SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA UNIT LABORATURIUM PUSKESMAS TEGALGEDE

DAN FKTP DR. SYAFIQ ASY SYARIF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Syafiq Asy Syarif, dr

Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab klinik yang berkedudukan di Jl. Raya
Bungbulang Garut no 45 Kp. Cijangkar RT 02 RW 03 Desa Bojong Kecamatan Bungbulang
Kabupaten Garut, Jawa Barat 44165.

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Elis Lia Aryani Amd.Ak

Dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab Unit Laboratorium UPT Puskesmas
Tegalgede yang berkedudukan di Kp.Cibodasrea Rt 004 Rw 001 Desa Tegal Gede Kecamatan
Pakenjeng Kabupaten Garut.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

- PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama pelayanan laboratorium bagi

pasien-pasien di PIHAK KEDUA.
- Dalam penyediaan obat PIHAK KEDUA harus memenuhi standar pelayanan yang
dikeluarkan oleh pemerintah dan organisasi profesi.
- Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan kesepakatan antara kedua belah pihak dengan
bermaterai cukup yang mempunyai kekuatan hukum sama dan dipegang kedua belah pihak.

Bungbulang, 11 Desember 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr Syafiq Asy Syarif Elis Lia Aryani Amd.Ak

 Praktek Dokter Syafiq Asy Syarif
Jl. Cijangkar RT 01 RW 03 Desa Bojong Kec. Bungbulang Garut Telp.085389108997

Bungbulang, 11 Desember 2021

Lampiran : Permohonan Perpanjangan Kerjasama 2021

Kepada Yth.
Kepala Cabang
BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya
Di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama BPJS Kesehatan dengan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dr Syafiq Asy Syarif yang beralamat di Kp. Cijangkar RT 01 RW 03
Des. Bojong Kec. Bungbulang Kab. Garut, maka dari itu kami bermaksud untuk mengajukan
perpanjangan kerjasama pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat permohonan perpanjangan kerjasama 2021

2. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter
3. Surat perjanjian kerjasama antara apotek swasta dan fasilitas kesehatan tingakat pertama
4. Surat pernyataan bermaterai kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. Syafiq Asy Syarif

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Syafiq Asy Syarif

Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Kp Cijangkar RT01 RW03 Des.Bojong Kec. Bungbulang Kab.Garut

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Bahwa :

1. Besedia mematuhi seluruh ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:

a. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
2. Berkomitmen untuk :
a. Menggunakan aplikasi BPJS
b. Memberikan pelayanan sesuai panduan standar operasional yang berlaku
c. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang di selenggarakan oleh BPJS
Kesehatan
d. Melaksanakan program rujukan ke paskes tingkat lanjut

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bungbulang, 11 Desember 221

Hormat saya,

dr.Syafiq Asy Syarif