BAB I

PENDAHULUAN

Pelajaran pertama yang harus dipelajari oleh seorang mahasiswa dermatologi

adalah bagaimana mendeskripsikan penyakit kulit dengan benar. Untuk mendapatkan
pemahaman yang kuat tentang dermatologi, seseorang harus memiliki dasar yang
sangat baik dalam deskripsi dan morfologi. Morfologi kulit telah didefinisikan dan
menjadi dasar untuk semua diskusi tentang kelainan kulit. Seseorang harus mahir
dalam mendeskripsikan lesi kulit sebelum memungkinkan untuk mengembangkan
diagnosis banding.
Dermatologi dapat dipelajari secara sistematis setelah Plenck (1776) menulis
bukunya yang berjudul System der Hautkrankheiten. Berdasarkan efloresensi (ruam)
tersebut penyakit kulit mulai dipelajari sistematis. Sampai kini pemikiran Plenck
masih dipakai sebagai dasar membuat diagnosis penyakit kulit secara klinis, walaupun
ditambah dengan segala kemajuan teknologi dibidang bakteriologi, mikologi,
histopatologi dan imunologi. Jadi untuk mempelajari ilmu penyakit kulit mutlak
diperlukan pengetahuan tentang ruam kulit atau morfologi atau ilmu yang
mempelajari lesi kulit.
Dalam praktik sehari-hari menghadapi pasien dengan penyakit kulit sebelum
menentukan diagnosis dan terapi, apabila telah dilakukan komunikasi yang efektif,
kemudian dilakukan pengamatan penyakit kulit khususnya morfologi, guna
memperoleh gambaran khas yang dapat mendukung diagnosis. Sebagaimana setelah
mendapat kesan mengenai kesehatan pasien, membuat diagnosis penyakit kulit
dimulai dengan melihat aspek morfologi kelainan kulit. Dalam hal ini penting
mempelajari kelainan kulit dengan menentukan ciri dasarnya.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Efloresensi Kulit

Efloresensi adalah kelainan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang
(secara obyektif), dan bila perlu dapat diperiksa dengan perabaan. Efloresensi
kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Proses tersebut dapat
merupakan akibat yang lazim dalam perjalanan proses patologik. Kadang
perubahan ini juga dapat dipengaruhi oleh keadaan dari luar, seperti trauma
garukan dan pengobatan yang diberikan, sehingga dapat terjadi perubahan yang
mengakibatkan gambaran klinis morfologik penyakit menyimpang dari biasa
hingga sulit dikenali. Demi kepentingan diagnosis penting mencari kelainan yang
pertama (efloresensi primer), yang biasanya khas untuk penyakit tersebut.

Menurut Prakken (1966) yang disebut efloresensi (ruam) primer adalah:

makula, papul, plak, urtika, nodus, nodulus, vesikel, bula, pustul, dan kista.
Sedangkan yang dianggap sebagai efloresensi sekunder adalah skuama (sangat
jarang timbul sebagai efloresensi primer), krusta, erosi, ulkus, dan sikatriks.
Untuk mempelajari macam-macam kelainan kulit lebih sistematis sebaiknya
dibuat pembagian menurut Siemens (1985) yang membaginya sebagai berikut:

Tabel 1. Morfologi kulit menurut pembagian Siemes 1985

Ciri khas Morfologi
Setinggi permukaan kulit Makula
Bentuk peralihan, tidak terbatas Eritema, telangiektasis
pada permukaan kulit
Diatas permukaan kulit Urtika, vesikel, bula, kista, pustul, abses,
papul, nodus, tumor, vegetasi
Bentuk peralihan :
a. Tidak terbatas pada suatu Sikatriks, atrofi, hipertrofi, hipotrofi,
lapisan saja anetoderma, erosi, ekskoriasi, ulkus (tukak),
fistel (fistulae)
b. Melekat diatas kulit Skuama, krusta, sel-sel asing dan hasil
metabolitnya, debris (kotoran)

2
 Berikut definisi berbagai kelainan kulit dengan istilah-istilah yang
berhubungan dengan kelainan tersebut:

Efloresensi Primer
Berikut adalah morfologi yang datar tidak teraba:

1) Makula
Kelainan kulit atau efloresensi primer berbatas tegas berupa perubahan warna
kulit tanpa perubahan bentuk. Makula berbentuk datar, bahkan dengan tingkat
permukaan kulit di sekitarnya atau selaput lendir, dan hanya terlihat sebagai
area warna yang berbeda dari kulit atau selaput lendir di sekitarnya. Ukuran
makula kurang dari 1 cm. Contoh: vitiligo, melanoderma, leukoderma,
eritema, purpura, petekkie, ekimosis, tinea versikolor, dan morbus Hansen.

2) Eritema : Kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah

kapiler yang reversibel. Seperti pada dermatitis, lupus eritematosus.

3) Purpura : Perubahan warna kulit menjadi kemerahan yang terjadi karena

perdarahan didadalam kulit. Berdasarkan diameter purpura dibagi menjadi :

 Petechie : <1 cm

 Echymosis : > 1 cm

Berikut adalah morfologi yang berisi cairan:

1) Urtika
Penonjolan di atas permukaan kulit akibat edema setempat yang timbul
mendadak dan hilang perlahan-lahan. Lesi ini adalah hasil dari edema yang
dihasilkan oleh keluarnya plasma atau pengumpulan serum melalui dinding
pembuluh darah di bagian atas dermis. Misalnya pada dermatitis
medikamentosa dan gigitan serangga

3
2) Vesikel
Gelembung berisi cairan serum (jernih), ukuran diameter kurang dari 1 cm,
mempunyai dasar dan atap. Menurut definisi, dindingnya tipis dan cukup
tembus cahaya untuk memvisualisasikan isinya, yang mungkin jernih/bening,
serosa, atau hemoragik. Vesikel berisi darah disebut vesikel hemoragik.
Vesikel dan bula timbul dari pembelahan di berbagai tingkat epidermis
(intraepidermal) atau antarmuka dermal-epidermal (subepidermal), terkadang
meluas ke dermis. Contoh vesikel seperti pada varisela, herpes zoster.

3) Bula
Vesikel yang berukuran lebih besar dengan diameter lebih besar dari 1 cm.
Dikenal juga istilah bula hemoragik (berisi darah), bula purulen (berisi nanah)
dan bula hipopion (berisi nanah yang mengendap). Paling sering diisi dengan
cairan serosa, tetapi bisa juga diisi dengan eksudat purulen atau infiltrat
hemoragik. Bula sering digambarkan sebagai lembek atau kokoh dan utuh.
Seperti pada pemfigus, luka bakar.

4) Pustul
Vesikel yang berisi nanah, bila nanah mengendap dibagian bawah vesikel
disebut vesikel hipopion. Pustula adalah papula yang berbatas tegas dan
menonjol di epidermis atau infundibulum yang mengandung nanah yang
terlihat. Eksudat purulen, terdiri dari leukosit dengan atau tanpa puing seluler,
mungkin mengandung organisme atau mungkin steril. Eksudat mungkin
berwarna putih, kuning, atau kuning kehijauan. Pustula dapat bervariasi
dalam ukuran dan dalam situasi tertentu dapat bergabung membentuk "danau"
nanah. Jika dikaitkan dengan folikel rambut, pustula mungkin tampak
berbentuk kerucut dan memiliki rambut di tengahnya

4
5) Kista
Ruangan berdinding dan berisi cairan, sel, maupun sisa sel. Kista terbentuk
bukan akibat peradangan, walaupun dapat meradang. Kista terbentuk dari
kelenjar yang melebar dan tertutup, saluran kelenjar, pembuluh darah, saluran
getah bening, atau lapisan epidermis. Isi kista terdiri atas serum, getah bening,
keringat, sebum, sel-sel epitel, lapisan tanduk, dan rambut. Contoh kista
epidermoid.
Berikut adalah morfologi yang berisi jaringan padat :

6) Papul
 Penonjolan di atas permukaan kulit, sirkumskrip, berukuran diameter
lebih kecil dari ½ cm, berisikan zat padat.
 Bentuk papul dapat bermacam-macam, setengah bola, contohnya pada
eksim atau dermatitis, kerucut pada keratosis folikularis, datar pada
veruka plana juvenilis, datar dan berdasarkan poligonal pada liken
planus, berduri pada veruka vulgaris, bertangkai pada fibroma
pendulans dan pada veruka filiformis.
 Warna papul dapat merah akibat peradangan, pucat, hiperkrom, putih,
atau seperti kulit di sekitarnya. Beberapa infiltrat mempunyai warna
sendiri yang biasanya baru terlihat setelah eritema yang timbul
bersamaan ditekan (lupus vugaris menjadi warna apple jelly)
 Letak papul dapat epidermis atau dermis.

7) Nodul
Nodul adalah lesi yang teraba lebih dari 1 cm dengan bentuk kubah, bulat
atau bulat telur. Lebarnya biasanya lebih besar dari tingginya. Perubahan
permukaan mungkin ada atau tidak. Massa padat sirkumskrip, dapat
menonjol. Bergantung pada komponen anatomi yang terutama terlibat, nodul
terdiri dari 5 tipe utama: (1) epidermal, (2) epidermal-dermal, (3) dermal,
(4) dermal- subdermal, dan (5) subkutan. Tekstur merupakan ciri tambahan
penting dari nodul: keras, lunak, berfluktuasi, dll. Begitu pula, permukaan
nodul yang berbeda, seperti halus, keratotik, ulserasi, atau fungasi, juga
membantu pertimbangan diagnostik langsung. Misalnya pada prurigo
nodularis. Jika diameternya lebih kecil dari 1 cm disebut nodulus.

5
 Tumor, kadang-kadang juga termasuk di bawah judul nodul, dapat digunakan
untuk menggambarkan massa yang bentuknya lebih tidak teratur, jinak atau
ganas. Tumor merupakan istilah umum untuk benjolan yang berdasarkan
pertumbuhan sel maupun jaringan.

8) Plak (Plaque)
Peninggian di atas permukaan kulit, permukaannya datar dan berisi zat padat
(biasanya infiltrat), diameternya 2 cm atau lebih. Contohnya papul yang
melebar atau papul-papul yang berkonfluensi pada psoriasis.

Efloresensi Sekunder
1) Sikatriks
Disebut juga jaringan parut. Terdiri atas jaringan tak utuh, relief kulit tidak
normal, permukaan kulit licin dan tidak terdapat adneksa kulit. Sikatriks dapat
atrofik, kulit mencekung, dan dapat hipertrofik yang secara klinis terlihat
menonjol karena kelebihan jaringan ikat. Bila sikatriks hipertrofik menjadi
patologik, pertumbuhan melampaui batas luka disebut keloid (sikatriks yang
pertumbuhan selnya mengikuti pertumbuhan tumor), dan ada
kecenderungan terus membesar

2) Erosi
Kelainan kulit yang disebabkan kehilangan jaringan yang tidak melampaui
stratum basal. Contoh bila kulit dirauk sampai stratum spinosum akan keluar
cairan serosa dari bekas garukan.

3) Abses
Kumpulan nanah dalam jaringan, bila mengenai kulit berarti di dalam kutis
atau subkutis. Batas antara ruangan yang berisikan nanah dan jaringan di
sekitarnya tidak jelas. Abses biasanya terbentuk dari infiltrat radang. Sel dan
jaringan hancur membentuk nanah. Dinding abses terdiri atas jaringan sakit,
yang belum menjadi nanah.

4) Eksoriasi
Bila garukan lebih dalam lagi sehingga tergores sampai ujung papila dermis, maka
akan terlihat darah yang keluar selain serum. Kelainan kulit yang disebabkan oleh
hilangnya jaringan sampai stratum papilar

6
 5) Ulkus
Hilangnya jaringan yang lebih dalam dari ekskoriasi. Ulkus dengan demikian
kerusakan kulit (epidermis dan dermis) yang mempunyai tepi, dinding, dasar
dan isi. Seperti ulkus tropikum, ulkus durum.

Termasuk erosi dan eksoriasi dengan bentuk linier ialah fisura atau
rhagades, yakni belahan kulit yang terjadi oleh tarikan jaringan sekitarnya,
terutama terlihat pada sendi dan batas kulit dengan selaput lendir.

Rhagaden adalah belahan-belahan kulit dengan dasar yang sangat

kecil/dalam misal pada keratoskisis, keratodermia.

6) Fisura
Adalah hilangnya kontinuitas permukaan kulit atau mukosa secara linier yang
diakibatkan oleh ketegangan yang berlebihan atau penurunan elastisitas jaringan
yang terlibat. Celah sering terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki di mana
stratum korneum tebal paling tidak dapat diperluas.

7) Skuama
Lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit. Skuama disebut halus
(pitriasis) akan tampak bila dilakukan kerokan atau peregangan kulit mirip sebagai
taburan tepung atau bedak, sedangkan skuama kasar bila dapat dilihat dengan mata
biasa. Skuama dapat berwarna putih atau coklat kehitaman, kering atau berminyak
(oleosa).

Dapat dibedakan misalnya pitirasiformis (halus), psoriasiformis (berlapis-

lapis), iktiosiformis (seperti ikan), kutikular (tipis), lamellar (berlapis),
membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran), dan keratotik (terdiri atas zat
tanduk). Skuama yang berbentuk melingkar disebut kolaret.

8) Krusta
Cairan badan yang mengering di atas kulit akibat serum, darah, nanah, atau
kombinasinya. Dapat bercampur dengan jaringan nekrotik, maupun benda asing
(kotoran, obat dan sebagainya). Warnanya ada beberapa macam, yaitu kuning
muda berasal dari serum, kuning kehijauan berasal dari pus, dan kehitaman berasal
daridarah.

9) Likenifikasi
7
 Penebalan kulit disertai relief kulit yang makin jelas akibat menggosok atau
menggaruk kulit secara berulang-ulang. Ini ditemukan terutama dalam proses
eksim kronis atau proses neurogenik.

Efloresensi lainnya
1. Kanalikuli
Ruam kulit berupa saluran-saluran pada stratum korneum, yang timbul
sejajar dengan permukaan kulit, seperti yang terdapat pada scabies.

2. Milia ( White Head )

Penonjolan di atas permukaan kulit yang berwarna putih, yang timbul
oleh penyumbatan saluran kelenjar sebasea, seperti pada acne sistika.
3. Komedo ( Black Head )
Ruam kulit berupa bitnik-bintik hitam timbul akibat proses oksidasi
udara terhadap sekresi kelenjar sebasea di permukaan kulit, seperti acne.

4. Burrow
Terowongan yang berkelok kelok yang meninggi di epidermis
superfacial yang ditimbulkan oleh parasite.

5. Telangiektasi
Pelebaran kapiler yang menetap pada kulit.

6. Vegetasi
Pertumbuhan berupa penonjolan bulat atau runcing yang menjadi satu.
Vegetasi dapat dibawah permukaan kulit, misalnya pada tubuh. Dalam hal ini
disebut granulasi, seperti pada tukak.

8
2.2 Status Dermatologikus
Status dermatologis terdiri dari :
1. Morfologi : merupakan bentuk atau struktur dari lesi kulit.
 Lesi kulit berdasarkan letaknya terhadap permukaan kulit : mengalami
peninggian, cekungan, rata dengan pemukaan kulit sekitarnya, berisi
cairan, mengalami perubahan warna dan kelainan pembuluh darah.
 Berdasarkan perjalanan dan proses terbentuknya lesi :
- Lesi primer : makula, patch, papul, plak, nodul, urtika/wheal,
vesikel, bula, kista.
- Lesi sekunder : skuama, krusta, erosi, ekskoriasi, ulkus, fisura,
sikatriks, likenifikasi.
 Untuk mendeskripsikan makula, patch dan plak harus dijelaskan :
- Warna : sama dengan warna kulit, merah, ungu, coklat, hitam
pekat, abu-abu, biru dan kekuningan.
- Batas : tegas (sirkumskripta) atau tidak tegas (difus).
- Garis tepi : reguler, ireguler.
- Bentuk : bulat, oval, anular, linear, bervariasi (multiform).
- Ukuran :milier, lentikuler, gutata, numular, plakat.
- Palpasi kulit : untuk menilai keadaan kulit, kondisi kulit misalnya
(lembab, kering, berminyak), tekstur dan elastisitas, permukaan
(halus, kasar, berbenjol, skuama, krusta, maserasi, likenifikasi),
verukosa (kasar dan tajam) seperti parut, suhu kulit, indurasi
- (pengerasan kulit), konsistensi (lunak, kenyal, keras)dan rasa nyeri
(dolent).
- Hiperestesia atau anestesia
2. Jumlah : soliter (tunggal), multiple (lebih dari satu)
3. Konfigurasi : linier, anular/sirsinar, arkuata/arsinar, nummular/bulat/diskoid,
polisiklik, retikular, serpiginosa, targetoid/irisformis, whorled.
Susunan lesi ganda : tersusun berkelompok/clustered (herpetiformis,
zosteriform) dan tersebar/scattered (diskret, disseminata).

9
 Istilah tertentu digunakan untuk menggambarkan konfigurasi. Lesi
tersusun segaris disebut lesi linier, lesi tersebut dapat konfluens atau diskret.
Lesi berbentuk bulatan yang sempurna (anuler) atau setengah lingkaran
(arkuata) atau terdiri dari potongan beberapa lingkaran (polisiklik). Jika erupsi
tidak lurus tetapi membentuk bagian dari lingkaran disebut serpiginous. Lesi
bulat kecil seperti tetesan disebut guttate jika lebih besar seperti uang logam
disebut nummular. Konfigurasi yang tidak sesuai dengan pola di atas
kemungkinan suatu penyakit kuliteksogen ataufactitia.

4. Grouping (berkelompok) : merupakan ciri khas dari dermatitis herpetiformis,

herpes simpleks dan herpes zoster. Susunan korimbiformis yaitu lesi annular
konsentris merupakan ciri khas penyakit Hansen dan eritema multiforme. Lesi
ini kadang disebut pola simpul pita seperti topi simpul pita tricolor yang
dikenakan revolusioner Prancis. Lesi gigitan kutu dan artropoda lainnya
biasanya berkelompok dan berbentuk linier (breakfast-lunch-and-diner-sign).
Lesi berkelompok dengan ukuran bervariasi disebut agminated.
5. Distribusi dan lokasi.
Penyebaran : isolated (untuk lesi tunggal), lokal,regional, generalisata,
universal.
Pola :simetris, bilateral, unilateral, sesuai dermatom, blaschkoid,
lymphangitic,sun exposed, sun protected, acral, trunkal, ekstensor, fleksor,
intertriginous.
Lokasi dan distribusi khas pada beberapa penyakit seperti psoriasis
mempunyai tempat predileksi pada lutut, siku, kulit kepala dan punggung
bagian bawah. Pada anak dengan eskema cenderung terjadi didaerah fleksor,
akne terutama terdapat pada wajah dan tubuh bagian atas, karsinoma sel basal
lebih sering muncul dikepala dan dileher. Analisis lokasi, tempat predileksi,
distribusi serta hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kulit secara rinci akan
memudahkan membuat diagnosis dan diagnosis banding.
Lokasi sekunder yang khas dapat dijumpai pada kuku pada psoriasis,
jari dan pergelangan tangan pada scabies, daerah sela-sela jari kaki pada
infeksi jamur, mulut pada liken planus, dan banyak contoh lainnya.
Kelainan pada kulit kepala membentuk lesi khas misalnya lupus
diskoid menyebabkan jaringan parut alopesiadisertai dispigmentasi. Lesi pada
kulit mungkin tidak khas. Rambut rontok dapat terjadi pada akrodermatitis
10
 enteropatika dan dapat menjadi petunjuk diagnosis. Alopesia di atas lesi plak
khas pada follicularmucinosis.
Beberapa kelainan kulit juga disertai perubahan khas pada
kuku.Pittingnail terlihat pada psoriasis dan alopesiaareata, hal tersebut dapat
membantu mengkonfirmasi diagnosis ketika kelainan lain tidak spesifik. Lesi
oral merupakan ciri khas pada viral syndrome (exanthema), likenplanus, HIV-
associated kaporsi sarcoma dan penyakit autoimun bula (pemfigusvulgaris).

2.1 Morfologi Kulit

Istilah Ukuran, Susunan Kelainan atau Bentuk serta Penyebaran dan Lokasi
Joseph Jakob von Plenck (1738–1807) dan Robert Willan (1757–1812) dalam
mendefinisikan terminologi morfologi dasar meletakkan dasar untuk deskripsi
dan perbandingan lesi fundamental, sehingga
memfasilitasi karakterisasi dan pengenalan
penyakit kulit. Jadi morfologi adalah ilmu yang mempelajari lesi kulit (ukuran,
susunan kelainan atau bentuk serta penyebaran dan lokasi). Di bidang
dermatologi sering digunakan berbagai istilah yang digunakan secara
internasional
dan dipakai sebagai kesepakatan bersama bahasa dermatologi.
Berbagai istilah ukuran, susunan kelainan atau bentuk serta penyebaran dan
lokalisasi dijelaskan berikut ini :
1) Ukuran
 Miliar : sebesar kepala jarum pentul
 Lentikular : sebesar biji jagung
 Nummular : sebesar uang logam (koin) 100 rupiah. Berbentuk koin;
lingkaran padat atau oval; biasanya dengan morfologi seragam dari tepi ke
tengah (eksim nummular, psoriasis tipe plak, lupus diskoid).
 Plakat : en-plaque, lebih besar dari nummular

2) Susunan Kelainan/Bentuk/Gambaran
 Liniar : seperti garis lurus.
 Sirsinar/anular : seperti lingkaran/berbentuk cincin; menyiratkan bahwa
tepi lesi memiliki warna dan / atau perubahan tekstur yang lebih menonjol
di tepi depan daripada di tengah (seperti yang terlihat pada granuloma
annulare, tinea corporis, eritema annulare centrifugum)
11
  Polisiklik : bentuk pinggiran yang sambung menyambung. Dibentuk dari
lingkaran yang menyatu, cincin, atau cincin tidak lengkap (seperti yang
terlihat pada urtikaria, lupus eritematosus kutaneus subakut)

 Arsinar : berbentuk bulan sabit

 Korimbiformis : susuan seperti induk ayam yang dikelilingi anak-anaknya

Bentuk lesi
 Teratur : misalnya bulat, lonjong, seperti ginjal dsb

3) Penyebaran dan Lokalisasi

 Sirkumskrip : berbatas tegas
 Difus : tidak berbatas tegas
 Generalisata : tersebar pada sebagian besar bagian tubuh
 Regional : mengenai daerah tertentu badan
 Universalis : seluruh atau hampir seluruh tubuh (90 – 100%)
 Solitar : hanya satu lesi
 Herpetiformis : lesi berkerumun bersama. Vesikel bekelompok seperti
pada herpes zooster. (contoh klasik adalah reaktivasi virus herpes simpleks
yang dicatat sebagai vesikel berkelompok pada dasar eritematosa; juga
terlihat dengan gigitan artropoda tertentu).
 Konfluens : dua atau lebih lesi yang menjadi satu
 Diskret : terpisah satu dengan yang lain
 Serpiginosa : proses yang menjalar ke satu jurusan diikuti oleh
penyembuhan pada bagian yang ditinggalkan.

 Irisformis : eritema berbentuk bulat lonjong dengan vesikel warna yang

lebih gelap ditengahnya

 Simetrik : mengenai kedua belah badan yang sama

 Bilateral : mengenai kedua belah badan
 Unilateral : mengenai sebelah badan

12