PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN

Jalan Serdang Baru I Kel. Serdang Kec. Kemayoran Telepon (021) 4251005, 4244277
Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email: rsukemayoran@gmail.com
lakarta
Kode Pos 10650

KESEPAKATAN AWAL

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di wahana Puskesmas Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Albert Riantho Salim

2. dr. Felicia Winona Iriadi

3. dr. Irviani

4. dr. Josevaldo Bagus Pratomo

5. dr. M Fariz Ghazwan Saleh

6. dr. Risalatul Nurhikmah

7. dr. Valeska Siulinda Candrawinata Putri

Dengan ini sepakat untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia

2. Mengikuti kegiatan – kegiatan di Wahana sesuai penempatan sebagaimana tertuang

dalam poin – poin sebagai berikut:

A. JADWAL

1. Mengikuti orientasi awal di RSUD Kemayoran dan berkenalan dengan Direktur,

jajarannya dan seluruh staff di RSUD Kemayoran, serta mendaftarkan sidik jari
untuk keperluan absensi peserta internsip

2. Mengikuti Kredensialing dokter baru dengan Komite Medik RSUD Kemayoran

3. Mengikuti perputaran stase di RSUD Kemayoran sesuai target yang harus

dipenuhi dari PIDI

4. Mengikuti evaluasi bulanan dengan pendamping dr.Internsip sesuai jadwal yang

disepakati bersama secara lisan setiap bulan tanpa mengganggu jadwal kinerja
pendamping dan dr. Internsip
B. KEHADIRAN

1. Peserta wajib hadir sesuai jadwal shifting yang telah disepakati setiap bulannya
oleh pendamping dan peserta internsip. Shift Pagi 07.30-14.00 WIB, Shift Siang
14.00-20.30 WIB, Shift Malam 20.30-07.30 WIB

2. Jika peserta berhalangan hadir, maka peserta wajib memberitahukan dan

melampirkan surat izin atau surat tukar shift kepada pendamping

3. Peserta wajib mengisi absensi melalui sidik jari di tempat yang telah disediakan
oleh RS

4. Seluruh peserta internsip tidak diperkenankan menjalani Long Shift ( lebih dari 1
shift ) kecuali kondisi tertentu

5. Jika harus menjalani Long Shift, maka Long Shift yang di ijinkan hanya gabungn
Shift Pagi dan Shift Siang. Tidak diperkenankan menjalani Shift Siang ditambah
Shift Malam dan atau Shift Malam ditambah Shift Pagi

6. Libur setelah jaga malam hanya diperbolehkan Lepas Malam 1x bila sebelumnya
Shift Malam 1x, dan atau jika 2x Shift Malam maka diperbolehkan mendapat Lepas
Malam dan Libur

7. Libur 3 hari setelah jaga malam 2x tidak diperkenankan. Apabila peserta harus
manjalani hal tersebut, maka peserta harus menyertakan alasan yang kuat ( misal
sakit, kedukaan, atau menikah ), jika tidak memiliki alasan yang kuat maka peserta
dianggap Alpa dan wajib mengganti hari setelah selesai periode innternsipnya
( prolong )

C. PENAMPILAN

1. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi, tidak memakai baju kaos, tidak memakai
perhiasan berlebihan, tidak memakai sandal terbuka.

2. Peserta wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan
pelayanan.

3. Peserta wajib memakai scrub (baju jaga medis) ketika sedang berdinas di dalam
maupun luar RSUD Kemayoran ( dalam hal ini menjalani Dinas Luar )

D. KINERJA

1. Peserta wajib mengisi borang online di SIMPIDI dan mencicil tugas borang setiap
harinya

2. Peserta wajib mengikuti Poli spesialis sesuai dengan kasus yang diambil, sembari
melakukan pendampingan dengan spesialis yang bersangkutan

3. Peserta wajib mengerjakan 4 laporan kasus dan 1 laporan kasus harus

dipresentasikan di depan komite medik, spesialis, teman sejawat dokter umum,
 perawat maupun bidan sesuai kasus yang dipresentasikan maksimal 1 bulan
sebelum periode di RSUD Kemayoran berakhir

4. Pendamping akan melakukan verifikasi dan validasi sesuai waktu yang telah
disepakati bersama

5. Peserta wajib mengerjakan tugas sesuai target yang diperintahkan oleh PIDI

6. Target kinerja di RSUD Kemayoran yang harus dicapai adalah 250 kasus dan 4
laporan kasus.

7. Seluruh peserta Internsip RSUD Kemayoran wajib memeriksa, dan

mentatalaksana pasien sesuai dengan Clinical Pathaway yang berlaku di RSUD
Kemayoran, dan melakukan tindakan medis dibawah supervisi dokter jaga IGD
selama shifting berlangsung

E. LAIN-LAIN

1. Jika terdapat permasalahan yang terjadi antara peserta internship ataupun

dengan pendamping dan atau pegawai RSUD Kemayoran maka permasalahan
tersebut segera diselesaikan secara internal

2. Jika solusi tidak tercapai, maka permasalahan tersebut akan diselesaikan dengan
Pimpinan RSUD Kemayoran

3. Seluruh peserta Internsip RSUD Kemayoran wajib memiliki, membaca dan

mengerti SOP pelaksaan Internsip di RSUD Kemayoran

4. Seluruh peserta Internsip tidak diperkenankan melanggar SOP pelaksanaan

Internsip di RSUD Kemayoran

Peserta PIDI Dokter Pendamping,

1. dr. Albert Riantho Salim

2. dr.Felicia Winona Iriadi dr. Tania Febria R

NIP. 19900201201504006

3. dr. Irviani
4. dr. Josevaldo Bagus Pratomo

5. dr. M Fariz Ghazwan Sale

6. dr. Risalatul Nurhikmah

7. dr. Valeska Siulinda Candrawinata Putri

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jalan Serdang Baru I Kel. Serdang Kec. Kemayoran Telepon (021) 4251005, 4244277
Faksimile 4251005
Website : rsukemayoran.jakarta.go.id Email: rsukemayoran@gmail.com
Kode Pos 10650

KESEPAKATAN AWAL

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di wahana Puskesmas Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Adinda Farsyadhia

2. dr. Beatrice Sukidy

3. dr. Cessy Christy

4. dr. Hisyam Ismail Hamzah

5. dr. Maisie Thalia

6. dr. Raymond Malvin Winata

7. dr. Vincent Vandestyo Chandra

Dengan ini sepakat untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia

2. Mengikuti kegiatan – kegiatan di Wahana sesuai penempatan sebagaimana tertuang

dalam poin – poin sebagai berikut:

A. JADWAL

1. Mengikuti orientasi awal di RSUD Kemayoran dan berkenalan dengan Direktur,

jajarannya dan seluruh staff di RSUD Kemayoran, serta mendaftarkan sidik jari
untuk keperluan absensi peserta internsip

2. Mengikuti Kredensialing dokter baru dengan Komite Medik RSUD Kemayoran

3. Mengikuti perputaran stase di RSUD Kemayoran sesuai target yang harus

dipenuhi dari PIDI

4. Mengikuti evaluasi bulanan dengan pendamping dr.Internsip sesuai jadwal yang

disepakati bersama secara lisan setiap bulan tanpa mengganggu jadwal kinerja
pendamping dan dr. Internsip
B. KEHADIRAN

1. Peserta wajib hadir sesuai jadwal shifting yang telah disepakati setiap bulannya
oleh pendamping dan peserta internsip. Shift Pagi 07.30-14.00 WIB, Shift Siang
14.00-20.30 WIB, Shift Malam 20.30-07.30 WIB

2. Jika peserta berhalangan hadir, maka peserta wajib memberitahukan dan

melampirkan surat izin atau surat tukar shift kepada pendamping

3. Peserta wajib mengisi absensi melalui sidik jari di tempat yang telah disediakan
oleh RS

4. Seluruh peserta internsip tidak diperkenankan menjalani Long Shift ( lebih dari 1
shift ) kecuali kondisi tertentu

5. Jika harus menjalani Long Shift, maka Long Shift yang di ijinkan hanya gabungn
Shift Pagi dan Shift Siang. Tidak diperkenankan menjalani Shift Siang ditambah
Shift Malam dan atau Shift Malam ditambah Shift Pagi

6. Libur setelah jaga malam hanya diperbolehkan Lepas Malam 1x bila sebelumnya
Shift Malam 1x, dan atau jika 2x Shift Malam maka diperbolehkan mendapat Lepas
Malam dan Libur

7. Libur 3 hari setelah jaga malam 2x tidak diperkenankan. Apabila peserta harus
manjalani hal tersebut, maka peserta harus menyertakan alasan yang kuat ( misal
sakit, kedukaan, atau menikah ), jika tidak memiliki alasan yang kuat maka peserta
dianggap Alpa dan wajib mengganti hari setelah selesai periode innternsipnya (
prolong )

C. PENAMPILAN

1. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi, tidak memakai baju kaos, tidak memakai
perhiasan berlebihan, tidak memakai sandal terbuka.

2. Peserta wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan
pelayanan.

3. Peserta wajib memakai scrub (baju jaga medis) ketika sedang berdinas di dalam
maupun luar RSUD Kemayoran ( dalam hal ini menjalani Dinas Luar )

D. KINERJA

1. Peserta wajib mengisi borang online di SIMPIDI dan mencicil tugas borang setiap
harinya

2. Peserta wajib mengikuti Poli spesialis sesuai dengan kasus yang diambil, sembari
melakukan pendampingan dengan spesialis yang bersangkutan

3. Peserta wajib mengerjakan 4 laporan kasus dan 1 laporan kasus harus

dipresentasikan di depan komite medik, spesialis, teman sejawat dokter umum,
perawat maupun bidan sesuai kasus yang dipresentasikan maksimal 1 bulan
sebelum periode di RSUD Kemayoran berakhir
 4. Pendamping akan melakukan verifikasi dan validasi sesuai waktu yang telah
disepakati bersama

5. Peserta wajib mengerjakan tugas sesuai target yang diperintahkan oleh PIDI

6. Target kinerja di RSUD Kemayoran yang harus dicapai adalah 250 kasus dan 4
laporan kasus.

7. Seluruh peserta Internsip RSUD Kemayoran wajib memeriksa, dan

mentatalaksana pasien sesuai dengan Clinical Pathaway yang berlaku di RSUD
Kemayoran, dan melakukan tindakan medis dibawah supervisi dokter jaga IGD
selama shifting berlangsung

E. LAIN-LAIN

1. Jika terdapat permasalahan yang terjadi antara peserta internship ataupun dengan
pendamping dan atau pegawai RSUD Kemayoran maka permasalahan tersebut
segera diselesaikan secara internal

2. Jika solusi tidak tercapai, maka permasalahan tersebut akan diselesaikan dengan
Pimpinan RSUD Kemayoran

3. Seluruh peserta Internsip RSUD Kemayoran wajib memiliki, membaca dan

mengerti SOP pelaksaan Internsip di RSUD Kemayoran

4. Seluruh peserta Internsip tidak diperkenankan melanggar SOP pelaksanaan

Internsip di RSUD Kemayoran

Peserta PIDI Dokter Pendamping,

1. dr. Adinda Farsyadhia

2. dr. Beatrice Sukidy dr. Tania Febria R

NIP. 19900201201504006

3. dr. Cessy Christy

4. dr. Hisyam Ismail Hamzah

5. dr. Maisie Thalia

6. dr. Raymond Malvin Winata

7. dr. Vincent Vandestyo Chandra

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN
Jl. Harapan Mulia Barat No. 1 Telp. 4251018, 4220947, 42801847, Fax. 42801846
Website : puskesmaskemayoran.jakarta.go.id Email : puskesmaskeckemayoran@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode pos: 10640

KESEPAKATAN AWAL

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di wahana Puskesmas Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama: dr. Adinda Farsyadhia
2. Nama: dr. Vincent Vandestyo Chandra
3. Nama: dr. Beatrice Sukidy
4. Nama: dr. Hisyam Ismail Hamzah

Dengan ini sepakat untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia
2. Mengikuti kegiatan – kegiatan di Wahana sesuai penempatan sebagaimana tertuang
dalam poin – poin sebagai berikut:
A. JADWAL
1. Pertemuan rutin dilakukan 2 kali dalam 1 bulan pada hari Jumat pukul 15.00 WIB
di Puskesmas Kecamatan Kemayoran untuk evaluasi kegiatan peserta di setiap
pelayanan serta progress dan monitoring peserta.
2. Penugasan sesuai target yang diberikan PIDI.
3. Mengikuti orientasi perkenalan dengan pimpinan dan pegawai Puskesmas
Kecamatan Kemayoran serta wahana pelayanan dan program Puskesmas
Kecamatan Kemayoran.
4. Mengikuti perkenalan wilayah pelayanan dan Puskesmas Kelurahan yang
berada dalam cakupan wilayah Puskesmas Kecamatan Kemayoran.
B. KEHADIRAN
1. Peserta wajib hadir setiap hari kerja, hari Senin – Kamis pukul 07.30 – 16.00
WIB dan hari Jumat pukul 07.30 – 16.30 WIB.
2. Jika peserta berhalangan hadir, maka peserta wajib memberitahukan dan
melampirkan surat izin kepada pendamping.
3. Peserta wajib mengisi absensi, baik sidik jari maupun manual saat jam
kedatangan dan pulang, tidak boleh dirapel.
C. PENAMPILAN
1. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi, tidak memakai baju kaos, tidak
memakai perhiasan berlebihan, tidak memakai sandal terbuka.
2. Peserta wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan
pelayanan.
 D. KINERJA
1. Peserta wajib mengisi borang online di SIMPIDI.
2. Mini Projek mulai dilakukan pada saat memasuki pelayanan minggu ke-empat
setelah orientasi.
3. Presentasi Mini Projek dan evaluasi program UKM Puskesmas dilakukan 2
minggu sebelum berakhirnya masa internship dan presentasi dihadiri oleh
Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran beserta pegawai Puskesmas
Kecamatan Kemayoran.
4. Pendamping akan melakukan verifikasi dan validasi sesuai waktu yang telah
disepakati bersama.
5. Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial (melaukan kegiatannya
harus berkoordinasi dengan PJ Program) meliputi: Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Keluarga, Gizi, Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
6. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah membuat 1 laporan kasus
UKP dari pelayanan poli umum, remaja, lansia, PTM, ruang bersalin atau IGD di
Puskesmas Kecamatan Kemayoran yang tidak dipresentasikan.
7. Target kinerja di Puskesmas Kecamatan Kemayoran yang harus dicapai adalah
150 kasus dan 30 laporan UKM.
8. Mengikuti kegiatan di dalam gedung (pelayanan poli) dan di luar gedung (gadar,
pusling, vaksin, active case finding, posyandu).
E. LAIN-LAIN
1. Jika terdapat permasalahan yang terjadi antara peserta internship ataupun
dengan pendamping dan atau pegawai Puskesmas Kecamatan Kemayoran
maka permasalahan tersebut segera diselesaikan secara internal.
2. Jika solusi tidak tercapai, maka permasalahan tersebut akan diselesaikan
dengan Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran.

Peserta PIDI Dokter Pendamping,

1. dr. Adinda Farsyadhia ...............

2. dr. Vincent Vandestyo Chandra dr. Marleni Parapat

NIP. 196608062007012021

3. dr. Beatrice Sukidy ...............

4. dr. Hisyam Ismail Hamzah ...............

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN
Jl. Harapan Mulia Barat No. 1 Telp. 4251018, 4220947, 42801847, Fax. 42801846
Website : puskesmaskemayoran.jakarta.go.id Email : puskesmaskeckemayoran@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode pos: 10640

KESEPAKATAN AWAL

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
wahana Puskesmas Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama: dr. Josevaldo Bagus Pratomo
2. Nama: dr. Risalatul Nurhikmah
3. Nama: dr. Irviani
4. Nama: dr. Valeska Siulinda Candrawinata Putri

Dengan ini sepakat untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia
2. Mengikuti kegiatan – kegiatan di Wahana sesuai penempatan sebagaimana tertuang
dalam poin – poin sebagai berikut:
A. JADWAL
1. Pertemuan rutin dilakukan 2 kali dalam 1 bulan pada hari Jumat pukul 15.00 WIB
di Puskesmas Kecamatan Kemayoran untuk evaluasi kegiatan peserta di setiap
pelayanan serta progress dan monitoring peserta.
2. Penugasan sesuai target yang diberikan PIDI.
3. Mengikuti orientasi perkenalan dengan pimpinan dan pegawai Puskesmas
Kecamatan Kemayoran serta wahana pelayanan dan program Puskesmas
Kecamatan Kemayoran.
4. Mengikuti perkenalan wilayah pelayanan dan Puskesmas Kelurahan yang
berada dalam cakupan wilayah Puskesmas Kecamatan Kemayoran.
B. KEHADIRAN
1. Peserta wajib hadir setiap hari kerja, hari Senin – Kamis pukul 07.30 – 16.00
WIB dan hari Jumat pukul 07.30 – 16.30 WIB.
2. Jika peserta berhalangan hadir, maka peserta wajib memberitahukan dan
melampirkan surat izin kepada pendamping.
3. Peserta wajib mengisi absensi, baik sidik jari maupun manual saat jam
kedatangan dan pulang, tidak boleh dirapel.
C. PENAMPILAN
1. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi, tidak memakai baju kaos, tidak
memakai perhiasan berlebihan, tidak memakai sandal terbuka.
2. Peserta wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan
pelayanan.
 D. KINERJA
1. Peserta wajib mengisi borang online di SIMPIDI.
2. Mini Projek mulai dilakukan pada saat memasuki pelayanan minggu ke-empat
setelah orientasi.
3. Presentasi Mini Projek dan evaluasi program UKM Puskesmas dilakukan 2
minggu sebelum berakhirnya masa internship dan presentasi dihadiri oleh
Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran beserta pegawai Puskesmas
Kecamatan Kemayoran.
4. Pendamping akan melakukan verifikasi dan validasi sesuai waktu yang telah
disepakati bersama.
5. Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial (melaukan kegiatannya
harus berkoordinasi dengan PJ Program) meliputi: Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Keluarga, Gizi, Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
6. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah membuat 1 laporan kasus
UKP dari pelayanan poli umum, remaja, lansia, PTM, ruang bersalin atau IGD di
Puskesmas Kecamatan Kemayoran yang tidak dipresentasikan.
7. Target kinerja di Puskesmas Kecamatan Kemayoran yang harus dicapai adalah
150 kasus dan 30 laporan UKM.
8. Mengikuti kegiatan di dalam gedung (pelayanan poli) dan di luar gedung (gadar,
pusling, vaksin, active case finding, posyandu).
E. LAIN-LAIN
1. Jika terdapat permasalahan yang terjadi antara peserta internship ataupun
dengan pendamping dan atau pegawai Puskesmas Kecamatan Kemayoran
maka permasalahan tersebut segera diselesaikan secara internal.
2. Jika solusi tidak tercapai, maka permasalahan tersebut akan diselesaikan
dengan Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran.

Peserta PIDI Dokter Pendamping,

1. dr. Josevaldo Bagus Pratomo ...............

2. dr. Risalatul Nurhikmah ............... dr. Marleni Parapat

NIP. 196608062007012021

3. dr. Irviani ...............

4. dr. Valeska Siulinda Candrawinata Putri ...............

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN
Jl. Harapan Mulia Barat No. 1 Telp. 4251018, 4220947, 42801847, Fax. 42801846
Website : puskesmaskemayoran.jakarta.go.id Email : puskesmaskeckemayoran@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode pos: 10640

KESEPAKATAN AWAL

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
wahana Puskesmas Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

4. Nama: dr. Cessy Christy
5. Nama: dr. Maisie Thalia
6. Nama: dr. Raymond Malvin Winata

Dengan ini sepakat untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

3. Mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Komite Internship Dokter Indonesia
4. Mengikuti kegiatan – kegiatan di Wahana sesuai penempatan sebagaimana tertuang
dalam poin – poin sebagai berikut:
A. JADWAL
1. Pertemuan rutin dilakukan 2 kali dalam 1 bulan pada hari Jumat pukul 15.00 WIB
di Puskesmas Kelurahan Sumur Batu untuk evaluasi kegiatan peserta di setiap
pelayanan serta progress dan monitoring peserta.
2. Penugasan sesuai target yang diberikan PIDI.
3. Mengikuti orientasi perkenalan dengan pimpinan dan pegawai Puskesmas
Kelurahan Sumur Batu dan Puskesmas Kecamatan Kemayoran serta wahana
pelayanan dan program Puskesmas Kelurahan Sumur Batu.
4. Mengikuti perkenalan wilayah pelayanan dan Puskesmas Kelurahan yang
berada dalam cakupan wilayah Puskesmas Kecamatan Kemayoran.
B. KEHADIRAN
1. Peserta wajib hadir setiap hari kerja, hari Senin – Kamis pukul 07.30 – 16.00
WIB dan hari Jumat pukul 07.30 – 16.30 WIB.
2. Jika peserta berhalangan hadir, maka peserta wajib memberitahukan dan
melampirkan surat izin kepada pendamping.
3. Peserta wajib mengisi absensi, baik sidik jari maupun manual saat jam
kedatangan dan pulang, tidak boleh dirapel.
C. PENAMPILAN
1. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi, tidak memakai baju kaos, tidak
memakai perhiasan berlebihan, tidak memakai sandal terbuka.
2. Peserta wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan
pelayanan.

D. KINERJA
1. Peserta wajib mengisi borang online di SIMPIDI.
2. Mini Projek mulai dilakukan pada saat memasuki pelayanan minggu ke-empat
setelah orientasi.
3. Presentasi Mini Projek dan evaluasi program UKM Puskesmas dilakukan 2
 minggu sebelum berakhirnya masa internship dan presentasi dihadiri oleh
Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran beserta pegawai Puskesmas
Kecamatan Kemayoran.
4. Pendamping akan melakukan verifikasi dan validasi sesuai waktu yang telah
disepakati bersama.
5. Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial (melaukan kegiatannya
harus berkoordinasi dengan PJ Program) meliputi: Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Keluarga, Gizi, Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
6. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah membuat 1 laporan kasus
UKP dari pelayanan poli umum, remaja, lansia, PTM di Puskesmas Kelurahan
Sumur Batu yang tidak dipresentasikan.
7. Target kinerja di Puskesmas Kelurahan Sumur Batu yang harus dicapai adalah
150 kasus dan 30 laporan UKM.
8. Mengikuti kegiatan di dalam gedung (pelayanan poli) dan di luar gedung (gadar,
pusling, vaksin, active case finding, posyandu).
E. LAIN-LAIN
1. Jika terdapat permasalahan yang terjadi antara peserta internship ataupun
dengan pendamping dan atau pegawai Puskesmas Kelurahan Sumur Batu maka
permasalahan tersebut segera diselesaikan secara internal.
2. Jika solusi tidak tercapai, maka permasalahan tersebut akan diselesaikan
dengan Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran.

Peserta PIDI

Dokter Pendamping,
4. dr. Cessy Christy …………..

5. dr. Maisie Thalia …………..

dr. Dewi Yuliarti
NIP. 198007052006042018

6. dr. Raymond Malvin Winata …………..

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
JAYA RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN
JI. Harapan Mulia Barat No. 1 Telp. 4251018, 4220947, 42801847, Fax. 42801846
Website: puskesmaskemayoranjakarta.go.id Email : puskesmaskeckemayoran@jakarta.go.id
JAKAR TA
Kode pos: 10640

KESEPAKATAN AWAL
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di
wahana Puskesmas Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama: dr. M. Fariz Ghazwan Saleh
2. Nama: dr. Albert Riantho Salim
3. Nama: dr. Felicia Winona Iriadi

Dengan ini sepakat untuk mengikuti ketentuan sebagai berikut:

1. Mengikuti ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Komite Internship DokterIndonesia
2. Mengikuti kegiatan - kegiatan di Wahana sesuai penempatan sebagaimana tertuang

dalam poin -poin sebagai berikut

A. JADWAL
1. Pertemuan rutin dilakukan 2 kali dalam 1 bulan pada hari Jumat pukul 15.00 WIB
di Puskesmas Kelurahan Sumur Batu untuk evaluasi kegiatan peserta di setiap
pelayanan serta progress dan monitoring peserta.
2. Penugasan sesuai target yang diberikan PIDI.
3. Mengikuti orientasi perkenalan dengan pimpinan dan pegawai Puskesmas
Kelurahan Sumur Batu dan Puskesmas Kecamatan Kemayoran serta wahana
pelayanan dan program Puskesmas Kelurahan Sumur Batu.
4. Mengikuti perkenalan wilayah pelayanan dan Puskesmas Kelurahan yang
berada dalam cakupan wilayah Puskesmas Kecamatan Kemayoran.
B. KEHADIRAN
1. Peserta wajib hadir setiap han kerja, hari Senin Kamis pukul 07.30 16.00
WIB dan hari Jumat pukul 07.30 16.30 WIB.
2. Jika peserta berhalangan hadir, maka peserta wajib memberitahukan dan
melampirkan surat izin kepada pendamping.
3. Peserta wajib mengisi absensi, baik sidik jari maupun manual saat jam
kedatangan dan pulang, tidak boleh dirapel
C. PENAMPILAN
1. Peserta wajib berpakaian sopan dan rapi, tidak memakai baju kaos, tidak
memakai perhiasan berlebihan, tidak memakai sandal terbuka
2. Peserta wajib menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan ketentuan
pelayanan.
D. KINERJA
1. Peserta wajib mengisi borang online di SIMPIDI.
2. Mini Projek mulai dilakukan pada saat memasuki pelayanan minggu ke-empat
setelah orientasi.
3. Presentasi Mini Projek dan evaluasi program UKM Puskesmas dilakukan 2
 minggu sebelum berakhimya masa internship dan presentasi dihadiri oleh
Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran beserta pegawai Puskesmas
Kecamatan Kemayoran.
4. Pendamping akan melakukan verifikasi dan validasi sesuai waktu yang telah

disepakati bersama.
5. Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial (melaukan kegiatannya
harus berkoordinasi dengan PJ Program) meliputi: Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Keluarga, Gizi, Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
6. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah membuat 1 laporan kasus

UKP dari pelayanan poli umum, remaja, lansia, PTM di Puskesmas Kelurahan
Sumur Batu yang tidak dipresentasikan.
7. Target kinerja di Puskesmas Kelurahan Sumur Batu yang harus dicapai adalah
150 kasus dan 30 laporan UKM.
8. Mengikuti kegiatan di dalam gedung (pelayanan poli) dan di luar gedung (gadar,

pusling, vaksin, active case finding, posyandu)

E. LAINLAIN

1. Jika terdapat permasalahan yang terjadi antara peserta internship ataupun

dengan pendamping dan atau pegawai Puskesmas Kelurahan Sumur Batu maka
permasalahan tersebut segera diselesaikan secara internal.
2. Jika solusi tidak tercapai, maka permasalahan tersebut akan diselesaikan

dengan Pimpinan Puskesmas Kecamatan Kemayoran.

Peserta PIDI

Dokter Pendamping
1. dr. M. Fariz Ghazwan Saleh

Agan a n
2. dr. Albert Riantho Salim
dr. Dewi Yuliarti
NIP. 198007052006042018

3 dr. Felicia Winona Iriadi