PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN Nama :
(REHABILITASI MEDIK)
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh dokter di pelayanan rawat jalan

TANGGAL PENGKAJIAN : …………………………………………… JAM PENGKAJIAN : ………………………………

SUMBER INFORMASI :
RIWAYAT ALERGI OBAT : TIDAK YA, sebutkan ..................................

ANAMNESIS :
KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(Present history of disease)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

(History of Disease)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / KERABAT :

(History of disease in the family)

OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH :

PEMERIKSAAN FISIK (meliputi tanda vital dan status generalis) :

Keadaan umum :
BB: ........ kg TB : ……. Cm TD : .......... mmHg HR : ...... x/m RR : ..... x/m S :............ C

STATUS MUSKULOSKELETAL :

STATUS NEUROLOGIS :

STATUS LOKALIS :

Hal. 1/2 161/Rehab/2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)

DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)

DIAGNOSA BANDING :
(Different Diagnosis)

TERAPI/ TINDAKAN/ RENCANA TINDAKAN

(Therapy)

RENCANA TINDAK LANJUT : (Lingkari yang perlu)

1. Kontrol kembali tanggal ..../..../....

2. RujuK, Ke : ...............

3. Rawat inap : ……….. Hari

4. Lain-lain ....................

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama jelas Tanda Tangan dan Nama jelas

Hal. 2/2 161/Rehab/2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Nama :

(REHABILITASI MEDIK) Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh dokter di pelayanan rawat jalan

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok kiri
bawah tolong diurutkan
angka depannya

Hal. 3/3 161/Rehab/2019