LAPORAN TUTORIAL

CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY

Disusun oleh : Kelompok 7

Tutor: Uci Ary Lantika, dr.

Zahra Noerjanah Usmany 10100118042

Delia Oktaviani Sholihah 10100119005
Quena Alifa 10100119008
Dilla Maliha Anggitania 10100119016
Rumaisha Ummu Syuhada 10100119100
Dafa Abiyuhafizh 10100119110
Nadia salsabila 10100119157
Ari susanti 10100119169
Indah Aini 10100119170
Desi Angraeni 10100119171

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Jl. Hariangbanga No. 2 Tamansari – Bandung
Telp: (022) 4203368 | Fax: (022) 423121
 Kata Pengantar

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan karunia-
Nya kami dapat menyusun laporan tutorial dengan case “chronic venous insufficiency” ini.
Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas kelompok tutorial tingkat 2 di Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Bandung.

Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang ikut membantu dalam pembuatan
dan penyusunan laporan ini, karena kami tidak dapat menyelesaikan laporan ini tanpa bantuan
setiap pihak, bantuan berupa materil ataupun segala hal yang dapat membantu dalam
penyelesaian laporan ini.

Laporan ini masih jauh dari sempurna, karena kami manusia yang tidak bisa lepas dari
kesalahan, kami hanya dapat berusaha untuk mencoba lebih baik, karena itu kami bersedia untuk
menampung setiap kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan laporan ini.

Semoga laporan ini dapat memberikan manfaat yang berarti bagi penyusun, pembaca,
dan seluruh kalangan masyarakat. Aamin.

Bandung, 22 Juni 2021

Kelompok 7

1
 Daftar Isi

Kata Pengantar ......................................................................................................................1

Daftar Isi ............................................................................................................................... 2

Bab I Review Case …............................................................................................................3

Bab II Pembahasan ................................................................................................................5

2.1. Anatomi Lower Limb ....................................................................................................5

2.2. Fisiologi Vena ................................................................................................................9

2.3. Vena Disease .................................................................................................................17

2.4. Chronic Venous Insufficiency .......................................................................................22

2.5. Manajemen ...................................................................................................................31

2.6. Interpretasi dan Others ...................................................................................................40

Bab III Penutup .....................................................................................................................46

3.1. Patomekanisme ..............................................................................................................46

3.2. BHP ....................................................................................................................47

3.3. IIMC ...................................................................................................................47

Daftar Pustaka .......................................................................................................................48

2
 Bab I

Review Case
Ny. Vivi wanita 55 tahun

CC:

perubahan kulit dan ulkus kronis kecil di kaki kirinya.

AC :

 varicose vein,
 Fatigue,
 Ketidaknyamanan di kaki kirinya.

PH :

 Ulkus yang tidak kunjung sembuh (intractable ulcer) 2 bulan yang lalu. (tidak menyakitkan),
 Pada usia 20 tahun (memilik varises kecil di kaki kiri),
 10 tahun lalu memiliki perubahan kulit di tungkai kiri (memburuk)
 Memiliki Riwayat tidak memiliki kontrasepsi.
 ibu dan saudara perempuannya memiliki varises di kaki mereka.

PE:

Tinggi : 156cm. Berat: 65kg.

BMI: 26,71

Ekstremitas kiri: varicose superficial veins, klasifikasi CEAP :

• Klasifikasi klinis:
 C- varicose vein (C2),
 skin changes (C4),
 with healing

3
  ulceration (C5),
 symptomatic. [C2,4,5(s)].
 Clinical classification C5

• Klasifikasi etiologi:
 Ep- primary varicose vein.

• Klasifikasi anatomis:
 As- Superficial vein.

• Klasifikasi patofisiologis:
 Pr- reflux. Trendelenburg test: positive reflux.
 Pergelangan kaki kiri:
 pigmentasi melingkar pada pergelangan kaki kiri, jauh lebih buruk di sisi medial dan di
sekitar ulkus kecil.
 Ulkus dangkal kecil kering tunggal dengan diameter 5 cm.

Lab Examination:

 USG Doppler : aliran pada saphenous vein berkurang. Competency valve menurun.

Diagnosis :

chronic venous insufficiency at the left limb

Management:

 konservatif

stoking penyangga elastis yang dipasang di tungkai kirinya, dan ganti balutan kasa polos.

 Intervensi bedah

diindikasikan ketika tindakan konservatif, untuk mengontrol hipertensi vena, telah gagal.

Tindakan operatif: : saphenous vein stripping

nonoperatif : sclerotherapy untuk menghilangkan gravitational reflux.

4
5
 BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Lower Limb

A. Regio Lower limb

1. Gluteal Regio

2. Thigh Regio

3. Knee Regio

4. Leg Regio

5. Ankle Regio

6. Foot Regio

B. Vaskularisasi Lower Limb

6
Ekstremitas bawah memiliki vena superficial dan deep; vena superfisialis berada di jaringan
subkutan, dan deep vena berada di dalam (di bawah) fasia profunda dan menyertai semua arteri
utama. Vena superfisialis dan deep memiliki katup, yang lebih banyak jumlahnya di deep vena .

1. Superficial Veins of Lower Limb

Dua vena superfisial mayor pada ekstremitas bawah adalah vena great saphenous dan small
shapenous. Vena great saphenous memiliki 10-12 katup, yang lebih banyak di leg daripada di
thigh. Katup-katup ini biasanya terletak inferior to the perforating veins. Katup vena adalah
cusps (flap) endotelium dengan cuplike valvular sinuses yang mengisi dari atas. Ketika mereka
penuh, katup katup menyumbat lumen vena, sehingga mencegah refluks darah secara distal,
membuat aliran searah.

2. Deep Veins of Lower Limb

Deep vein ini menemani semua arteri utama dan cabang-cabangnya. Mereka terkandung dalam
selubung pembuluh darah dengan arteri contained within a vascular sheath with the artery, yang
pulsasinya juga membantu menekan dan memindahkan darah di pembuluh darah Vena.

Karena efek gravitasi, aliran darah menjadi lebih lambat ketika seseorang berdiri dengan tenang.
Selama Exercise, darah yang diterima oleh deep vein dari vena superfisialis didorong oleh
kontraksi otot ke femoralis dan kemudian vena iliaka eksternal, Aliran ke arah sebaliknya
dicegah jika katupnya kompeten

7
8
9
2.2 Fisiologi Vena

2.2.1 Tekanan Vena

Tekanan di right atrium : central venous pressure (darah dari systemic veins mengalir ke right
atrium jantung)

Diregulasi oleh keseimbangan antara :

• (1) kemampuan jantung untuk memompa darah keluar dari atrium kanan dan ventrikel ke
paru-paru
• (2) kecenderungan darah mengalir dari peripheral veins ke atrium kanan.
• weakness of the heart dapat meningkatkan right atrial pressure.
• efek apa pun yang menyebabkan aliran darah cepat ke atrium kanan dari vena perifer
meningkatkan right atrial pressure.

Beberapa faktor yang dapat meningkatkan venous return dan dengan demikian meningkatkan
right atrial pressure adalah

• (1) peningkatan volume darah

• (2) peningkatan large vessel tone di seluruh tubuh dengan peningkatan peripheral venous
pressures.
• (3) Dilatasi arteriol, yang menurunkan resistensi perifer dan memungkinkan aliran darah
yang cepat dari arteri ke pembuluh darah

Right atrial pressure normal adalah sekitar 0 mm Hg, yang sama dengan tekanan atmosfer di
sekitar tubuh. Ini dapat meningkat hingga 20 hingga 30 mm Hg dalam kondisi yang sangat tidak
normal, seperti

• (1) Heart failure yang serius

• (2) setelah transfusi darah masif, yang sangat meningkatkan total volume darah dan
menyebabkan jumlah darah yang berlebihan untuk mencoba mengalir ke jantung dari
pembuluh perifer.

Venous Resistance and Peripheral Venous Pressure

10
 • Large Veins punya resistensi yg kecil untuk blood
flow ketika mereka distensi (cairannya menumpuk).
Resistensi hampir nol dan hampir tidak ada pengaruh.
• Tetapi, sebagian besar large veins yang memasuki
thorax itu dikompres di banyak titik oleh jaringan di
sekitarnya sehingga blood flow terhambat pada titik-
titik ini.
• Vena yang mengalir melalui abdomen sering kali
dikompresi oleh bermacam organ dan oleh intra-
abdominal pressure, sehingga mereka biasanya
sebagian collapse menjadi ovoid.
• Kesimpulan : large veins memungkinkan ada resistance terhadap blood flow

Effect of High Right Atrial Pressure on Peripheral Venous Pressure

• Ketika right atrial pressure naik dari yg awalnya 0 mmHg, darah mulai kembali untuk
back up di large veins.
• Jadinya vena membesar, collapse points di vena ikut terbuka (ketika right atrial
pressurenya +4 sampai +6).
• Ikut menaikkan peripheral venous pressure di limbs dan dimanapun.
• Karena jantung harus lemah/weak untuk mengakibatkan naiknya RAP setinggi +4 sampai
+6, jadinya PVR naik tapi tidak ternotice naik (bahkan di early stage of heart failure)

Effect of Intra-abdominal Pressure on Venous Pressures of the Leg

• Ketika intra-abdominal pressure naik, tekanan di vena kaki harus naik di atas tekanan
abdomen sebelum abdominal vein akan terbuka dan membiarkan darah mengalir dari
kaki ke jantung.
• Jadi, jika tekanan intraabdomen adalah +20 mm Hg, tekanan serendah mungkin dalam
vena femoralis juga sekitar +20 mm Hg.

2.2.2 Faktor yang memengaruhi aliran Vena

11
 • Veins punya radius besar, jadi
mereka menerima resistensi yang
kecil untuk flow. Karena total cross-
sectional area pada venous system
berkurang secara bertahap ketika
smaller veins bergabung menjadi
vein yang semakin “fewer” tetapi
semakin “larger”, blood flow
semakin cepat ketika darah
mendekati jantung.
•
Selain berfungsi sebagai low-
resistance passageways untuk
mengembalikan darah dari jaringan
ke jantung, systemic veins juga
berfungsi sebagai blood reservoir. Karena kapasitas penyimpanannya, vena sering
disebut capacitance vessels.
• Vena yang mengandung volume darah ekstra menjadi lebih mudah meregang untuk
menampung darah tambahan tanpa cenderung recoil. Dengan cara ini vena berfungsi
sebagai blood reservoir - yaitu, ketika blood demand rendah, vena dapat menyimpan
darah tambahan sebagai cadangan karena distensibilitas pasif mereka. Dalam kondisi
istirahat, vena mengandung lebih dari 60% dari total volume darah
• memiliki sedikit elastisitas karena jaringan ikat vena mengandung collagen fibers lebih
banyak disbanding elastin fibers. Karena itu, vena lebih mudah distensible,
merenggang, dan memiliki sedikit elastic recoil. Mereka dengan mudah menggembung
untuk menampung volume darah tambahan dengan hanya sedikit peningkatan di venous
pressure.

Venous return is enhanced by several extrinsic factors.

A. Venous capacity (volume darah yang dapat ditampung oleh vena) tergantung pada:

•Distensibilitas dinding vena (seberapa banyak mereka dapat meregang untuk menahan
darah)
•Pengaruh tekanan yang diberikan secara eksternal etika terjadi “squeezing” pada vena.
B. Venous return : volume darah per menit yang memasuki setiap atrium dari vena

5 faktor lain meningkatkan venous return:

12
 1. Sympathetically induced venous vasoconstriction
2. Skeletal muscle pump
3. Venous valves
4.

5.

6. Respiratory pump

7. Cardiac suction (❙Figure 10-25).

1. Effect of Sympathetic Activity on Venous Return

à Veins tidak terlalu muscular tetapi banyak disuplai sympathetic nerve fibers.

• Sympathetic stimulation menyebabkan venous vasoconstriction, akan meningkatkan

venous pressure. meningkatkan pressure gradient untuk mengalirkan lebih banyak
darah dari veins ke atrium kanan. meningkatkan venous return.

Normalnya, vena punya radius yg besar. Bahkan ketika konstriksi veins tetap punya large radius
dan tetap low-resistance vessels)

13
Perbedaannya arteriolar dan vena ketika konstriksi

• Arteriolar : menurunkan flow karena meningkatnya resistensi (hanya sedikit darah yang
bisa masuk dan flow melalui arteriole yang sempit)
• Venous : meningkatkan flow karena turunnya kapasitas (menyempitnya vena akan
squeeze out darah yang ada di vena. Meningkatkan blood flow yang melewati vessels)

Venous return naik, CO juga naik karena peningkatan end diastolic volume

2. Effect of Skeletal Muscle Activity on Venous Return

• Banyak large vein di ekstremitas terletak diantara otot skeletal. jadi kalau ada kontraksi
otot, akan mengkompres vein.
• Efek squeezing darah di veins jadi maju menuju jantung: venous compression
menurunkan venous capacity, meningkatkan venous pressure
• Pumping action ini disebut Skeletal Muscle Pump (membuat extra blood di vena
kembali lagi ke jantung selama olahraga)

Countering the Effects of Gravity on the Venous System

14
 Efek gravity :

• Sebagian besar darah yang masuk dari capillaries

cenderung menyatu di expanded lower-leg veins
daripada kembali ke jantung. Karena venous return is
reduced, berkurang, CO menurun dan volume
sirkulasi efektif jadi berkurang
• dari efek gravitasi menyebabkan excessive fluid di
lower extremities, menyebabkan localized edema
(swollen feet and ankles)

Effect of Gravitational Pressure on Venous Pressure

• Gravitational pressure ada di vascular system manusia karena berat darah di pembuluh
darah.
• Ketika berdiri, tekanan atrium kanan = 0mmHg (karena jantung memompa ke arteri jika
ada kelebihan darah yang mulai menumpuk pada titik ini)
• Ketika berdiri dan diam= Tekanan di vena (feet) +90mmHg (karena gravitational weight
of the blood). Venous pressure di bagian tubuh lain antara 0 dan 90 mmHg
• Tekanan di Arm veins dilihat pada Tekanan pada top rib = +6mmHg (karena kompresi
dari subclavian vein yang melewati rib ini). Makanya, gravitational pressure disini
ditentukan oleh jarak dibawah rib ini.
• Perbedaan gravitasi antara level of the rib dan the hand adalah +29 mm Hg, gravitational
pressure ini bertambah +6 mm Hg yang disebabkan oleh kompresi vena saat melintasi
rib, sehingga total tekanan menjadi +35 mm Hg di the hand.

Venous Valves and the “Venous Pump”: Their Effects on Venous Pressure

• Jika bukan karena valves di vena, efek

gravitational pressure akan menyebabkan
tekanan vena di kaki selalu sekitar +90
mm Hg pada orang dewasa yang berdiri.
Namun, setiap kali seseorang
menggerakkan kaki, seseorang
mengencangkan otot dan menekan vein di
dalam atau berdekatan dengan otot, otot
akan memeras darah keluar dari vein.

15
• Valve di vena, ditunjukkan pada Gambar 15-11, diatur sehingga arah aliran darah vena
hanya bisa menuju jantung.
• Akibatnya, setiap kali seseorang menggerakkan kaki atau bahkan mengencangkan otot-
otot kaki, sejumlah darah vena didorong ke arah jantung. Sistem pemompaan ini dikenal
sebagai “venous pump” atau “muscle pump," (cara ini cukup efisien karena terbukti
bahwa dalam keadaan biasa, tekanan vena pada kaki orang dewasa yang berjalan kurang
dari +20 mm Hg)

• Jika seseorang berdiri diam, venous pump tidak bekerja, dan tekanan vena di tungkai
bawah meningkat ke nilai gravitasi penuh 90 mm Hg dalam waktu sekitar 30 detik.
• Tekanan di kapiler meningkat, lalu cairan bocor/leak dari circulatory system ke tissue
spaces. Jadi, kaki membengkak dan volume darah berkurang. 10-20% volume darah bisa
hilang dari circulatory system hanya dengan 15 hingga 30 menit ketika berdiri diam,
dapat menyebabkan pingsan (contoh tentara yang harus berdiri tegak)
• Pengurangan aliran darah ke otak, pada gilirannya, menyebabkan pingsan, yang
diharuskan mengembalikan orang ke posisi horizontal untuk menghilangkan efek
gravitasi pada sistem pembuluh darah dan mengembalikan sirkulasi yang efektif. Karena
alasan ini, sangat tidak disarankan untuk mencoba hold upright seseorang yang pingsan.
Pingsan adalah remedy/solusi untuk masalah, bukan masalah itu sendiri
• Situasi ini dapat dihindari dengan hanya melenturkan otot-otot kaki secara berkala dan
sedikit menekuk lutut, sehingga memungkinkan venous pump bekerja.

3. Effect of Venous Valves on Venous Return

• Venous vasoconstriction dan

external venous compression
dua duanya mengalirkan darah
menuju jantung.
• Ketika kamu squeeze tabung yg
terisi cairan di tengah, maka
cairan akan terdorong ke kedua
arah dari tempat diremasnya.
• Darah cuma bisa mengalir
forward karena large veins
mempunyai one-way valves.

16
 valves membiarkan darah bergerak maju menuju jantung tetapi mencegahnya bergerak
kembali ke jaringan.
• Venous valves juga mempunya peran dalam efek gravitasi pas orang berdiri dengan
meminimalisasi backflow darah dan mensupport darah ketika otot skeletal sedang
relaksasi

Kompensasinya

• ketika orang bergerak dari berbaring ke

berdiri, memicu simpatis untuk induksi
venous vasoconstriction.
• Ketika orang bergerak, skeletal muscle
pump "mengosongkan" segmen vena
secara sebentar sebentar, sehinga bagian
dari vena tidak mengalam berat di
keseluruhan kolom vena dari jantung ke
jantung (gambar 10-26d)
• Reflex venous vasoconstriction tidak
dapat sepenuhnya mengkompensasi
efek gravitasi tanpa skeletal muscle
activity.

4. Effect of Respiratory Activity on

Venous Return

• Karena adanya aktivitas pernafasan, tekanan di chest adalah 5mmHg lebih rendah
daripada tekanan atmosfer.
• Ketika sistem vena mengembalikan darah ke jantung dari lower region body, dia juga
mengarungi chest cavity.
• Karena vena di limb dan abdomen sama dengan tekanan atmosfer, ada pressure gradient
antara lower veins (at atmospheric pressure) and the chest veins (at less than atmospheric
pressure).
• Tekanan ini menyebabkan darah terdorong dari lower veins to chest veins.
meningkatkan venous return.
• Mekanisme ini disebut respiratory pump karena berasal dari aktivitas resirasi.

17
 • Increased respiratory activity, the skeletal muscle pump, and venous vasoconstriction, all
enhance venous return during exercise.

5. Effect of Cardiac Suction on Venous Return

• Ketika ventricular contraction, AV valves tertarik ke bawah, sehingga memperbesar atrial

cavities.
• Atrial pressure menjadi menurun dibawah 0mmHg. Ini meningkatkan vein-to-atria
pressure gradient, jadi venous return nya meningkat.
• Perluasan secara cepat di chamber ventricular ketika ventricular contraction
menyebabkan transient negative pressure di ventrikel, jadi membuat darah "sucked in"
dari artium dan vena. dan jadi menngkatkan venous return.

Jantung berfungsi sebagai “suction pump” untuk memfasilitasi cardiac filling

2.3 VEIN DISEASE

1. DEFINISI
kondisi ketika pembuluh darah kaki mengalami masalah dalam mengirim darah kembali
ke jantung. Hal ini dapat menyebabkan darah terkumpul di kaki
2. EPIDEMIOLOGI
 2-56% pria dan 1-60% wanita
 usia ras dan jenis kelamin
 tanpa komplikasi :2%-56% (pria) dan <1% -73% (wanita)
3. ETIOLOGI

18
 1. Stagnasi blood flow karena imobilitas

(terjadi pada pasien yang terbaring di tempat tidur) ex: seperti pasien yang telah
menjalani jenis operasi besar atau ortopedi Di pinggul atau lutut)

2. duduk atau berbaring dalam waktu lama ex:pada perjalanan panjang.

3.Cedera pembuluh darah(karena trauma jarum intraven

4.Kondisi yang meningkatkan darah menggumpal ex: gangguan lupus eritematosus

sistemik.

5.Kehamilan dan varises

(berhubungan dengan tromboflebitis superfisial yang lebih tinggi)

4. FAKTOR RESIKO
 Riwayat keluarga dengan penyakit vena
 Riwayat pembekuan darah
 Obesitas
 Kehamilan
 Lama duduk atau berdiri
5. KLASIFIKASI

6. KLASIFIKASI

1. VARICOUS VEIN

DEFINISI: Pembuluh darah superfisial berliku yang melebar yang sering berkembang di
dalam ekstremitas bawah

EPIDEMIOLOGI : 10-20% pada populasi umum & Laki-laki > wanita

19
ETIOLOGI

• Intrinsic weakness of the vessel wall, from increased

• Tekanan intraluminal, atau dari cacat bawaan pada struktur dan function of venous valves

KLASIFIKASI

ü Primary Varicose Vein : Varicose primer berasal dari superficial system kehamilan,
berdiri dalam waktu lama, dan obesitas
ü Secondary varicose vein:Terjadi ketika suatu kelainan dalam sistem deep vein adalah
penyebab varises superfisial.

MANISFESTASI KLINIS

ü Asymptomatic
ü Nyeri tumpul “heaviness”
ü Sensai tekanan di kaki setelah lama duduk

MANAGEMENT

ü Varicose vein biasanya dirawat secara konservatif

ü Pasien harus mengangkat kaki mereka sementara telentang
ü Hindari berdiri lama
ü kenakan stocking kompresi eksternal yang mengimbangi peningkatan tekanan hidrostatik
vena
ü Varicose yang symptomatic atau terkait dengan tanda-tanda insufisiensi vena
ü Sclerotherapy = Skleroterapi melibatkan pemberian intravena lokal dari bahan kimia
yang mengiritasi ke varises fibrose
ü ablasi termal = menggunakan laser atau kateter frekuensi radio untuk menghasilkan panas
energi yang menginduksi trombosis dan digunakan untuk melenyapkan varises vena
safena besar
ü operasi = melibatkan ligasi dan pengangkatan vena langsung

2.CHRONIC VENOUS INSUFISIENSI

DEFINISI

• Ditandai dengan peningkatan tekanan vena dengan ekstravasasi edema ke jaringan

ekstremitas bawah CVI berkembang ketika darah vena kembali ke jantung terganggu
oleh mekanisme yang mencakup ketidakmampuan katup dalam atau vena superfisialis,
obstruksi vena, dan disfungsi pompa otot betis

MANISFESTASI KLINIS

• Rasa sakit atau pegal-pegal di kaki, terutama saat berdiri untuk waktu yang lama
• Edema

20
• Hyperpigmentasi
• Ulserasi

DIAGNOSIS

ü Anamnesis
ü PE
- Varises
- Edema
- Radang kulit
- Hiperpigmentasi
- Ulserasi
ü Penunjang
- Duplex ultrasound

MANAJEMEN

• Stoking kompresi
• Perban kompresi = Untuk ulserasi
• Ablasi vena

3. VENOUS THROMBOEMBOLISM

• Pada awalnya, venous thrombus tersusun dari platelet dan fibrin. Lalu, RBC menjadi
menyelingi fibrin dan thrombus cenderung propagate di arah dari blood flow.
• Perubahan pada dinding pembuluh bisa minimal atau bisa termasuk infiltrasi granulosit,
kehilangan endotelium, dan edema
• Trombus dapat mengurangi atau menghalangi aliran vaskular, atau mereka dapat terlepas
dan membentuk tromboemboli.
• Terbagi menjadi 3 klasifikasi, yaitu

1.Deep Vein Thrombosis (DVT)

Definisi

• terjadi pada vena di betis, dapat berkembang lebih proximal (popliteal, femoral, iliac
vessels)
• DVT dapat menjadi Pulmonary embolism (PE) (dikenal juga sebagai venous
thromboembolism) dan postphlebitic syndrome

Triad factor predisposisi venous thrombosis

• Stasis of blood flow

• Hypercoagulability
• Vascular damage

21
Manifestasi Klinis

• Asymptomatic & Edema kaki disertai kemerahan dan hangat

• Betis atau paha tidak nyaman saat berdiri atau berjalan
• Unilateral swelling & Tenderness

2.Pulmonary Embolism (PE)

Definisi

• PE terjadi ketika gumpalan, paling sering dari DVT di proximal veins eksremitas
bawahdan terbawa melalui IVC dan right heart chamber, lalu sampai dan menobstruksi
pulmonary vasculature.

Epidemiology

• 600.000/tahun di US dan sering fatal

• Tanpa penangan, mortality 30-40%

Manifestasi Klinis

• Dyspnea
• Pleuritic chest pain (karena pleural irritation)
• Hemoptysis
• Cough
• Syncope (karena penurunan Cardiac output)
• Tachypnea
• Bronchospasm

3.Superficial Thrombophlebitis

Tromboflebitis superfisial adalah kelainan jinak yang terkait dengan inflamasi dan trombosis
vena superfisial, tepat di bawah kulit. Ini dapat terjadi, misalnya, sebagai komplikasi dari
pemasangan kateter intravena.

Karakteristik

• Eritema
• Tenderness
• Edema di vena yg bersangkutan

Treatmant

• Treatment terdiri dari local heat and rest pada ekstremitas yang terlibat.
• Aspirin atau obat antiinflamasi lainnya dapat meredakan ketidaknyamanan terkait.

22
2.4 Chronic Venous Insufficiency

DEFINISI

Chronic Venous Insufficiency adalah penyakit inkompetensi katup vena sehingga

menimbulkan regurgitasi yang mengakibatkan hipertensi vena dan gangguan mikro
sirkulasi yang berakhir dengan lesi lapisan epidermis.-Perki 2015

Chronic Venous Insuffi ciency (CVI) adalah gangguan aliran balik darah dari tungkai ke
jantung yang bersifat menahun,mengenai sistem vena ekstremitas bawah yang dapat
menyebabkan berbagai patologi, meliputi nyeri, bengkak, perubahan kulit, dan ulserasi

EPIDEMIOLOGI

● 6-7juta di Amerika Serikat memiliki diagnosis penyakit vena lanjut dan memenuhi
kriteria diagnostik untuk insufisiensi vena kronis
● Wanita > Pria
1-17% pria dan 1-40% wanita mengalami insufisiensi vena kronis
● pasien insufisiensi vena kronis, 1-2,7% akan mengembangkan venous stasis ulcer.

ETIOLOGI

Ø Disfungsi katup sistem vena dalam sering diakibatkan oleh DVT

Etiologi CVI diklasifikasikan (primer dan sekunder dari deep venous thrombosis (DVT).

● Primary chronic venous insufficiency disebabkan oleh cacat bawaan atau perubahan
biokimia dinding vena

23
 ● Secondary chronic venous insufficiency terjadi sebagai respons terhadap DVT yang
memicu respons inflamasi yang kemudian melukai dinding vena
Ø CVI terjadi jika katup vena tidak berfungsi dengan baik, dan terjadi gangguan sirkulasi
darah pada vena tungkai

STADIUM

CVI mempunyai beberapa stadium menurut klasifi kasi CEAP

(Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology) dengan penanganan yang berbeda-beda.

Clinical

C0 : tidak ada tanda-tanda penyakit vena yang terlihat atau teraba

C1 : telangiektasia atau vena retikuler

C2 : varises (dibedakan dari vena retikuler dengan diameter > 3 mm)

C3 : edema

C4 : perubahan pada kulit sekunder terhadap penyakit vena kronik

- C4a : pigmentasi atau eksim

- C4b : lipodermatosklerosis atau atrophie blanche

C5 : ulkus vena sembuh

C6 : ulkus vena aktif

Etiologi

• Primary

24
• Secondary ( trauma,pill kb)
• Congenital (Klipper trenaunay)
• Penyebab tidak diketahui

Anatomi

• Superficial Deep
• Perforator
• lokasi anatomi yang tidak jelas

Pathopysiology

• Obstruction, thrombosis
• Reflux
• Obstruction and reflux
• No venous pathology

25
FAKTOR RESIKO

tidak dapat dimodifikasi

• jenis kelamin (perempuan)

• menopause
• non-thrombotic iliac vein obstruction (May-Thurner syndrome)
• Genetik
• usia (>30 tahun),

dapat dimodifikasi

• Merokok
• Obesitas/gaya hidup
• Kehamilan
• Berdiri/duduk lama
• Kurang olahraga
• DVT/Deep vein thrombosis

(Bekuan darah di vena dalam, di betis/paha )

• Injury vena

PATGEN PATFIS

26
DIAGNOSIS

1. Anamnesis
a. Gejala subjektif yang dirasakan : Terbakar, Pembengkakan, Berdenyut, Kram, Rasa
sakit, Berat, Kelelahan kaki

b. Nyeri yang disebabkan oleh venous insufficiency sering meningkat dengan berjalan
atau dengan mengangkat kaki.

c. Kehangatan cenderung memperburuk gejala venous insufficiency, dan dingin

cenderung meredakannya.
.

2. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda yang ditemukan termasuk :

 edema
 Hiperpigmentasi

27
  Dermatitis venous

 Selulitis kronis

 Cutaneous infarction (atrophie blanche)

 Ulserasi

3. Pemeriksaan Penunjang
a. bantuan alat Doppler  sehingga pemeriksa dapat mendengarkan aliran darah.

b. venous duplex ultrasound  dapat memberikan gambaran vena, sehingga adanya

hambatan akibat bekuan darah atau gangguan fungsi vena dapat dideteksi.

c. Venografi  mendeteksi penyebab nonvaskular yang sebelumnya tidak curiga dari

nyeri kaki dan edema ketika presentasi klinis keliru menunjukkan venous
insufficiency atau obstruksi yang mengerikan.

DIAGNOSIS BANDING

 Lymphedema
 Cellulitis

 Stasis dermatitis

 Varicose veins

 Traumatic Ulcers

 Basal Cell Carcinoma

MANIFESTASI KLINIS

 Tungkai terasa nyeri dan berat (sering lebih buruk pada malam hari dan setelah latihan atau
berdiri lama).
 Pelebaran vena dekat permukaan kulit

28
 Munculnya spider veins (telangiektasia) di tungkai yang terkena

 Pergelangan kaki bengkak, terutama pada malam hari

 Perubahan warna kulit menjadi kuning kecoklatan yang mengilap di dekat pembuluh darah
yang terkena

 Kemerahan, kering, dan gatal di daerah kulit, yang disebut dermatitis atau eksim stasis vena

 Kram bisa terjadi terutama saat pergerakan tiba-tiba, seperti gerakan berdiri

 Pada beberapa orang, kulit di atas pergelangan kaki dapat mengisut (lipodermatosklerosis)
karena lemak di bawah kulit menjadi keras

TREATMENT

Penatalaksanaan chronic venous insufficiency meliputi terapi konservatif dan intervensi aktif..

1. Terapi konservatif
Gejala varises dapat dikontrol dengan tindakan berikut ini:
 Mengangkat tungkai  mengurangi edema dan tekanan intraabdominal, serta sering
mengurangi gejala sementara
 Olahraga teratur  memperkuat otot betis, sehingga memulihkan fungsi pompa otot betis.

 Pemakaian stocking kompresi  memperbaiki pembengkakan, pertukaran nutrisi, dan

meningkatkan mikrosirkulasi pada tungkai

 Pemakaian perangkat kompresi pneumatik intermiten  mengurangi pembengkakan dan

meningkatkan sirkulasi

 Diosmin / hesperidin dan flavonoid lainnya

 Obat anti-inflamasi seperti ibuprofen atau aspirin  pengobatan untuk tromboflebitis

superfisial

29
  menjaga kelembapan kulit yang terkena  mengurangi risiko kerusakan dan infeksi kulit.

2. Intervensi Aktif
Intervensi medis aktif dalam varises dapat dibagi menjadi teknik non-bedah dan teknik
bedah.
 Teknik Non-Bedah
1. Skleroterapi
Skleroterapi diindikasikan untuk berbagai kondisi termasuk spider veins (< 1 mm),
varises dengan diameter 1-4 mm, perdarahan varises, dan hemangioma kavernosus kecil
(malformasi vaskuler). Sclerosant disuntikkan ke dalam pembuluh darah untuk membuat
pembuluh darah menciut. Obat yang biasa digunakan sebagai sclerosant adalah
polidokanol, natrium tetradesil sulfat (STS), larutan salin hipertonik, gliserin dan gliserin
dikromasi. Komplikasi skleroterapi jarang terjadi, meliputi hiperpigmentasi kulit sekitar,
pembekuan darah dan ulserasi.

3. Terapi ablasi
Terapi ablasi adalah penggunaan energi termal dalam bentuk radiofrequency atau laser untuk
mengobliterasi vena.

2.1 Radiofrequency Ablation

Teknik ini seringkali digunakan pada refluks saphenous vein sebagai alternatif stripping.
Panas yang terbentuk menyebabkan injuri termal lokal pada dinding vena yang menyebabkan
trombosis dan akhirnya fibrosis. Komplikasi ERA meliputi luka bakar, parestesia, flebitis
klinis, dengan sedikit lebih tinggi kejadian trombosis vena dalam dan emboli paru

2.2 Endovenous Laser Therapy

Endovenous Laser Therapy (EVLT) adalah teknik pengobatan menggunakan energi laser.
Komplikasi EVLT dapat dikategorikan sebagai komplikasi minor atau serius.
 Komplikasi minor meliputi memar, hematoma, mati rasa sementara, flebitis, Indurasi,
dan sensasi sesak

30
  Komplikasi lebih serius meliputi luka bakar pada kulit, trombosis vena dalam, emboli
paru, dan cedera saraf.

 Teknik Bedah

1. Stripping
Stripping adalah pengambilan seluruh atau sebagian batang utama saphenous vein (besar/
panjang atau lebih kecil/pendek). Komplikasi meliputi trombosis vena, emboli paru, dan
komplikasi luka termasuk infeksi.. Selain itu, karena stripping menghilangkan batang
utama safena, tidak tersedia lagi vena untuk cangkokan bypass vena di masa depan
(penyakit arteri koroner)

2. Ligasi Vena dan Phlebectomy

Kumpulan varises vena besar yang berhubungan dengan vena safena inkompeten dapat
diavulsi dengan teknik stab phelebctomy.

3. Cryosurgery
Dalam teknik ini, sebuah cryoprobe diturunkan melalui vena safena panjang setelah
ligase saphenofemoral. Kemudian probe didinginkan dengan NO2 atau CO2 hingga suhu
-85o C. Vena tersebut membeku ke arah probe dan dapat ditarik secara retrograde setelah
5 detik pembekuan.
keunggulan teknik ini adalah untuk menghindari sayatan distal.

Ardium CVD as the essential treatment at all stages of CVD

31
KOMPLIKASI

● Venous ulcer
● Leg discoloration
● Thrombophlebitis
● DVT
● Pulmonary embolism
● Bleeding
● Secondary lymphedema
● Chronic pain

PROGNOSIS

Sindrom hipertensi berat dan pengurangan kelonggaran vena adalah penyebab penting
morbiditas dan cacat pada pasien dengan varicose venous disease. Tanpa koreksi penyebab yang
mendasarinya, insufficiency yang berlebihan dapat sangat progresif.. Sindrom insufficiency yang

32
berlebihan juga dapat menyebabkan kematian akibat pendarahan.

PENCEGAHAN

1. Makan makanan yang sehat (diet seimbang)

2. Berhenti merokok.

3. Berolahraga secara teratur.

4. Hindari mengenakan pakaian ketat

5. Menurunkan berat badan jika Obesitas.

6. Hindari duduk atau berdiri terlalu lama.

7. menghindari berdiri atau duduk berkepanjangan.

2.5 MANAGEMENT

33
- Treatment Goals
 Improvement of symptoms
 Reduction of edema
 Treatment of lipodermatosclerosis
 Healing of ulcers

1. Non invasive/ non operative

- Treatment Strategy: Reduce Venous Hypertension
 Leg elevation
 Leg exercises
 Compression therapy
 Venous surgery
a. Leg Elevation
 Heart level for 30 minutes 3-4 times per day
 Improves cutaneous microcirculation
 Reduces edema
 Promotes healing of venous ulcers
b. Leg Exercise
 Daily walking
 Ankle flexion exercises
 Improvement in venous flow
 Impact on preventing or healing venous ulcers is unknown
c. Static Kompresion Therapy

34
 Essential component
 Rapid symptomatic improvement (observational data)
 Evidence-based effectiveness for venous ulcers
 Improved ulcer healing rates
 Improve rates of secondary prevention
 Hosiery or bandages
 Kontraindikasi :
 Peripheral artery disease
 Safe if ABI ≥ 0.8
 Needs to be modified if ABI 0.5 to 0.8
 Not recommended if ABI ≤ 0.5
 Mechanism Of Compresion Therapy :
 Reduces Edema
• Allows the dermis to engage the superficial capillary network to improve
function of O2 and waste exchange
 Capillary Action: Improves absorption and decreases leakage
• Increases interstitial pressure
• Decreased capillary leakage of fluids and solutes
• Increase absorption of interstitial fluids – lymph system as well
• Improves local capillary clearance
 Reduces the Diameter of Superficial Veins
• Reduces the capacitance of these veins
• Reduces reflux and venous pooling
• Increase proximal venous flow

35
36
37
 d. Ulcer Dressing
 Ulcer dressings
• Control exudate, maintain moisture, control odor, and help control pain
• Facilitate epithelialization and speeds healing

e. Diet
 Losing weight
 Vegetraian

2. Invasif / operative

38
 • Chemical sclerotherapy
• Vein stripping
• Bypass surgery
• Valve repair
• Minimally invasive endovenous ablation procedures
such as Laser and Radio Frequency Ablation.
a. Sclerpthropy
 Defined as introduction of chemical into lumen of a vein to induce endothelial damage
that results in thrombosis and fibrosis
 Most commonly used for tributaries and reticular veins.
 Sodium tetradecyl sulfate, polidocanol, and hypertonic saline most commonly used
agents
 Endothelial damage the result of either osmotic action or protein denaturation

39
40
 3. Farmako
- NSAID : Taking NSAIDs as needed for inflammation
- Aspirin : Improved ulcer healing rates
- Topical Therapy
 Little or no evidence for topical therapies
 Antibiotics
 Cadexomer iodine
 Silver sulfadiazine
 Povidone iodine
 Acetic acid
 Hydrogen peroxide
 Enzymatic agents

41
  Honey
- MPFF (Micronized Purified Flavonoid Fraction)
 Definisi
 Micronized purified flavonoid fraction (MPFF) merupakan obat venoaktif berbasis
flavonoid yang lebih poten dibandingkan diosmin murni karena adanya tambahan
flavonoid, seperti hesperidin, diosmetin, linarin, dan isorhoifolin.
 Dosis :
 MPFF 500 mg dua kali sehari
 Efek Obat
 Efek MPFF dalam tonus dan kontraktilitas vena, mikrosirkulasi, gangguan trofik, dan
penyembuhan ulkus vena, dan pengurangan edema, peradangan, adhesi dan aktivasi
leukosit, dan mediator inflamasi.
 Indikasi MPFF
 Pilihan Pengobatan biasanya pada pasien dengan CVI, ulkus vena, atau wasir internal
akut atau kronis. MPFF diindikasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk edema
dan gejala CVI pada pasien pada setiap tahap penyakit.
 Efek Samping
 yang paling sering adalah gastrointestinal dan otonom
- Contoh dari MPFF
 Diosmin
 Diosmin adalah senyawa alami dengan berbagai aktivitas biologis, misalnya,
meningkatkan drainase limfatik, mendukung mikrosirkulasi, dan meningkatkan tonus
vena,
 Dosis
 dosis 600 mg biasanya diresepkan di CVI, tetapi dosis 1000 mg per hari akan lebih
memadai
 Efek Dari Diosmin
 Diosmin memiliki efek antihipertensi, yang dibuktikan dengan penurunan tekanan
darah, peroksida lipid, peningkatan ketersediaan oksida nitrat dan status antioksidan.
 Absorpsi & Distribusi
 Diosmin tidak langsung diserap oleh tubuh, dan, seperti yang ditunjukkan dalam
penelitian, tidak ditemukan dalam sirkulasi setelah oral. administrasi. metabolisme
menunjukkan bahwa diosmin dimetabolisme oleh mikrobiota usus di dalam saluran
pencernaan untuk menghasilkan beberapa metabolit yang kemudian diserap lebih
lanjut. Namun, diosmetin yang tidak dimetabolisme tidak ditemukan dalam sirkulasi :
oleh karena itu, itu bukan senyawa aktif yang bertanggung jawab atas aksi venotonic
setelah pemberian oral diosmin. Metabolit lain dari MPFF, seperti turunan
glukuronida dari diosmetin, dan produk pemecahan metabolisme lainnya (turunan
asam fenolik) telah diidentifikasi dalam sirkulasi dan/atau urin.

2.6 INTERPRETASI

42
KLASIFIKASI CEAP

43
Pada Pasien:

klasifikasi CEAP :

• Klasifikasi klinis:

▪️C- varicose vein (C2)

▪️skin changes (C4)

▪️with healing ulceration (C5)

▪️symptomatic. [C2,4,5(s)]

44
▪️Clinical classification C5

• Klasifikasi etiologi:

Ep- primary varicose vein

• Klasifikasi anatomis:

As- Superficial vein

Pathophysiologic classification: Pr- reflux

Trendelenburg test

 untuk membedakan antara deep and superficial reflux

 Tujuan: mengevaluasi kekuatan gluteus medius muscle apakah normal atau tidak

Cara pemeriksaan:

• Pasien berbaring dan kaki diangkat untuk mengosongkan vena.

• Selanjutnya, lakukan tourniquet atau manual compression di vena superfisial dan amati
setelah pasien diminta untuk berdiri.
• Filling varicose veins > 20 detik menunjukkan bahwa varises disebabkan oleh superficial
venous insufficiency
• Sebaliknya, varises akan dilates dengan adanya deep (or combined) venous insufficiency

Langkah-Langkah pemeriksaan :

1. Pemeriksa berada di belakng pasien

2. Kemudian minta pasien berdiri satu kaki
• Hasil:
1. Normal:Panggul yang tetap rata ketika berat badan dipindahkan dari satu kaki ke kaki
lainnya adalah tanda Trendelenburg negatif.
2. Positif: Jika pelvis sisi berlawanan yang naik

45
Thrombophlebitis

DEFINISI

karena adanya bekuan darah di pembuluh darah

ü biasanya terjadi di pembuluh darah kaki

FAKTOR RESIKO:

• Tidak banyak melakukan aktivitas fisik dikarena cedera ,operasi, atau duduk lama
• Kehamilan atau persalinan
• Penggunaan kontrasepsi oral
• Stroke atau penyakit lain yang membatasi pergerakan
• Riwayat keluarga

*klasifikasinya terbagi menjadi:

• Tromboflebitis superfisial (di permukaan)

ü pada vena
ü Sign and symtoms:memerah, lembut,hangat saat disentuh,sakit,bengkak dan demam

Deep vein thrombosis (DVT)

ü lebih berbahaya daripada tromboflebitis superfisial.

46
 ü Gejalanya : Pembengkakan kaki atau demam

BSE(Blood Sedimentation Erythrocyte)

DEFINISI

ü Laju endap darah (LED) disebut juga erythrocyte sedimentation rate (ESR) atau
sedimentation rate (sed rate) atau bezinking –snelheid der erythocyten (BSE)
ü kecepatan pengendapan sel eritrosit di dalam tabung berisi darah yang telah diberi
antikoangulan dalam satu jam
ü Sedimentation Rate (ESR) adalah ukuran kecepatan endap eritrosit, menggambarkan
komposisi plasma serta perbandingan eritrosit dan plasma.

NILAI NORMAL:

ü Pria <15mm/1 jam

Wanita <20mm/1 jam

INTERPRETASI KLINIS

ü Nilai meningkat
• tuberkulosis, arthritis reumatoid, infark miokard akut, penyakit Hodkin’s, Systemic
Lupus Erythematosus (SLE), penyakit tiroid, luka bakar, kehamilan trimester II dan III
• LED > 50mm/ jam harus diinvestigasi lebih lanjut dengan melakukan pemeriksaan terkait
infeksi akut maupun kronis, yaitu:

- kadar protein dalam serum dan protein, - immunoglobulin

- Anti Nuclear Antibody (ANA) Tes,

- reumatoid factor

ü Nilai menurun

polisitemia, gagal jantung kongesti, anemia sel sabit, Hipofibrinogenemia,

47
 BAB III

PENUTUP
PATOMEKANISME

48
BHP

§ Edukasi pada pasien mengenai kondisi saat ini

§ Inform consent mengenai treatment yang diberikan dan komplikasinya
§ Menyarankan pasien menjaga berat badan dalam rentang normal
§ Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan kulit dengan baik
§ Menyarankan pasien untuk berolahraga secara teratur
§ Menyarankan agar menghindari berdiri dan duduk dalam waktu lama (bisa menekuk atau
merentangkan kaki agar menjaga aliran darah di pembuluh kaki)
§ Edukasi mengenai factor resiko yang memperburuk
§ Menasihati pasien untuk menjalankan treatment dengan teratur dan follow up
§ Menasihati pasien untuk selalu sabar dan tabah serta selalu berdoa kepada Allah SWT
untuk kesembuhannya

IIMC

§ "Dari Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam: Sesungguhnya Allah SWT itu suci yang
menyukai hal-hal yang suci, Dia Maha Bersih yang menyukai kebersihan, Dia Maha
Mulia yang menyukai kemuliaan, Dia Maha Indah yang menyukai keindahan, karena itu
bersihkanlah tempat-tempatmu." (HR. Tirmizi).
§ “Bersuci (thaharah) itu setengah daripada iman." (HR. Ahmad, Muslim, dan Tirmidzi)
§ “Ya Allah, aku berlindung kepada-Mu dari penyakit kulit, gila, lepra, dan dari segala
penyakit buruk (mengerikan) lainnya.” HR. Abu Daud no. 1554; Ahmad, 3: 192

49
50
 DAFTAR PUSTAKA

 Guyton_and_Hall_Textbook_of_Medical_Physiology_12th_Ed
 Tortora - Principles of Anatomy & Physiology 12th Edition

 Seeley's Anatomy & Physiology, 11th Edition.pdf Page 747-749

 http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/viewFile/1051/770

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430975/

 https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16872-chronic-venous-insufficiency-cvi

 lilly pathophysiology of heart disease 6E

 Harrison's Cardiovascular Medicine 2_E ( PDFDrive.com )

51