REFLEKSI KASUS

Kehamilan Heterotopik + Akut Abdomen ec. KET

Oleh
Lalu Sayyidiman Huzaif
H1A011039

Pembimbing
dr. M Rizkinov Jumsa, Sp.OG,M.Kes

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
Asung Kerta Wara Nugraha-Nya penyusunan tugas Refleksi Kasus dengan topik
kehamilan ektopik terganggudapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada
waktunya. Adapun tujuan dari penyusunan tulisan ini adalah untuk memenuhi
tugas dalam proses kepaniteraan klinik di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Obstetri
dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, Rumah Sakit Umum
Daerah Provinsi Nusa Tenggara
Barat.Padakesempatanini,penulisinginmengucapkanterimakasihkepadasemuapiha
kyangtelahbanyak memberikan bimbingan kepadapenulis.

1. dr.GedeMadePunarbawa,Sp.OG(K),selakuKepalaBagian/SMFObstetrida
nGinekologiRSUPNTB.
2. dr.H.DoddyArioKumboyo,Sp.OG(K),selakusupervisor.

3. dr.EdiPrasetyoWibowo,Sp.OGselakusupervisor.

4. dr.A.RusdhyH.Hamid,Sp.OG(K)selakusupervisor

5. dr.IMadePutraJuliawan,Sp.OGselakusupervisor

6. dr.IMdW.Mahayasa,SpOG(K)selakusupervisor

7. dr.ArioDanianto,Sp.OG, selakusupervisor

8. drIntanWahyuL,Sp.OGselakusupervisor

9. dr.WindianaRambu,Sp.OG,M.Kesselakusupervisor

10. dr.RatihBarirah,Sp.OG,selakusupervisor

11. dr.RizkinovJumsa,Sp.OG,selakusupervisordanpembimbing

12. dr.A.FadhliBusthomi,Sp.OG,selakusupervisor

13. dr.Maskasoni,Sp.OGselakusupervisor

14. dr.IdaAyuPutri,Sp.OGselakusupervisor

15. dr. M. Freddy Candra Sitepu, Sp.OG

16. Semuapihakyangtidakdapatdisebutkansatupersatu.

2
 Dalam laporan kasus ini tentu tidak terlepas dari kesalahan dalam
penyusunannya.Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran.
Semoga laporan kasus
inidapatmemberikanmanfaatkepadaparapembacasehinggameningkatkanpengeta
huanterutamaterkaitdengankasusyangdibahasdalamlaporanini.Akhirkatapenulis
mengucapkanterimakasih.

Mataram, Agustus 2022

Penulis

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu masalah yang sering terjadi pada kehamilan adalah terjadinya
perdarahan. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Oleh karena dapat
membahayakan keselamatan ibu dan janin, setiap perdarahan yang terjadi dalam
kehamilan, persalinan, dan masa nifas dianggap sebagai suatu keadaan akut dan
serius dan harus segera dirawat dan dicari penyebabnya, untuk selanjutnya dapat
diberi pertolongan dengan tepat.
Kehamilan ektopik, pada dasarnya, adalah implantasi embrio di luar
rongga rahim yang paling sering terjadi di tuba fallopi.Kehamilan ektopik
merupakan komplikasi kehamilan yang diketahui dapat membawa tingkat
morbiditas dan mortalitas yang tinggi jika tidak segera dikenali dan ditangani.
Penting bagi penyedia layanan untuk memiliki indeks kecurigaan yang tinggi
terhadap kehamilan ektopik pada padsien hamil karena mereka mungkin datang
dengan rasa sakit, pendarahan vagina, atau keluhan yang lebih samar seperti mual
dan muntah. 1
Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian ibu tersering pada
kehamilan trimester pertama.Kehamilan ektopik menyumbang 2% dari semua
kasus kehamilan di dunia. Kehamilan ektopik dapat menyebabkan kemandulan
bahkan kematian akibat perdarahan masif pada ibu, dan 9% dari seluruh kematian
ibu di dunia disebabkan oleh kehamilan ektopik.2
Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan intrauterin yang dapat terjadi
dalam waktu berdekatan dengan kehamilan ektopik. Kehamilan heterotopik dapat
dibedakan menjadi Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu
kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan
intrauterin normal. 2) Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic
Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi
kehamilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehamilan intrauterin yang
terjadi kemudian berkembang seperti biasa. 3

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Ovarium adalah organ reproduksi wanita yang terletak di kedua aspek

lateral rahim di daerah panggul bawah. Ovarium memiliki banyak fungsi, salah
satunya adalah melepaskan sel telur setiap bulan untuk pembuahan.Tuba fallopi
adalah struktur tubular yang berfungsi sebagai saluran untuk memungkinkan
transportasi sel telur wanita dari ovarium ke rahim. Ketika sperma dimasukkan,
sperma akan membuahi sel telur dan membentuk embrio. Embrio kemudian akan
implantasi ke dalam jaringan endometrium di dalam rahim. Kehamilan ektopik
terjadi ketika jaringan janin ini berimplantasi di suatu tempat di luar rahim atau
menempel pada bagian rahim yang abnormal atau scarring.1

2.2 Etiologi

Kehamilan ektopik, pada dasarnya, adalah implantasi embrio di luar

rongga rahim dan paling sering terjadi di tuba fallopi.Kontraksi otot polos dan
gerakan siliar di dalam saluran tuba membantu pengangkutan oosit dan
embrio.Kerusakan tuba fallopi, biasanya akibat peradangan, menginduksi
disfungsi tuba yang dapat mengakibatkan retensi oosit atau embrio.Ada beberapa
faktor lokal, seperti toksin, infeksi, imunologi, dan hormonal, yang dapat
menyebabkan inflamasi.Terdapat peningkatan regulasi sitokin pro-inflamasi
setelah kerusakan tuba; yang selanjutnya mendorong implantasi embrio, invasi,
dan angiogenesis di dalam tuba fallopi.Infeksi Chlamydia trachomatis
menghasilkan produksi interleukin 1 oleh sel epitel tuba; ini merupakan indikator
penting untuk implantasi embrio dalam endometrium. Interleukin 1 juga memiliki
peran dalam perekrutan neutrofil yang selanjutnya akan berkontribusi pada
kerusakan tuba fallopi. Frekuensi gerakan silia dipengaruhi secara negatif oleh
rokok dan infeksi.Variasi hormonal sepanjang siklus menstruasi juga telah
menunjukkan efek pada frekuensi gerakan silia.

5
 Implantasi ektopik dapat terjadi di serviks, kornea rahim, miometrium,
ovarium, rongga perut, dan sebagainya.Wanita dengan ligasi tuba atau perubahan
pascaoperasi lainnya pada tuba fallopi mereka berisiko mengalami kehamilan
ektopik karena fungsi asli tuba fallopi telah berubah. Pasien juga dapat mengalami
kehamilan ektopik bersamaan dengan kehamilan intrauterin, yang dikenal sebagai
kehamilan heterotopik.3

2.3 Epidemiologi

Perkiraan tingkat kehamilan ektopik pada populasi umum adalah 1%

hingga 2% dan 2% hingga 5% di antara pasien yang menggunakan teknologi
bantuan kehamilan. Kehamilan ektopik dengan implantasi yang terjadi di luar
tuba fallopi terjadi kurang dari 10% dari semua kehamilan ektopik. Kehamilan
ektopik bekas luka caesar terjadi pada 4% dari semua kehamilan ektopik, serta 1
dari 500 kehamilan pada wanita yang menjalani setidaknya satu operasi caesar
sebelumnya. Kehamilan ektopik interstisial dilaporkan terjadi hingga 4% dari
semua tempat implantasi ektopik dan memiliki morbiditas dengan angka kematian
hingga 7 kali lebih tinggi daripada tempat implantasi ektopik lainnya.Peningkatan
morbiditas dan mortalitas ini disebabkan oleh tingginya angka perdarahan pada
kehamilan ektopik interstisial.Kehamilan ektopik intramural, yang terimplantasi
di miometrium, dilaporkan pada 1% kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik yang
berimplantasi di rongga perut merupakan 1,3% dari tempat implantasi ektopik,
yang paling sering melekat pada kantong anterior dan posterior uterus serta pada
serosa adneksa dan uterus. Terdapat juga penelitian yang melaporkan situs
implantasi di omental, retroperitoneal, limpa, dan hati.
Faktor risiko yang terkait dengan kehamilan ektopik termasuk usia ibu
lanjut, merokok, riwayat kehamilan ektopik, kerusakan tuba atau operasi tuba,
infeksi panggul sebelumnya, paparan DES, penggunaan IUD, dan teknologi
reproduksi yang dibantu. Usia yang lebih tua menanggung risiko kehamilan
ektopik karena tuba falopi yang sudah tua kemungkinan memiliki fungsi yang
relatif menurun yang menjadi predisposisi keterlambatan transportasi oosit.
Wanita dengan kehamilan ektopik sebelumnya memiliki risiko hingga sepuluh

6
kali lipat dibandingkan dengan populasi umum.Wanita yang melakukan fertilisasi
in vitro memiliki peningkatan risiko mengalami kehamilan ektopik dengan
kehamilan intrauterin bersamaan, yang dikenal sebagai kehamilan
heterotipik.Risikonya diperkirakan setinggi 1:100 wanita yang melakukan
fertilisasi in vitro. Risiko mengembangkan kehamilan heterotopik telah
diperkirakan setinggi 1:100 pada wanita yang melakukan fertilisasi in vitro. 3,4
Di Indonesia sendiri, sebuah penelitian yang dilakukan di RS Dr. Soetomo
menemukan 98 kasus ektopik dari kurun waktu 2013 hingga 2014.2

2.4 Patofisiologi

Tempat yang paling umum adherensi ektopik adalah di daerah ampula

tuba fallopi.Dilaporkan 95% kehamilan ektopik berkembang di bagian ampula,
infundibular, dan isthmic tuba fallopi.Pada kehamilan dengan bekas luka sesar,
terdapat migrasi blastokista ke dalam miometrium karena bekas luka sisa dari
operasi caesar sebelumnya. Kedalaman implantasi menentukan jenis kehamilan
bekas luka sesar dengan tipe 1 dekat dengan dinding rahim dan tipe 2 yang
berimplantasi lebih dekat ke kandung kemih.4,5

2.5 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Wanita yang mengalami kehamilan ektopik akan sering mengeluh nyeri

panggul; Namun, tidak semua kehamilan ektopik bermanifestasi dengan rasa
sakit. Wanita usia subur yang mengeluh nyeri/tidak nyaman pada panggul,
nyeri/tidak nyaman pada perut, mual/muntah, sinkop, kepala terasa ringan,
perdarahan pervaginam, dan sebagainya harus dipertimbangkan kemungkinan
hamil. Tenaga kesehatan perlu mengidentifikasi kapan periode menstruasi terakhir
pasien terjadi dan apakah mereka memiliki periode menstruasi rutin bulanan.Jika
pasien telah melewatkan periode terakhir mereka atau mengalami pendarahan
rahim yang tidak normal, dan aktif secara seksual, maka mereka mungkin hamil
dan karenanya memerlukan pengujian lebih lanjut dengan tes kehamilan.Penyedia
harus mengidentifikasi faktor risiko yang diketahui untuk kehamilan ektopik
dalam riwayat pasien mereka, seperti jika pasien telah dikonfirmasi sebelumnya

7
kehamilan ektopik, diketahui memiliki kerusakan tuba falopi (riwayat penyakit
radang panggul, operasi tuba, diketahui obstruksi), atau mencapai kehamilan
melalui pengobatan infertilitas.
Setelah mendapatkan riwayat menyeluruh, pemeriksaan fisik yang teliti
harus dilakukan.Evaluasi tanda-tanda vital untuk menilai takikardia dan hipotensi
sangat penting dalam menentukan stabilitas hemodinamik pasien.Saat memeriksa
daerah perut dan suprapubik, perhatian harus difokuskan pada lokasi nyeri tekan
serta faktor eksaserbasi. Jika defans muskular terjadi saat palpasi, hal ini harus
meningkatkan perhatian terhadap kemungkinan cairan bebas atau penyebab lain
dari tanda-tanda peritoneum. Palpasi uterus gravid mungkin menunjukkan
kehamilan, namun tidak menyingkirkan patologi lain seperti kehamilan ektopik
yang berkembang atau kehamilan heterotopik. Pasien yang mengalami perdarahan
vagina sebaiknya dilakukan pemeriksaan pelvis untuk menilai infeksi serta
menilai os serviks.Pemeriksaan pelvis bimanual juga memungkinkan palpasi
adneksa bilateral untuk menilai adanya massa/struktur abnormal atau untuk
mendapatkan nyeri tekan adneksa. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
menyeluruh akan memberikan kepastian yang lebih baik dibantu dengan
pemeriksaan penunjang.1,5

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Kuldosentesis: adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah

terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat
diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Adapun teknik ini terlihat dalam gambar
Teknik kuldosentesis yaitu:
Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.
Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum,
kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan

ml dilakukan pengisapan.

8
 Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang
tidak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.
Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa:

ovarium yang pecah.

yang pecah (nanah harus dikultur).

h yang dalam beberapa menit akan membeku, darah
ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

Pencitraan ultrasonografi transvaginal sangat penting dalam mendiagnosis

dugaan kehamilan ektopik. Pemeriksaan serial dengan pencitraan transvaginal,
pengukuran kadar hCG serum, atau keduanya diperlukan untuk memastikan
diagnosis. Penanda pertama kehamilan intrauterin pada USG adalah
saccus/kantung kecil yang terletak eksentrik di dalam desidua. Dua cincin
jaringan akan terbentuk di sekitar kantung sehingga menunjukan tanda "double
decidual".

9
 Gambar II.1tanda "Double Decidual"
Tanda double decidual biasanya menjadi terlihat selama minggu ke-5
kehamilan pada pencitraan USG transabdominal. Yolk sacakan menjadi jelas saat
ini tetapi akan membutuhkan pencitraan ultrasound transvaginal untuk
identifikasi. Kutub embrionik akan terlihat pada pencitraan transvaginal sekitar
enam minggu kehamilan. Fibroid rahim atau indeks massa tubuh yang sangat
tinggi dapat membatasi keakuratan pencitraan ultrasound untuk mengidentifikasi
kehamilan intrauterin dini. Pencitraan MRI dapat membantu dalam keadaan
ekstrem, seperti pada fibroid uterus besar yang menghalangi; namun, sensitivitas
dan spesifisitasnya memerlukan penelitian lebih lanjut dan potensi risiko dengan
pertimbangan manfaat paparan kontras gadolinium.
Konfirmasi diagnostik terbaik dari kehamilan ektopik adalah dengan
mengidentifikasi detak jantung janin di luar rongga rahim pada pencitraan
ultrasound.Tidak adanya detak jantung janin yang terlihat dapat menyesatkan,
karena detak jantung janin tidak berkembang di semua kehamilan ektopik.Tanda-
tanda tambahan kehamilan ektopik termasuk identifikasi kantung kehamilan
dengan atau tanpa yolk sac di dalam lokasi ektopik atau telah teridentifikasimassa
adneksa kompleks yang menyimpang dari presentasi khas korpus luteum
hemoragik. Ketika pencitraan radiologis gagal untuk mengkonfirmasi keberadaan
kehamilan ektopik secara memadai, visualisasi langsung dari massa yang
mencurigakan dapat terjadi melalui laparoskopi diagnostik. Laparoskopi langsung
mungkin tidak mengidentifikasi kehamilan ektopik yang sangat kecil, kehamilan
serviks, atau yang terletak di bekas luka sesar.6

10
2.7 Tatalaksana

Pemberian metotreksat intramuskular atau operasi laparoskopi adalah

modalitas pengobatan yang aman dan efektif pada wanita dengan hemodinamik
stabil dengan kehamilan ektopik yang tidak ruptur.Keputusan modalitas mana
yang harus ditempuh dipandu oleh gambaran klinis pasien, temuan laboratorium,
dan pencitraan radiologis serta pilihan pasien yang telah diedukasiterkait risiko
dan manfaat dengan setiap prosedur. Pasien dengan kadar hCG yang relatif rendah
akan mendapat manfaat dari protokol metotreksat dosis tunggal. Pasien dengan
kadar hCG yang lebih tinggi mungkin memerlukan rejimen dua dosis. Ada
literatur yang menunjukkan bahwa pengobatan metotreksat tidak memiliki efek
buruk pada cadangan ovarium atau kesuburan. Tingkat hCG harus ditren sampai
tingkat non-kehamilan dicapai pasca pemberian metotreksat. Penatalaksanaan
bedah diperlukan bila pasien menunjukkan salah satu dari berikut ini: indikasi
perdarahan intraperitoneal, gejala yang menunjukkan ruptur massa ektopik yang
sedang berlangsung, atau ketidakstabilan hemodinamik. 7
Berikut ini berbagai macam rejimen pemberian kemoterapi agen tunggal :
a. Metotreksat 0,4 mg/kg intramuskular selama 5 hari, berulang setiap 2
minggu. Ini adalah satu dari protokol konvensional pada PTG dan masih
digunakan di Universitas Yale.Rejimen kemoterapi ini masih merupakan protokol
standar di Chicago, di mana obat ini digunakan secara intravena.Angka kegagalan
11-15% untuk penyakit non metastasis dan 27-33% untuk penyakit dengan
metastasis (Level of evidence C).
b. Metotreksat dengan selingan pemberian leukovorin. Metotreksat 50 mg
secara intramuskular atau 1mg/kgBB 4 dosis diselingi leukovorin 15 mg atau 0,1
mg/kgBB 24-30 jam setelah setiap dosis metotreksat. Protokol ini paling banyak
dianut di Inggris dan Amerika dengan angka kegagalan 20-25% (Level of
evidence C).
c. Metotreksat 50mg/m2 intramuskular yang diberikan setiap minggu.
Regimen ini berhubungan dengan angka kegagalan sebanyak 30%. Bila terjadi
kegagalan, diberikan metotreksat 0,4 mg/kg intramuskular untuk 5 hari. Rejimen

11
ini dapat diganti dengan aktinomisin-D 12mikrogram/kg selama 5 hari (Level of
evidence C).
d. Aktinomisin-D 1,25 mg/m2 secara intravena selama 2 minggu. Protokol
ini memiliki angka kegagalan sebesar 20%.Protokol ini dapat menjadi alternatif
mingguan dengan protokol metotreksat.Aktinosmisin D dapat menyebabkan kulit
terkelupas bila terinfiltrasi ke kulit dan harus diinjeksi via infus intravena yang
baru.Bila terdapat ekstravasasi, area ini harus diinfiltrasi dengan hidrokortison
100 mg dan lidokain 2 mL.
e. Aktinomisin-D 12 mikrogram/kg yang diberikan secara intravena atau
0,5 mg secara intravena setiap hari selama 5 hari, diulangi setiap 2 minggu.
Protokol ini adalah alternatif untuk protokol metotreksat selama 5 hari.Protokol
ini dapat digunakan pada pasien yang memiliki gangguan hepatik.Angka
kegagalan ditemukan sebesar 8%.
f. Metotreksat 250 mg drips selama 12 jam. Kemoterapi ini adalah bagaian
metotreksat pada protokol EMA-CO (etoposide, metotreksat dengan leucovorin,
aktimosiin D, yang diberikan pada hari 1 dan 2 serta siklofosfamid dan vinkristin
(Oncovin) yang diberikan pada hari 8). Regimen ini memiliki angka kegagalan
sebesar 30% (Level of evidence C).
Siklus kemoterapi berdasarkan Trommel dkk (2006), mendapat hasil
median jumlah siklus kemoterapi MTX kelompok remisi komplit adalah 5 siklus
(range 3-17 siklus), sementara pada kelompok resisten adalah 7 siklus (range 3-16
siklus).
Manajemen bedah termasuk salpingostomi atau salpingektomi harus
dipandu oleh status klinis, tingkat kompromi tuba fallopi, dan keinginan untuk
memiliki anak di masa depan. Secara sederhana, salpingektomi melibatkan
pengangkatan tuba fallopii sebagian atau seluruhnya. Salpingostomi, atau
salpingotomi, melibatkan pengangkatan kehamilan ektopik melalui insisi tuba dan
meninggalkan tuba fallopi in situ.8

12
2.8 Prognosis dan Komplikasi

Pasien dengan tingkat beta hCG yang relatif rendah kemungkinan akan
memiliki prognosis yang lebih baik mengenai keberhasilan pengobatan dengan
metotreksat dosis tunggal. Semakin lanjut kehamilan ektopik, semakin kecil
kemungkinan terapi metotreksat dosis tunggal akan memadai. Pasien dengan
kondisi ekstrem atau dengan ketidakstabilan hemodinamik memiliki risiko lebih
besar untuk mengalami perburukan seperti syok hemoragik atau komplikasi
perioperatif lainnya. Prognosis dengan demikian akan bergantung pada
pengenalan dan intervensi tepat waktu. Hasil kesuburan dengan operasi
konservasi tuba tetap diperdebatkan karena beberapa data menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat kehamilan intrauterin ketika
membandingkan salpingektomi dibandingkan manajemen tuba konservatif.
Wanita yang hadir di awal kehamilan dan memiliki tes sugestif kehamilan
ektopik akan membahayakan kelangsungan hidup kehamilan intrauterin jika
diberikan Methotrexate. Wanita yang menerima regimen Methotrexate dosis
tunggal berada pada risiko tinggi kegagalan pengobatan jika tingkat hCG tidak
turun 15% dari hari ke 4 sampai hari ke 7 sehingga mendorong rejimen dosis
kedua. Wanita yang mengalami perdarahan pervaginam dan nyeri panggul dapat
salah didiagnosis sebagai aborsi yang sedang berlangsung jika kehamilan ektopik
terjadi pada ostium servikalis. Pasien mungkin mengalami kehamilan ektopik
serviks dan dengan demikian akan menghadapi risiko perdarahan dan potensi
ketidakstabilan hemodinamik jika dilatasi dan kuretase dilakukan. Komplikasi
dari manajemen meluas ke kegagalan pengobatan, di mana wanita dapat hadir
dengan / atau mengembangkan ketidakstabilan hemodinamik yang dapat
mengakibatkan kematian meskipun dilakukan intervensi operasi secara dini. 8

13
 BAB III

STATUS PASIEN

3.1 IDENTITAS

Nama : Ny. A
Usia : 28tahun
Alamat : Ambalawi, Bima
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Non-job
No. RM : 198021
MRS : 13 Juli 2022
Pemeriksaan : 13 Juli 2022

3.2 ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dirujuk dari RSUD Bima dengan
kehemilan ekterotopik pada cavum douglas G2P1A0 UK 13-14 minggu
post.laparotomi eksplorasi ec.KET . Awalnya pasien mengeluh nyeri perut
hebat disertai mual muntah, lemas (+) dan pingsan sekitar pukul 17.00
pada 11-7-2022 sehingga dibawa ke PKM Ambalawi dan selanjutnya
dirujuk ke IGD RSUD BIMA pukul 03.00 untuk dilakukan USG. Hasil
USG menunjukkan KET,pasien direncanakan OK CITO yang dilakukan
pada 07.15. Hasil laparotomi eksplorasi ditemukan darah banyak (±
2000cc) dengan sumber perdarahan pada cavum douglas. Pasien
mengatakan sudah dimasukkan darah sebanyak 1x selama di ICU dan
dirujuk ke RSUD Prov. NTB dengan terpasang tampon setelah operasi.

14
 c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak mengeluhkan adanya keluhan
serupa maupun hipertensi, DM, asma, keganasan, alergi, maupun
pembedahan sebelumnya.
d. Riwayat Penyakit Keluarga: di keluarga pasien tidak ada Riwayat
keluhan serupa, hipertensi, DM, asma, keganasan, maupun alergi.
e. Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.
f. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak ada
riwayat mengkonsumsi obat-obatan.
g. Riwayat Menstruasi
Pasien menarke pada usia14 tahun. Siklus haid pasien teratur, dengan
panjang siklus 28 hari, durasi menstruasi 7 hari, volume normal dengan
penggantian pembalut 2x sehari, dan tidak ada keluhan saat haid.
h. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali.Umur saat pernikahan adalah saat20 tahun.
i. Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan kontrasepsi suntik selama ±6 tahun
j. Riwayat Obstetri
● 2015/perempuan/pervaginam/Puskesmas/Bidan/2800 gram
● 2022/kehamilan sekarang.
● HPHT: 8 April 2022
● HPL:5 Januari 2023
● UK: 13 minggu
● Riwayat ANC: Belum pernah melakukan ANC
● Riwayat USG: di RSUD BIMA

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Generalis
● Keadaan umum : Moderate
● Kesadaran : compos mentis

15
 ● GCS : G4E5M6
● Tekanan darah : 116/56 mmgHg
● Frekuensi nadi : 107 x/mnt
● Frekuensi napas : 20 x/mnt
● Suhu : 36.2oC
● SpO2 : 98% nasal kanul 3 lpm
b. Status Gizi
● Saat hamil
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 22.9 kg/m2
c. Status Lokalis
● Mata: anemis (+), ikterik (-)
● Leher: pembesaran tiroid (-)
● Paru: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
● Jantung: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
● Abdomen: scar (+) post. Laparotomy tertutup kasa steril,distensi (-
), BU (+) normal, metallic sound (-), perkusi tidak dilakukan, nyeri
tekan regio bawah (+), massa per palpasi (-)
● Ekstremitas: edema (-), akral hangat, CRT < 2 detik
d. Pemeriksaan Genitalia
● Inspeksi : rambut dan kulit normal, tidak ada lesi maupun tanda-
tanda inflamasi, tidak tampak perdarahan aktif, terpasang DC ±500cc
● Inspekulo : bukaan (-), portio tampak licin dan rata, livid (-), fluxus (-
), perdarahan aktif (-).
● VT
- Dilatasi serviks (-)
- Slinger pain (+)
- Effacement (-)
- Amnion (-)
- Bagian terendah (-)

16
 - Hodge (-)
- Umbilical cord (-)

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

● Laboratorium (13 Juli 2022, Pre.OP di RSUD Prov.NTB)

Parameter Hasil Rentang normal

HGB 6.4 12.0-16.0 g/dL

WBC 9040 4.0-10 10^3/uL

RBC 2.22 3.5-5.0 10^3/uL

PLT 179 150.0-400.0 10^3/uL

MCV 83.3 80.0-100.0 fL

MCH 28.8 26.0-34.0 pg

MCHC 34.6 32.0-36.0 g/dL

Parameter Hasil Rentang normal

Gula darah

Gula darah sewaktu 130 <160

Fungsi ginjal

Ureum 18 10–50

Kreatinin 0.6 0.6–1.1

17
 Fungsi hati

SGOT 32 0–40
SGPT 16 0–41

Elektrolit

Na 133 135–146

K 3.7 3,4–5,4

Cl 110 95–108

Parameter Hasil Rujukan

HIV Rapid Non Reactive Non Reactive

HBsAg Non Reactive Non Reactive

 USG Transvaginal (13 Juli 2022,Poli Obgyn RSUD Prov.NTB)

Hasil:
o Cairan bebas Morison pouch
o Cavum douglas
o Intrauterin gambaran normal,CRL : 2,73cm ;UK:9w4d
Kesimpulan:Kehamilan heteroktopik,massa pada cavum douglas

18
3.5 DIAGNOSIS

G2P1A0H1 EkstraUterine UK 13-14minggu, IntraUterine UK 9-10

minggu + Kehamilan Heterotopik dengan penurunan kesadaran post. Laparotomy
eksplorasi + Anemia berat

3.6 PLANNING

Diagnostik:
 Pro re laparatomi eksplorasi
 Cek darah lengkap setelah tranfusi TC
Monitoring
 Tanda-tanda syok
 Tanda vital
 Perdarahan pervaginam

19
Terapi
- Sp.OG
 Pro Laparotomy Eksplorasi
 Puasa
 Mulai Balance cairan
 Siapkan darah 5 kolf
- Sp.An
 Pasang double line IV dengan abocath 18
 IVFD 20 tpm line 1
 Loading RL 500cc line 2
 Rencanakan OK pukul 12.30
 Trasfusi PRC 2 Kolf langsung masuk (Gantikan RL) dan 3 kolf durante
operasi

20
3.7 TEMUAN INTRAOPERATIF

21
Penemuan:
 IntraAbdominal bleeding
 AFF Kassa post.op laparotomy 1 (dari RSUD BIMA) 2 buah
 Ovarium dan Tuba kanan normal, Ovarium dan Tuba kiri normal
 Sumber perdarahan teridenifikasi pada A.Uterika massa di cavum douglas
 Massa pada cavum douglas tampak intak, A.Abdominal, A.Illiaca
Communis D/S tampak normal
 Tangani perdarahan, pasang drain,bleeding (-)

22
3.8 FOLLOW UP PASIEN
JAM SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

13/07/2022 Nyeri luka KU: Baik Abdominal Monitoring:

22.30 operasi GCS: Pregnancy • Keadaan umum
dan keluhan
VK Teratai E4V5M6 post.laparotomy
• Tanda vital
BP: 120/90 eksplorasi +
• Drain
mmHg Anemia Berat
Periksa β-hcg
HR: 68 bpm tertangani + PTG
Konsul Onkologi
RR: 20 pro.kemo
Cek Lab lengkap
x/menit
post.transfusi
T: 35.8 C
Terapi :
SpO2: 98%
Medikamentosa
Drain: 200cc
• Lanjut transfusi
UO: 600 cc
PRC 2 Kolf
Vaginal
• IVFD RL 20 tpm
bleeding: (-)
• Ondancentron 1
amp/12 jam IV
• Lansoprazole inj.
1 amp/12 jam IV

Hasil pemeriksaan β-hcg pada Hari ke-1 (dasar) kemoterapi

23
JAM SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

14/07/2022 Nyeri luka KU: Baik Abdominal Monitoring:

08.00 operasi. Lemas GCS: Pregnancy • Keadaan umum
dan keluhan
VK Teratai E4V5M6 post.laparotomy
• Tanda vital
BP: 129/95 eksplorasi +
• Drain
mmHg Anemia Berat
Konsul Onkologi
HR: 77 bpm tertangani +
: - Kemoterapi untuk
RR: 20 PTGkemo H-1
HighRisk PTG
x/menit
- Periksa β-hcg H-4&7
T: 36.1 C Cek Lab lengkap
SpO2: 100% Ur : 18
Drain: Cr : 0.6
minimal Terapi :
(hanya pada Medikamentosa
selang) • Ondancentron 1
UO: 250 cc amp/12 jam IV
Vaginal • Lansoprazole inj.
bleeding: (-) 1 amp/12 jam IV
Kemoterapi
 Metrotrexat 50
mg IM
 Leucoverin 15mg
IM
(Pemberian seusai protap
onkologi)

Follow Up pasien selama kemoterapi seri I

24
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien wanita berusia 28 tahun datang dirujuk dari RSUD Bima dengan
riwayat penurunan kesadaran karena kehamilan heterotopic pada cavum douglas.
Pasien awalnya mengeluh nyeri perut hebat disertai mual muntah, lemas (+) dan
pingsan sekitar pukul 17.00 pada 11-7-2022 sehingga dibawa ke PKM Ambalawi
dan selanjutnya dirujuk ke IGD RSUD BIMA pukul 03.00 untuk dilakukan USG.
Hasil USG menunjukkan KET,pasien direncanakan OK CITO yang dilakukan
pada 07.15. Hasil laparotomi eksplorasi ditemukan darah banyak (± 2000cc)
dengan sumber perdarahan pada cavum douglas. Pasien selanjutnya dirujuk ke
RSUD Prov.NTB untuk mendapatkan lebih lanjut dengan stabilisasi akhir
terpasang tampon intraabdomen pada pasien dari faskes sebelumnya.
Pasien datang di IGD RSUD Prov.NTB dengan kondisi penurunan tanda
vital (TD:87/56) dan anemia berat (hb 6.4) sehingga dilakukan penanganan segera
dengan balance cairan dan transfusi. Pasien dilakukan USG ulang di poli ObGyn
RSUD Prov.NTB untuk keperluan diagnose. Selanjutnya pasien dijadwalkan
untuk OK CITO untuk menghentika perdarahan dengan tetap mempertahankan
fluid balance.Selama operasi pasien dilakukan transfusi PRC dengan total
sebanyak 5 kolf. Temuan selama operasi menunjukkan adanya perdarahan pada
Morison pouch,cavum douglasdan massa pada cavum douglas dengan posisi
berada disekitar struktur-struktur vital (Seperti A.Abdominalis, A.Uterika,
A.Illiaca Communis D/S). Berdasarkan observasi durante operasi, massa tersebut
intak dan tidak ditemukan lesi pada struktur penting sekitar sehingga pasien
direncakan untuk terapi konservatif lanjutan. Selanjutnya dilakukan control
bleeding dan pemasangan drain.Setelah operasi selesai,pasien dipindahkan ke VK
teratai untuk selanjutnya dilakukan observasi dan penanganan lebih
lanjut.Diruangan, pasien dijadwalkan untuk pemeriksaan penunjang lab.darah
lengkap post transfusi untuk mengetahui kondisi anemia nya dan pemeriksaan β-
hcg untuk penegakan diagnose massa yang ditemukan durante operasi.
Hasilnya,anemia berat yang dialami pasien telah tertangani dan dari lab.β-hcg

25
ditemukan peningkatan (88307.74 mIU/mL atau >104) sehingga pasien
selanjutnya di konsulkan ke bagian onkologi untuk mendapatkan kemoterapi.
Yang perlu diperhatikan dalam kasus ini adalah, salah satu posisi gestasi pada
kehamilan heterogenik pasien ini adalah intrauterine dengan UK 9-10 minggu
sehingga akan terpengaruh oleh kemoterapi yang diterima. Untuk itu, pada masa
observasi selama kemoterapi pasien harus mendapatkan KIE mengenai
perkembangan kehamilannya dan pertimbangan untuk terminasi kehamilan.
Namun, yang disayangkan pada pasien ini adalah pasien lost on track setelah
menjalani kemoterapi siklus ke 1 (terakhir pada tanggal 21-7-2022) dan tidak
menyeselesaikan kemoterapi sesuai yang dijadwalkan sebanyak 6 siklus sehingga
sulit untuk melakukan evaluasi dari pengobatan yang diberikan.Juga, pasien
belum mendapatkan KIE mengenai kondisi gestasi intrauterine nya. Hal ini
berbahaya dikarenakan adanya kemungkinan pasien mengalami gangguan
sepanjang masa kehamilan dikarenakan memiliki faktor risiko perdarahan
sebelumnya dan adanya kemoterapi yang didapat sebagai terapi lanjutan dari
kehamilan ekstrauterine nya. Diagnosa akhir pada pasien ini adalah Abdominal
Pregnancy post.laparotomy eksplorasi + Anemia Berat tertangani + ongoing
Kemoterapi Lost Contact
Pada pasien, tidak diketahui adanya factor risiko kehamilan
ektopik.Keluhan utama pasien sesuai dengan keluhan yang biasanya dikeluhkan
pasien dengan kehamilan ektopik, yaitu nyeri bagian abdomen bawah / daerah
pelvis. Perdarahan pevaginam juga merupakan salah satu keluhan kehamilan
ektopik.3
Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini adalah laparatomi
eksplorasi.Beberapa penanganan yang bisa dilakukan untuk menangani kehamilan
ektopik adalah methotrexate dan pembedahan. Penatalaksanaan bedah diperlukan
bila pasien menunjukkan salah satu dari berikut ini: indikasi perdarahan
intraperitoneal, gejala yang menunjukkan ruptur massa ektopik yang sedang
berlangsung, atau ketidakstabilan hemodinamik. Pada pasien ini tampak tanda-
tanda tersebut sehingga dilakukan operasi segera.3
Pasien yang ingin menangani kehamilan ektopik mungkin perlu
mendiskusikan dengan dokter kandungan mereka makanan, suplemen, dan obat-

26
obatan yang harus dihindari saat menggunakan metotreksat karena mungkin ada
penurunan kemanjuran karena interaksi yang merugikan dengan obat.
Methotrexate dapat meningkatkan imunosupresi ketika dipasangkan dengan obat
lain. Pasien yang menjalani intervensi bedah harus mematuhi rekomendasi ahli
bedah mereka untuk mengurangi risiko infeksi serta komplikasi pasca operasi
lainnya.1
Pasien yang mengalami kehamilan ekstrauterine juga berisiko mengalami
Penyakit Trofoblastik Gestasional sehingga memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
untuk management terapi dan pencegahan perburukan. Beberapa informasi yang
dapat digunakan untuk penganan PTG mengenai scoring dan regimen pengobatan,
sebagai berikut :

27
28
 REFERENSI

1. Mummert T, Gnugnoli DM. Ectopic Pregnancy. In: StatPearls [Internet]. Treasure

Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [cited 2022 Jul 7]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860/

2. Nugraha AR, Sa’adi A, Tirthaningsih NW. Profile study of ectopic pregnancy at

Department of Obstetrics and Gynecology, Dr. Soetomo Hospital, Surabaya,
Indonesia. MOG. 2020 Oct 30;28(2):75.

3. Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal
and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract. 2015;1:15.

4. Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean

Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive
Gynecol. 2017 Oct;24(6):915–25.

5. Chukus A, Tirada N, Restrepo R, Reddy NI. Uncommon Implantation Sites of

Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass. Radiographics.
2015 Jun;35(3):946–59.

6. Carusi D. Pregnancy of unknown location: Evaluation and management. Semin

Perinatol. 2019 Mar;43(2):95–100.

7. Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Methotrexate
does not affect ovarian reserve or subsequent assisted reproductive technology
outcomes. J Assist Reprod Genet. 2016 May;33(5):647–56.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice

Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy.
Obstet Gynecol. 2018 Mar;131(3):e91–103.

9. Hsu JY, Chen L, Gumer AR, Tergas AI, Hou JY, Burke WM, et al. Disparities in the
management of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):49.e1-
49.e10.

29