SOCIAL SUPPORT QUESTIONNAIRE

PETUNJUK: Pertanyaan berikut menanyakan tentang orang-orang dalam hidup

Anda yang memberi Anda bantuan atau dukungan. Setiap pertanyaan memiliki
dua bagian. Untuk bagian pertama, saya akan meminta anda memberi tahu saya
semua orang yang Anda kenal, kecuali anda sendiri, yang dapat anda andalkan
untuk mendapatkan bantuan atau dukungan dengan cara dijelaskan. Berikan
inisial (nama depan/nama belakang), hubungan dengan Anda dan tahun lahirnya
jika mengetahuinya.
Untuk bagian kedua, beri tahu saya seberapa puas Anda dengan
keseluruhan yang anda miliki.
Jika tidak memiliki dukungan untuk sebuah pernyataan, periksa kata-kata
“Tidak seorang pun”, tetapi tetap beri tahu saya tingkat kepuasan anda.

PERTANYAAN
1. Siapa yang dapat Anda andalkan saat Anda membutuhkan bantuan?
Hubungan
No Inisial Tahun Lahir
(kakak, teman dll)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Seberapa puas?
O Sangat Puas O Cukup Puas O Sedikit Puas
O Sedikit Tidak Puas O Cukup Tidak Puas O Sangat Tidak Puas
2. Siapa yang benar-benar dapat Anda andalkan untuk membantu Anda merasa
lebih rileks saat berada di bawah tekanan atau tegang?
Hubungan
No Inisial Tahun Lahir
(kakak, teman dll)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Seberapa puas?
O Sangat Puas O Cukup Puas O Sedikit Puas
O Sedikit Tidak Puas O Cukup Tidak Puas O Sangat Tidak Puas

3. Siapa yang menerima Anda sepenuhnya termasuk poin terburuk dan terbaik
Anda?
Hubungan
No Inisial Tahun Lahir
(kakak, teman dll)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
 Seberapa puas?
O Sangat Puas O Cukup Puas O Sedikit Puas
O Sedikit Tidak Puas O Cukup Tidak Puas O Sangat Tidak Puas

4. Siapa yang benar-benar dapat Anda andalkan untuk peduli pada Anda, terlepas
dari apa yang terjadi pada Anda?
Hubungan
No Inisial Tahun Lahir
(kakak, teman dll)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Seberapa puas?
O Sangat Puas O Cukup Puas O Sedikit Puas
O Sedikit Tidak Puas O Cukup Tidak Puas O Sangat Tidak Puas

5. Siapa yang benar-benar dapat Anda andalkan untuk membantu Anda merasa
lebih baik ketika Anda merasa sedih secara umum?
Hubungan
No Inisial Tahun Lahir
(kakak, teman dll)
1
2
3
4
5
6
 7
8
9

Seberapa puas?
O Sangat Puas O Cukup Puas O Sedikit Puas
O Sedikit Tidak Puas O Cukup Tidak Puas O Sangat Tidak Puas

6. Siapa yang dapat Anda andalkan untuk menghibur Anda saat Anda merasa
marah?
Hubungan
No Inisial Tahun Lahir
(kakak, teman dll)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Seberapa puas?
O Sangat Puas O Cukup Puas O Sedikit Puas
O Sedikit Tidak Puas O Cukup Tidak Puas O Sangat Tidak Puas