PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

No. RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN Nama :

OBSTETRI & GINEKOLOGI Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh dokter di pelayanan rawat jalan

TANGGAL PENGKAJIAN : …………………………………………… JAM PENGKAJIAN : ………………………………

SUMBER INFORMASI :
RIWAYAT ALERGI OBAT : TIDAK YA, sebutkan ..................................

ANAMNESIS :
KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(Present history of disease)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

(History of Disease)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / KERABAT :

(History of disease in the family)

RIWAYAT OBSTETRIK : Gravida _____ Para _____ Abortus _____

1.
2.
3.
4.
5.

RIWAYAT KONTRASEPSI :

OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH :

PEMERIKSAAN OBSTETRIK : TFU : _________ Presentasi : ___________ HIS / Kontraksi : ___________ DJJ :
_________
I : ____________ Io : ____________

PEMERIKSAAN FISIK (meliputi tanda vital dan status generalis) :

Keadaan umum :
BB: ........ kg TB : ……. Cm TD : .......... mmHg HR : ...... x/m RR : ..... x/m S :............ C

Hal. 1/2 172/Obgyn/2019

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)

DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)

DIAGNOSA BANDING :
(Different Diagnosis)

TERAPI/ TINDAKAN/ RENCANA TINDAKAN

(Therapy)

RENCANA TINDAK LANJUT : (Lingkari yang perlu)

1. Kontrol kembali tanggal ..../..../....

2. Ruju, Ke : ...............

3. Rawat inap : ……….. Hari

4. Lain-lain ....................

Pasien / Keluarga Pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama jelas Tanda Tangan dan Nama jelas

KERTAS A4, BOLAK BALIK,

Untuk halaman pojok kiri
bawah tolong diurutkan
angka depannya

Hal. 2/2 172/Obgyn/2019

Ukuran kertas A4