Tanggal :

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSAD

Bulan
Bagian/ Unit/Instalasi
Auditor LELI

Jumlah perawat/petugas lain yang dimonitoring

FORM OBSERVASI IDENTIFIKASI PA

Tanggal Lahir Pasien / No RM

Nama Lengkap Pasien
Nama Pasien dan No Rekam
NO TGL Nama Petugas
Medis yang Di Observasi

Y T Y
2/2/2022 Zr Linda
Bd Vivi
Bd Vivi
2/3/2022 Zr Novi
Zr Novi
2/5/2022 Br Arif
Zr Lulu
Bd Endria
2/7/2022 Bd Hasanah
Bd Hasanah
Zr Nenden
2/7/2022 Zr Rindha
Bd Cucun
Zr Riki
2/10/2022 Zr Linda
Bd Vivi
2/10/2022 Bd Endria
Bd Endria
2/12/2022 Zr Lulu
Zr Lulu
 Br Arif
2/14/2022 Br Deni
Br Deni
2/15/2022 Zr Nenden
2/15/2022 Br Riki
Br Riki
Zr Rindha
2/16/2022 Bd Cucun
Bd Cucun
2/21/2022 Zr Novi
Zr Lulu
2/22/2022 Br Deni
2/24/2022 Br Riki
 Tanggal Lahir Pasien / No RM

T
Y
Bandingkan Data dengan Gelang
Identitas

T
Sebelum Memberikan Obat, dan
RA SARI HUSADA
Tranfusi Darah

12
Sebelum Mengambil Darah dan

ENTIFIKASI PASIEN
Spesimen Lain Untuk Pemeriksaan

FEBRUARI
Klinis

Kapan
BOUGENVILLE
Sebelum Menyediakan
specimens Pengobatan
for clinical testing
dan Prosedurnya

LELI YULIANTI FAUZIAH

and procedures

BAGIAN
HASIL
Tanggal :

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Bulan FEBRUARI
Bagian/ Unit/Instalasi BOUGENVILLE
Auditor LELI YULIANTI FAUZIAH

Jumlah RM di Ruang Rawat Inap

AUDIT DOKUMEN KOMUNIKASI EFEKTIF (READ B

Informasi Komunikasi

pemeriksaan ditulis oleh penerima

Dokumentasi dari pesan atau hasil

Baca ulang dan TTD di stempel

NO Nama Pasien No. RM
pesan
A SARI HUSADA

FEBRUARI
BOUGENVILLE
LELI YULIANTI FAUZIAH

SI EFEKTIF (READ BACK)

nformasi Komunikasi
Tanda Tangan Penerima Pesan

Tanda Tangan Pemberi Pesan

Total %
Tanggal :

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Bulan MEI
Bagian/ Unit/Instalasi FLAMBOYAN
Auditor LELI YULIANTI FAUZIAH

Jumlah penyimpanan obat

AUDIT PENYIMPANAN OBAT HIGH ALLERT

Informasi Komunikasi

elektrolit pekat disimpan terpisah dari

eleketrolit pekat tidak disimpan di

elektrolit pekat diberi label "High

Semua Obat High-Allert dan atau

Semua Obat High Allert dan atau

Semua obat high allert dan atau

stok umum di bagian farmasi

ruang perawatan pasien

NO Nama Obat High Allert Total

Allert"

1 EPINEPRINE INJ √ √ √ 300%

2 MEYLON √ √ √ 300%
3 ATROPIN √ √ √ 300%
4 CALCII GLUCONAS INJ √ √ √ 300%
5 D 40 √ √ √ 300%
6 DOUBUTAMIN √ √ √ 300%
7 DOPAMIN √ √ √ 300%
8 KCL √ √ √ 300%
RT

%
Tanggal :

RUMAH SAKIT CITRA

Bulan
Bagian/ Unit/Instalasi
Auditor

Jumlah Pasien Rawat Inap

MENGURANGI RISIKO DARI BAHAYA PASIEN YANG DIHA

Asesmen dan Skala Pencegahan Jatuh

NO Nama Pasien No. Rekam Medis
 Kategori Risiko Jatuh

Bel pasien mudah dijangkau

Roda tempat tidur pasien dalam

keadaan terkunci
RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Tempat tidur pasien dalam posisi

rendah

Penyangga tempat tidur pasien

dalam posisi naik
MEI
FLAMBOYAN

Stiker warna kuning

LELI YULIANTI FAUZIAH

Intervensi Pencegahan Jatuh

Tanda pasien jatuh terdapat di

cover status pasien
YA PASIEN YANG DIHASILKAN DARI AUDIT PENGAMATAN PASIEN JATUH
 EN JATUH
Tanda pasien jatuh terdapat di
tiang infus pasien

Monitor pasien setiap 1 jam ntuk

ICU, VK, HD dan 3-4 jam ntuk
rawat inap
 LAPORAN KEJA

No Tanggal Nama Pasien

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 LAPORAN KEJADIAN PASIEN JATUH

No. Rekam Medis Ruangan Perawatan/Poli

Kronologis Pasien Jatuh Keterangan