POLITEKNIK KESEHATAN

KALIMANTAN TIMUR

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama mahasiswa :
NIM :
Semester :
Capaian Pembelajaran : Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gannguan
sistem ..................
Capaian Khusus : Melalukan tindakan....................................
No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan
4 3 2 1 0

1 Ketrampilan (Bobot 60 %)
1. Mengkaji kebutuhan klien
sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.
2. Melakukan persiapan alat
yang dibutuhkan sesuai tindakan.
3. Melakukan tindakan sesuai
dengan urutan yang benar ( SOP).
4. Mendokumentasikan
tindakan.
II Pengetahuan ( Bobot 20 % )
1. Anatomi fisiologi sistem
yang berhungan dengan tindakan.
2. Pathofiologi perubahan
sistem yang terjadi.
3. Pengetahuan alat dan
fungsinya.
4. Prinsip dasar aspek legal
pendokumentasian.
5. Prinsip dasar tindakan.
6. Komunikasi terapiutik.
III Sikap ( Bobot 20 % )
1. Berkomunikasi terapiutik.
2. Mempertahankan prinsip
kerja.
3. Bekerja dengan berhati-hati.
4. Tanggap terhadap respon
klien.
5. Bekerja sistematis.

Keterangan : Samarinda, 2017.

Sikap : 4 : Selalu. Pembimbing Klinik
3 : Sering
2 : Kadang-kadang.
 1 : Jarang.
0 : Tidak
POLITEKNIK pernah
KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR ………………………
Nilai : I + II + III = NA

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa :
NIM :
Semester :
Unit Kompetensi : Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem ..................
Sub Kompetensi : Melalukan tindakan....................................
No Aspek Yang Dinilai Nilai Keterangan
4 3 2 1 0

1 Ketrampilan (Bobot 60 %)
1. Mengkaji
kebutuhan klien sesuai dengan
tindakan yang dilakukan.
2. Melakukan
persiapan alat yang dibutuhkan
sesuai tindakan.
3. Melakukan
tindakan sesuai dengan urutan yang
benar ( SOP).
4. Mendokumentasi
kan tindakan.
II Pengetahuan ( Bobot 20 % )
1. Anatomi fisiologi
sistem yang berhungan dengan
tindakan.
2. Pathofiologi
perubahan sistem yang terjadi.
3. Pengetahuan alat
dan fungsinya.
4. Prinsip dasar aspek legal
pendokumentasian.
5. Prinsip dasar tindakan.

III Sikap ( Bobot 20 % )

1. Berkomunikasi terapiutik.
2. Mempertahankan prinsip kerja.
3. Bekerja dengan berhati-hati.
4. Tanggap terhadap respon klien.
 5. Bekerja sistematis.

Keterangan : Samarinda, 2017.

Sikap : Pembimbing Klinik
4 : Selalu.
3 : Sering
2 : Kadang-kadang.
1 : Jarang.
0 : Tidak pernah ………………………

Nilai : I + II + III = NA