cm di mana saja
pada luka
12 Jaringan 1 = kulit utuh
granulasi 2 = terang 100% jaringan
granulasi
3 = terang 50% jaringan 4
granulasi
4 = granulasi 25%
5 = tidak ada jaringan granulasi
13 Epitelisasi 1 = 100% epitelisasi
2 = 75-100% epitelisasi
3 = 50-100% epitelisasi 4
4 = 25-50% epitelisasi
5 = <25% epitelisasi
SKOR TOTAL 42
NAMA PETUGAS DAN PARAF

Puskesmas Payung Rejo

Kabupaten Lampung Tengah Page 8