I.

PEMILIHAN PROSES
IDENTIFIKASI RISIKO RISK ASSESMENT
NO
RISIKO TINGGI Occurrence Severity Total Score
1 Penyuntikan obat melalui selang infus 2 4 8
2 Pengambilan sampel darah 3 3 9
3 Penyerahan obat di depo farmasi 4 3 12
4 Pengemasan jenis obat 2 3 6
5 Pemberian tranfusi darah 2 5 10
6 Pengamanan risiko pasien jatuh 2 2 4

II TIM FMEA
Ketua : dr. Fajar Effendi, Sp.U
Sekretaris : Jerri Fardiansyah, SH
Anggota : dr. H. Dindin Budhi Rahayu, Sp.KK
H. Yayan Sopyandi, S.Kep. Ners., M.Kes
Nolis Yani Mulyani, SKM., M.Kes
Nidya Rahayu Siti Salma, SKM
Astuti Purnawati, S.Kep. Ners
Helvi Sudrajat, S.Kep., Ners
Mochammad Rahmat, S.Kep., Ners
RANGKING

4
3
1
5
2
6
III DIAGRAM PROSES DAN SUB PROSES
Penyerahan obat di depo farmasi
Proses = Transfer pasien
I II III
No
Penerimaan Resep Penyedi obataan Penyerahan obat
1 Petugas penerimaan Petugas menelaah Petugas memanggil
resep memeriksa resep dokter pasien
kelengkapan resep

Petugas penerimaan Petugas mengambil Petugas melakukan

resep memastikan obat di lemari obat / identfikasi pasien
identitas pasien tempat obat

Petugas menuliskan Petugas mencocokan

etiket obat obat dengan resep
dokter ( benar obat,
benar dosis, benar
waktu pemberian,
benar cara pemberian)

Petugas mengemas Petugas menjelaskan

obat obat pada pasien ( 7
benar )

Petugas menelaah
obat yang akan di
serahkan

Petugas
menyerahkan obat ke
petugas penyerahan
 IV IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN
Gambaran Sub Proses I
I II
Petugas penerimaan Petugas penerimaan
No resep memeriksa resep memastikan
kelengkapan resep identitas pasien

Modus Kegagalan
1 Resep tidak lengkap

2 Petugas tidak teliti Petugas tidak

memeriksa melakukan
kelengkapan resep identifikasi pasien
 IV IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN
Gambaran Sub Proses II
No I II III
Petugas menelaah Petugas mengambil obat di Petugas menuliskan
resep dokter lemari obat / tempat obat etiket obat
Modus Kegagalan
1 Resep tidak terbaca Petugas salah mengambil jenis
dan jumlah obat
Petugas salah
menuliskan etiket obat
2 Petugas tidak Petugas tidak memeriksa obat
menelaah resep kadarluarsa
 IV IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN
Gambaran Sub Proses III
I II III
Petugas mengemas Petugas menelaah Petugas menyerhakan
obat obat yang akan di obat ke petugas
serahkan penyerahan

NO

Modus Kegagalan

Petugas salah Petugas tidak

1 menempelkan etiket menelaah obat saat Petugas penyerahan
obat pengemasan obat ke pasien sibuk
 IV IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN
Gambaran Sub Proses IV
I II III
Petugas memanggil Petugas melakukan Petugas mencocokan
pasien identfikasi pasien obat dengan resep
dokter ( benar obat,
benar dosis, benar
NO waktu pemberian,
benar cara
pemberian)

Modus Kegagalan
Petugas salah Petugas tidak
memanggil nama melakukan
pasien pengecekan obat
1 Petugas tidak
melakukan
identifikasi pasien
saat penyerahan obat
 IV IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN
Gambaran Sub Proses V

1 11
NO Petugas menjelaskan obat Petugas
pada pasien ( 7 benar ) menyerahkan obat
Modus Kegagalan

Petugas tidak menjelaskan Petugas salah

1 tentang obat dan menyerahkan obat
penggunaannya
V. PRIORITAS MODUS KEGAGALAN

Modus Kegagalan Apakah

Occurrence Kegawatan Nilai Hazar Mudah
Dideteksi

(O) (S) (SXO) (D)

1 Resep tidak lengkap 5 4 20 1
Petugas tidak teliti
2 memeriksa kelengkapan 4 3 12 4
resep
Petugas tidak melakukan
3 identifikasi pasien 4 5 20 4
4 Resep tidak terbaca 5 5 25 1
Petugas tidak menelaah
5 resep 3 4 12 3
Petugas salah mengambil
6 jenis dan jumlah obat 4 4 16 2
Petugas tidak memeriksa
7 obat kadarluarsa 4 5 20 4
Petugas salah menuliskan
8 etiket obat 3 4 12 2
Petugas salah
9 menempelkan etiket obat 3 4 12 2
Petugas tidak menelaah
10 obat saat pengemasan 2 4 8 3
Petugas penyerahan obat ke
11 pasien sibuk 4 4 16 1

12 Petugas salah memanggil

nama pasien 2 4 8 3
Petugas tidak melakukan
13 identifikasi pasien saat
penyerahan obat 4 5 20 4
14 Petugas tidak melakukan
pengecekan obat 4 5 20 4
15 Petugas tidak menjelaskan
obat 1 5 5 2
16 Petugas salah menyerahkan
obat 2 5 10 5
RPN
RANGKING

(SXO)XD
20 8

48 3

80 1
25 6
36 4

32 5

80 1

24 7

24 7

24 7

16 9

24 7

80 1

80 1

10 10

50 2
VI ANALISIS

PENGURANGAN
MODUS KEGAGALAN PENYEBAB DAMPAK
DAMPAK
Petugas tidak Meningkatkan risiko 1. Sosialisasi SOP
melakukan identifikasi cedera pada pasien identifikasi pasien
pasien saat 1. Petugas tidak
penerimaan resep menjalankan SOP
Iidentifikasi
pasien
2. Petugas tidak 2. Monitoring
sempat pelaksanaan SOP
melakukan identifikasi pasien
identifikasi pasien
karena sibuk.

3. Menugaskan tenaga
farmasi yang bertugas
menerima resep

Meningkatkan risiko Sosialisasi SOP

Petugas tidak Petugas tidak cedera pada pasien pengecekan obat
memeriksa obat menjalankan SOP
kadarluarsa pengecekan obat

Petugas tidak Melakukan stok opname

sempat periodik
melakukan
pengecekan obat
karena sibuk
Tuliskan masa
kadaluwarsa tidak Mengatur obat yang
tercantum masa kadaluwarsa akan
berakhir dan diberi label
ED dengan metoda FEFO
dan FIFO
Meningkatkan risiko 1. Sosialisasi SOP
Petugas tidak cedera pada pasien identifikasi pasien
melakukan identifikasi Petugas tidak
pasien penyerahan menjalankanSOP
obat identifikasi pasien
2. Monitoring
pelaksanaan SOP
identifikasi pasien dan
Petugas tidak alur baru
sempat
melakukan
identifikasi pasien
karena sibuk
 3. Petugas farmasi di
bagian penyerahan obat

Meningkatkan risiko 1. Sosialisasi SOP

cedera pada pasien identifikasi pasien
Petugas penyerahan Petugas tidak
tidak melakukan menjalankan SOP
pengecekan obat identifikasi pasien
2. Monitoring
plekasanaan SOP
Petugas terlalu identifikasi pasien
sibuk

3. Menugaskan petugas
farmasi di bagian
penyerahan obat
VII. REDISAIN PROSES
Tipe Tindakan Target Outcome Penanggung Jawab
1. Sosialisasi SOP identifikasi 3 kali dalam satu Seluruh petugas TKPRS dan kepala
pasien dan sosialisasi SOP tahun memahami SOP Instalasi
pengecekan obat identifikasi pasien
dan sosialisasi SOP
pengecekan obat

2 Monitoring pelaksanaan bulanan TKPRS dan kepala

SOP identifikasi pasien, SOP Instalasi
pengecekan obat
Seluruh petugas
memahami SOP
identifikasi pasien
dan sosialisasi SOP
pengecekan obat
3 Desember 2022

Menugaskan tenaga ada petugas khusus Kasie penunjang

farmasi yang bertugas
menerima resep dan
petugas penyerahan obat
4 Melakukan stok opname
periodik
penerimaan resep sarana medis dan
dan penyerahan kepala instalasi
obat farmasi
tiap hari (sampling) terdatanya obat dan Kepala instalasi
bahan kefarmasian farmasi dan PJ

5 tiap hari obat yang sudah Kepala instalasi

kadaluwarsa terdata farmasi dan PJ
Mengatur obat yang masa dan dipisahkan
kadaluwarsa akan berakhir
dan diberi label ED dengan
metoda FEFO dan FIFO
 Dukungan Manajemen
Kebijakan Direktur ttg
program kerja instalasi
farmasi

Rapat Evaluasi

Rapat Evaluasi

Kebijakan Direktur
tentang program kerja
instalasi farmasi

supervisi dan monitoring

Bidang
VIII MONITORING DAN EVALUASI REDESAIN

NO KEGIATAN SUDAH BELUM KETERANGAN

1 Sosialisasi SOP √
identifikasi pasien
dan sosialisasi SOP
pengecekan obat

Monitoring
2 pelaksanaan SOP √
identifikasi pasien,
dan SOP
pengecekan obat

Menugaskan tenaga
3 farmasi yang √
menerima resep dan
petugas penyerahan
obat
4 Melakukan stok √
opname

Mengatur obat yang

5 masa kadaluwarsa √
akan berakhir dan
diberi label ED
dengan metoda
FEFO dan FIFO