POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET ANC (KEHAMILAN)

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM IDENTITAS Status PEMERIKSAAN
NO PEMERIKSAAN KEHAMILAN DIAGNOSA KONSELING PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN IBU & SUAMI Obstetri PENUNJANG
KLINIK
Nama : Ny. G P A HPHT : TT1 :
Umur : HPL : TT2 :
UK : Minggu PALPASI
TD : mmHg LEOPOLD I :
SUHU : LEOPOLD II :
Nama : Tn. NADI : LEOPOLD III :
Umur: RR : LEOPOLD IV :
BB : cm TBJ :
TB : cm DJJ : x/m
LILA : cm
Nama : Ny. G P A HPHT : TT1 :
Umur : HPL : TT2 :
UK : Minggu PALPASI
TD : mmHg LEOPOLD I :
SUHU : LEOPOLD II :
Nama : Tn. NADI : LEOPOLD III :
Umur: RR : LEOPOLD IV :
BB : cm TBJ :
TB : cm DJJ : x/m
LILA : cm

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET INC (PERSALINAN) KALA I

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM IDENTITAS Status ASUHAN /
NO PEMERIKSAAN DIAGNOSA PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN IBU & SUAMI Obstetri KONSELING
KLINIK
Nama : Ny. G P A HPHT : LEOPOLD I :
Umur : HPL : LEOPOLD II :
UK : Minggu LEOPOLD III :
TD : mmHg LEOPOLD IV :
SUHU : TBJ :
Nama : Tn. RR : DJJ : x/m
Umur: LILA : cm His : x/m
BB : cm Pemeriksaan Dalam :
TB : cm
Pemeriksaan Penunjang :
Nama : Ny. G P A HPHT : LEOPOLD I :
Umur : HPL : LEOPOLD II :
UK : Minggu LEOPOLD III :
TD : mmHg LEOPOLD IV :
SUHU : TBJ :
Nama : Tn. RR : DJJ : x/m
Umur: LILA : cm His : x/m
BB : cm Pemeriksaan Dalam :
TB : cm
Pemeriksaan Penunjang :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET INC (PERSALINAN) KALA II

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM IDENTITAS Status ASUHAN /
NO PEMERIKSAAN DIAGNOSA PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN IBU & SUAMI Obstetri KONSELING
KLINIK
Nama : Ny. P A Proses Persalinan Kondisi BBL :
Umur : 1. Tanggal : 1. APGAR SKOR : …. / ….. / …..
2. Jam : 2. Resusitasi :
3. Penolong : 3. Jenis Kelamin
4. Jenis Persalinan : 4. BB/PB:
Nama : Tn. 5. Penyulit : 5. Kelainan :
Umur: 6. Jumlah Perdarahan : 6. IMD :

Nama : Ny. P A Proses Persalinan Kondisi BBL :

Umur : 1. Tanggal : 1. APGAR SKOR : …. / ….. / …..
2. Jam : 2. Resusitasi :
3. Penolong : 3. Jenis Kelamin
4. Jenis Persalinan : 4. BB/PB:
Nama : Tn. 5. Penyulit : 5. Kelainan :
Umur: 6. Jumlah Perdarahan : 6. IMD :

Nama : Ny. P A Proses Persalinan Kondisi BBL :

Umur : 1. Tanggal : 1. APGAR SKOR : …. / ….. / …..
2. Jam : 2. Resusitasi :
3. Penolong : 3. Jenis Kelamin
4. Jenis Persalinan : 4. BB/PB:
Nama : Tn. 5. Penyulit : 5. Kelainan :
Umur: 6. Jumlah Perdarahan : 6. IMD :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET INC (PERSALINAN) KALA III

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :
NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM IDENTITAS Status ASUHAN /
NO PEMERIKSAAN DIAGNOSA PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN IBU & SUAMI Obstetri KONSELING
KLINIK
Nama : Ny. P A Manajemen Aktif Kala III :
Umur : Pemberian Oksitosin : ………. IU. Pemberian Oksitosin Ulang : Ya / Tidak.
PTT : Ya / Tidak. Massage Fundus Uteri : Ya / Tidak.
Lama kelahiran plasenta : ……… menit. Plasenta lahir lengkap : Ya / Tidak
Nama : Tn. Jumlah perdarahan : …………….. cc
Umur: Kondisi Perineum : Utuh / Rupture derajat ……. Penjahitan :………………
Penyulit :
Nama : Ny. P A Manajemen Aktif Kala III :
Umur : Pemberian Oksitosin : ………. IU. Pemberian Oksitosin Ulang : Ya / Tidak.
PTT : Ya / Tidak. Massage Fundus Uteri : Ya / Tidak.
Lama kelahiran plasenta : ……… menit. Plasenta lahir lengkap : Ya / Tidak
Nama : Tn. Jumlah perdarahan : …………….. cc
Umur: Kondisi Perineum : Utuh / Rupture derajat ……. Penjahitan :………………
Penyulit :
Nama : Ny. P A Manajemen Aktif Kala III :
Umur : Pemberian Oksitosin : ………. IU. Pemberian Oksitosin Ulang : Ya / Tidak.
PTT : Ya / Tidak. Massage Fundus Uteri : Ya / Tidak.
Lama kelahiran plasenta : ……… menit. Plasenta lahir lengkap : Ya / Tidak
Nama : Tn. Jumlah perdarahan : …………….. cc
Umur: Kondisi Perineum : Utuh / Rupture derajat ……. Penjahitan :………………
Penyulit :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET INC (PERSALINAN) KALA IV

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM IDENTITAS Status ASUHAN /
NO PEMERIKSAAN KEHAMILAN DIAGNOSA PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN IBU & SUAMI Obstetri KONSELING
KLINIK
Nama : Ny. P A TD : mmHg Jumlah Perdarahan :
Umur : SUHU : Kandung Kemih :
RR : Rawat Gabung :
Nama : Tn. Nadi : Laktasi :
Umur: TFU : Kontrasepsi Pasca Salin :
Kontraksi : Penyulit :
Nama : Ny. P A TD : mmHg Jumlah Perdarahan :
Umur : SUHU : Kandung Kemih :
RR : Rawat Gabung :
Nama : Tn. Nadi : Laktasi :
Umur: TFU : Kontrasepsi Pasca Salin :
Kontraksi : Penyulit :

Nama : Ny. P A TD : mmHg Jumlah Perdarahan :

Umur : SUHU : Kandung Kemih :
RR : Rawat Gabung :
Nama : Tn. Nadi : Laktasi :
Umur: TFU : Kontrasepsi Pasca Salin :
Kontraksi : Penyulit :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET BBL (BAYI BARU LAHIR)

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

UK PARAF
NO TGL / JAM TANGGAL
NO NAMA BAYI IBU JK PEMERIKSAAN BBL DIAGNOSA KONSELING PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN LAHIR
KLINIK
APGAR SCORE :
BB : LD :
PB : LK :
SUHU :LILA :
PERNAPASAN :
REFLEK
Moro : Babynski :
Sucking :
VIT K: Hb-0 :
SALEP MATA :
APGAR SCORE :
BB : LD :
PB : LK :
SUHU :LILA :
PERNAPASAN :
REFLEK
Moro : Babynski :
Sucking :
VIT K: Hb-0 :
SALEP MATA :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET PNC (NIFAS)

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM IDENTITAS Status
NO PEMERIKSAAN NIFAS KELUHAN VITAMIN A DIAGNOSA KONSELING PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN IBU & SUAMI Obstetri
KLINIK
Nama : Ny. P A TTV
Umur : TD :
SUHU :
NADI :
RR :
Nama : Tn. LAKTASI :
Umur: INVOLUSI (TFU) :
LOCHEA :
PERINEUM :

Nama : Ny. P A TTV

Umur : TD :
SUHU :
NADI :
RR :
Nama : Tn. LAKTASI :
Umur: INVOLUSI (TFU) :
LOCHEA :
PERINEUM :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

. ………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET BAYI

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NO. TGL / JAM TGL
NO NAMA BAYI USIA JK KELUHAN PEMERIKSAAN BAYI IMUNISAS I KONSELING PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN LAHIR
KLINIK
SUHU :
BB :
PB :
LILA :
LK :
SUHU :
BB :
PB :
LILA :
LK :
SUHU :
BB :
PB :
LILA :
LK :
SUHU :
BB :
PB :
LILA :
LK :

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN TARGET BALITA

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :
TGL / DETEKSI DETEKSI DETEKSI PARAF
NO NOMOR JAM NAMA TGL UMUR JK KELUHAN PEMERIKSAAN TUMBUH PERKEMBANGAN EMOSIONAL KONSELING PEMBIMBING
RM BALITA LAHIR FISIK PB/
PERIKSA BB LK KPSP TDD TDL KMME GPPH CHAT KLINIK
N:
R:
SB:
TB:
BB:
LK:
LILA:
N:
R:
SB:
TB:
BB:
LK:
LILA:
N:
R:
SB:
TB:
BB:
LK:
LILA:

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN KEGAWATDARURATAN MATERNAL

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :

PARAF
NOMOR TGL / JAM
NO IDENTITAS KELUHAN HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI PEMBIMBING
REGISTER PERIKSA
KLINIK

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN KEGAWATDARURATAN NEONATAL

Nama Mahasiswa : Lahan Praktik :

NIM :
PARAF
NOMOR TGL / JAM
NO IDENTITAS KELUHAN HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN
KLINIK

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN KESEHATAN REPRODUKSI

STATUS PARAF
NOMOR TGL / JAM
NO IDENTITAS OBSTETRI KELUHAN HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA TERAPI PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN
(Jika Ada) KLINIK

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.
 POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

FORMAT REKAPITULASI CAPAIAN KELUARGA BERENCANA (KB)

PARAF
NOMOR TGL / JAM STATUS
NO IDENTITAS KELUHAN HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSA JENIS ALKON DAN KONSELING PEMBIMBING
REGISTER PEMERIKSAAN OBSTETRI
KLINIK

Gorontalo, ………………………….

Clinical Teaching (CT)

………………………………………….
NIP.