MINI CASE KEPERAWATAN PADA Tn. A.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIDROPNEUMOTHORAX + TB MILIER
DIRUANGAN G4 ISOLASI / TROPIK
RSUD Prof. Dr. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

SRI DEVIYANINGSIH NABU, S.Kep

C03121040

MENGETAHUI :
PRESEPTOR
Ns. Sakinah Mootalu, S.Kep
KLINIK
PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.MB
AKADEMIK
1. TANGGAL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN
PRESEPTOR
KLINIK /
AKADEMIK

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWEY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

NO. RM : 24-24-71
NAMA : TN. A.S
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TANGGAL LAHIR : 05 SEPTEMBER 1980
TAGGAL MASUK RS : 13 APRIL 2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUK / DATANG SENDIRI :
Pasien rujukan dari puskesmas sumalata timur dirujuk ke RS Zus disana tidak ada tempat photo
rongten, dirujuk lagi di RS Dunda lalu tidak dapat ruangan, dirujuk lagi di RS Ainun tapi tidak dapat
ruangan lalu di rujuk ke RSAS di damping keluarga
KELUHAN :
Pasien masuk rumah sakit aloeisaboe pada tanggal 13 april 2022 pukul 06.35 pagi dengan sesak nafas
dan batuk

ASSESMENT AWAL IGD

Pasien masuk rumah sakit aloeisaboe ruang IGD pada tanggal 13 april 2022 pukul 06.35 pagi dengan
sesak nafas dialami sejak ± 1 hari smrs. Batuk (+), lender (-), Mual (+), Muntah (+). BAB BAK biasa.
Riwayat obat anti tuberculosis (+) bulan pertama dari dr. Ansar Andi Rajak Sp.PD. Dengan tanda-tanda :
TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/m, R: 26 x/m, S: 36,50C, SPO2: 94 x/m. GCS: 15 E:4, V:5, M:6 = normal
Pemeriksaan Fisik :
KU : sedang, kesadaran compos mentis, thoraks ronchi (+) disebelah kanan, sesak nafas naik turun, akral
teraba hangat, abdomen nyeri tekan lepas
Pemeriksaan Penunjang :
Darah rutin, GDS, ur/cr, EKG, foto Thorax
Diagnosa Utama :
obs. Dispnea ec tb paru on treatment
Diagnose Sekunder :
Diagnose Keperawatan :
Pola nafas tidak efektif
Treatment :
OAT rimafpicin 450mg 1x1, sanazet 500g 2x1, santibi 500mg 3x1/oral, IVFD RL 10tpm, Ceftriaxone
2x1/iv, dexametashone 1amp/iv, omeprazole 1amp/iv, O2 3liter, paracetamol 3x500g

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi Pasien Keluhan Umum : sesak (+), batuk (+), mual (+), muntah (+) KU: sakit sedang, kes: cm
Treatment : IVFD RL 10tpm, levofloxacin 1x500mg/iv, dexamethasone 3x1amp/iv, omeprazole 1x1/iv
Diagnose Medis : TB Paru milier + hidropneumothorax
Diagnose Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment : O nasal kanul (kalauperlu), RL 10tpm, omeprazole 40g/24jam iv, dexamethasone oral/sirup,
2

levofloxacin 1x500mg, paracetamol 3x1/oral, OAT di PKM, asam mefenamat 3x1/oral,tgl 26 tambah
sanazet 2x500g/oral, sanbeplus 3x1/oral, rifampicin 1x450g/oral
Diagnose Medis : TB Milier on treatment + pneumothorax (s) post wsd, + pneumothorax (d) post wsd
Diagnose Keperawatan : pola nafas tidak efektif, Nyeri akut, resiko infeksi
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN
Mahasiswa : Sri Deviyaningsih Nabu, S.Kep Tanggal : 25 april 2022
Ruangan : G4 Isolasi Tropik Stase : KMB I
Informasi Umum : Tn. A.S jenis kelamin laki-laki, umur 42 tahun, agama islam, alamat desa
deme I, Pendidikan SMP, NRM 24-24-71, dirawat diruang isolasi tropic. MRS di IGD pada
tanggal 13 april 2022 pada jam 06.35 pagi dengan keluhan sesak nafas dialami sejak ± 1 hari
smrs. Batuk (+), lender (-), Mual (+), Muntah (+). BAB BAK biasa. Riwayat obat anti
tuberculosis (+) bulan pertama dari dr. Ansar Andi Rajak Sp.PD. Dengan tanda-tanda : TD:
120/80 mmHg, N: 82 x/m, R: 26 x/m, S: 36,5 0C, SPO2: 94%. GCS: 15 E:4, V:5, M:6 = normal
saat dikaji pada tanggal 25 april 2022 pasien mengatakan sudah tidak sesak hanya saja pakai O2
untuk membantu memompa paru-paru, batuk masih ada tapi hanya kadang-kadang, nyeri
dibagian post op wsd dextra dan sinistra, pasien juga mengatakan takut untuk tidur pas saat
terpasang wsd karena takut selang tercabut.
Diagnose Medis : TB Paru miler on treatment
Pengkajian :
1. Oksigenasi (sirkulasi/pernafasan) : RR: 22x/m, TD: 120/80 mmHg, N: 85x/m, S: 36,5 oC,
SPO2 : 99%, terpasang oksigen nasal kanul 3 liter, terpasang wsd kiri (sebelumnya
terpasang wsd sebelah kanan)
2. Nutrisi, cairan dan elektrolit : pasien makan bubur dan nasi 3 x sehari porsi habis, minum
banyak 1 gelas akua habis bisa sampai lebih
3. Eliminasi : klien BAB 1 x sehari, warna kecoklatan dengan konsistensi padat, BAK
normal warna jernih.
4. Aktivitas dan Latihan : klien hanya terbaring dan duduk di tempat tidur, kesadaran
composmentis
5. Neurosensory dan kognitif : klien tidak mengalami gangguan neurosensory dan kongnitif
6. Aktivitas dan istirahat : aktivitas klien kadang dibantu keluarga kadang juga pergi sendiri
ke kamar mandi, istirahat klien pas terpasang selang wsd klien takut untuk tidur, jadi tidur
tidak nyenyak, setelah tercabut selang wsd klien sudah bisa tidur nyenyak 5-6jam dimalam
hari
7. Pola nilai kepercayaan dan spiritual : klien beragama islam dan belum dapat melakukan
ibadah sholat selama dirawat, nilai kepercayaan dan spiritual baik.
8. Interaksi sosial : klien berinteraksi secara normal, saat dilakukan pengkajian klien mampu
menjawab dengan baik, klien juga berinteraksi baik dengan keluarga dan petugas
Kesehatan.
Diagnose Keperawatan Manajemen Medikasi
1. Pola Nafas Tidak Efektif 1. O2 nasal kanul kalauperlu
2. Nyeri Akut 2. RL 10tpm
3. Resiko Infeksi 3. Omeprazole 1x1/iv
4. Gangguan Integritas Kulit/jaringan 4. dexamethasone 3x1/iv
5. Gangguan Pola Tidur 5. levofloxacin 1x1/iv
6. paracetamol 3x1/oral
7. sanazet 2x500g/oral
8. sanbeplus 3x1/oral
9. rifampicin 1x950g/oral
10. asam mefenamat 3x1/oral
Rencana Keperawatan
1. Manajemen Jalan Nafas 4. Perawatan luka
2. Manajemen Nyeri 5. Dukungan tidur
3. Pencegahan Infeksi