Asesmen Medis Rajal Rehabilitasi Medik
Asesmen Medis Rajal Rehabilitasi Medik
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Nama :
(REHABILITASI MEDIK)
Tgl. Lahir : L/P
ANAMNESIS :
KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)
DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSA BANDING :
(Different Diagnosis)
2. RujuK, Ke : ...............
4. Lain-lain ....................
(……………………………………….)
No. RM :
ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN Nama :
Hal. 3/3