DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPORTIF
PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PROVINSI

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2022
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF

PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PROVINSI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian: pertama,
daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk program
imunisasi di puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk program imunisasi di kabupaten/kota; dan
keempat, daftar tilik untuk program imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang
sudah ada dengan perbaikan yang telah disesuaikan dengan praktik terkini. Daftar tilik ini sudah
digunakan di seluruh Indonesia dan mendapatkan respon positif karena membantu dalam
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di tempat bertugas. Pengembangan daftar tilik ini
terlaksana atas dukungan dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia dan Mitra Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, dan CHAI).

LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat
berperan sebagai supervisor bagi Pengelola Imunisasi Provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi yang
baik adalah supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat suportif, serta tidak bermaksud
untuk mencari-cari kesalahan. Supervisi suportif menuntut Pengelola Imunisasi Pusat
mempunyai keterampilan dalam membantu memecahkan masalah, memotivasi serta
membimbing dan mengarahkan Pengelola Imunisasi Provinsi yang disupervisinya kearah praktik
imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi
membutuhkan alat bantu berupa daftar tilik sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara
terukur dan sistematis. Perubahan peningkatan mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan diukur
dengan baik, serta penetapan dan pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat
dilakukan dengan sederhana.
Petugas yang didampingi menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisian yang diminta.
Jika tidak ada, maka Supervisor menunjukkan pedoman atau petunjuk pengisiannya. Daftar tilik
adalah kumpulan syarat esensial yang disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap
standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh
prosedur standar dipenuhi, namun pada syarat esensial dari prosedur tersebut terpenuhi.
Dengan demikian, daftar tilik berisi syarat terpenting atau penanda (marker) dari standar
tertentu (terutama standar input dan proses).
Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang tertera
pada item penilaian. Apabila syarat atau prosedur kerja sesuai maka ditandai dengan tanda akar
rumput (√) pada kolom “Ya”, sebaliknya bila syarat atau prosedur kerja tidak dilakukan
sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom “Tidak”. Kemudian, bila syarat
atau prosedur kerja tersebut tidak/belum relevan dengan layanan imunisasi pada tingkat

2
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A”. Langkah selanjutnya adalah
menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”.

Ruang lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Provinsi:

1. Pra – Supervisi
Pengelola Imunisasi Pusat selaku Supervisor diharapkan mempunyai pemahaman dan
keterampilan memberikan supervisi suportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi.
2. Supervisi
2.1 Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang
diterapkan melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan
tentang jadwal dan operasional kegiatan supervisi.
2.2 Kajian Mandiri
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Provinsi
untuk program imunisasi di wilayah kerjanya. Pada lembar Rencana Tindak Lanjut,
pengelola imunisasi mengisi masalah yang diambil dari jawaban pada kolom “Tidak”, lalu
membuat rencana tindak lanjut langsung dan tidak langsung.
2.3 Verifikasi
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat terhadap Pengelola Imunisasi Provinsi
di wilayah kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh
Pengelola Imunisasi Provinsi. Pengelola Imunisasi Pusat melakukan verifikasi untuk tiap
komponen yang dianggapnya perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisiannya.
Beberapa metode verifikasi yang dapat dilakukan antara lain dengan: melihat,
menghitung, memeriksa, dan melakukan observasi. Pengelola Imunisasi Pusat kemudian
melakukan rekapitulasi hasil verifikasi dan memberikan bimbingan untuk proses yang
tidak memenuhi standar. Hal yang sama dilakukan Pengelola Imunisasi Provinsi yang
melakukan verifikasi dalam rangka supervisi ke kabupaten/kota, puskesmas dan
posyandu/fasilitas kesehatan.
3. Paska Supervisi
3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan)
Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap syarat
atau prosedur kerja maupun item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada
pertemuan ini juga dilakukan rencana tindak lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap
item dipilah mana yang dapat dipenuhi oleh Pengelola Imunisasi Provinsi dan mana yang
dapat diatasi oleh Pusat. Proses bimbingan yang bersifat suportif juga dapat diberikan
pada pertemuan per semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, Pengelola Imunisasi Pusat dan
Pengelola Imunisasi Provinsi membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan
imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan pada
pertemuan berkala periode berikutnya. Supervisi suportif berkelanjutan bertujuan untuk
melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara berkesinambungan yang pada

3
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di wilayah
kerja Pengelola Imunisasi Provinsi.

4. Sumber Data Supervisi

Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen penilaian dari
daftar tilik. Berbagai instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan sebagai
sumber data supervisi suportif antara lain:
• Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik
• Catatan suhu peralatan cold chain
• Buku stok vaksin dan logistik

4
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PROVINSI

PROVINSI
NAMA SUPERVISOR
NAMA PETUGAS YANG
DISUPERVISI
NOMOR TELEPON PETUGAS
YANG DISUPERVISI
TANGGAL
SUPERVISI KE: …………………. BULAN: …………………. TAHUN: ………………….
JAM MULAI:
JAM SELESAI:

DATA UMUM
1. DEMOGRAFI
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan (data tahun berjalan)
1.1 Jumlah Penduduk
1.2 Jumlah WUS (15 – 39 tahun)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.3 Jumlah Bumil
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.4 Jumlah Bayi Baru Lahir
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.5 Jumlah Bayi (Surviving Infant)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.6 Jumlah Baduta (Surviving Infant tahun sebelumnya)
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.7 Jumlah Balita
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.8 Jumlah anak SD Kelas 1
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.9 Jumlah anak SD Kelas 2
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.10 Jumlah anak SD Kelas 5
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.11 Jumlah anak SD Kelas 5 (perempuan)*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.12 Jumlah anak SD Kelas 6
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.13 Jumlah anak SD Kelas 6 (perempuan)*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.14 Jumlah anak SMP
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.15 Jumlah anak SMA*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
Catatan: *untuk wilayah yang memberikan Td WUS
5
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

2. GEOGRAFI
2.1 Jumlah Kabupaten/Kota
2.2 Jumlah Kecamatan
2.3 Jumlah Desa dan / Kelurahan
2.4 Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses)
2.5 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses)
2.6 Jumlah SD dan MI
2.7 Jumlah SMP dan MTs
3. FASILITAS KESEHATAN
3.1 Jumlah Total Puskesmas
3.2 Jumlah Posyandu
3.3 Jumlah Praktek Mandiri Bidan
3.4 Jumlah Rumah Sakit Umum Pemerintah & TNI/POLRI
3.5 Jumlah Rumah Sakit Swasta
3.6 Jumlah Klinik Swasta yang melayani imunisasi
3.8 Jumlah RS Ibu dan Anak

4. PERALATAN PENUNJANG PROGRAM

*Lampiran Peralatan Penunjang PQS WHO
4.1 Jumlah cold room PQS WHO
4.2 Jumlah freezer room PQS WHO
4.3 Jumlah vaccine refrigerator PQS WHO
4.4 Voltage stabilizer untuk peralatan cold chain
(1 alat untuk 1 cold room/freezer room)
4.5 Voltage stabilizer untuk peralatan cold chain
(1 alat untuk 1 vaccine refrigerator/freezer)
4.6 Jumlah freezer PQS WHO
4.7 Jumlah lemari es khusus cool pack
4.8 Jumlah cold box reusable PQS WHO
4.9 Jumlah cold box Biofarma
4.10 Jumlah vaccine carrier PQS WHO
4.11 Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik web-based
(data logger) yang berfungsi
4.12 Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu yang
berfungsi
4.13 Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi
4.14 Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi
Catatan:
Muller tidak diperbolehkan lagi oleh WHO
4.15 Jumlah vaccine refrigerator non PQS WHO (kulkas rumah
tangga) yang digunakan sebagai penyimpan vaksin
4.16 Jumlah freezer non PQS WHO
4.17 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang
penyimpanan vaksin
4.18 Genset sebagai sumber listrik cadangan (berfungsi dan
ada bahan bakar cadangan)

6
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

A. INPUT
1. BUKU PEDOMAN IMUNISASI Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Imunisasi
1.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin
1.3 Cheklist Supervisi
1.4 Pedoman BIAS
1.5 Pedoman EVM
1.6 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang
Belum/Tidak Lengkap Imunisasi (DOFU, BLF, dll)
1.7 Pedoman/ Petunjuk Teknis Imunisasi terkait dengan
Penanggulangan KLB PD3I
1.8 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas
1.9 Pedoman Perbaikan dan Pemeliharaan Rantai Dingin
1.10 Pedoman lainnya, sebutkan:
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

2. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

(sesuai standar stok minimum, sampling 3 jenis antigen: BCG, Ya Tidak N/A
DPT-HB-Hib, Campak Rubela)
2.1 Apakah semua vaksin program tersedia:
2.1.1 Vaksin HepB PID (Prefilled Injection Device)
2.1.2 Vaksin BCG dan pelarut
2.1.3 Vaksin Polio Tetes (bOPV)
2.1.4 Vaksin DPT-HB-Hib
2.1.5 Vaksin IPV (Polio Suntik)
2.1.6 Vaksin Campak Rubela dan pelarut
2.1.7 Vaksin DT
2.1.8 Vaksin Td
2.1.9 Vaksin Rota*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
2.1.10 Vaksin PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
2.1.11 Vaksin JE*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
2.1.12 Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS)
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut
2.2 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 mL?
2.3 Apakah tersedia Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 mL ?
2.4 Apakah tersedia alat suntik habis pakai 5 mL ?
2.5 Apakah tersedia safety box?
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

7
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

3. SUMBER DAYA MANUSIA Aktual

Gambaran pengelola program imunisasi Ya Tidak N/A
PENGELOLA PROGRAM IMUNISASI
3.1 Jumlah pengelola program imunisasi ada 1 orang atau lebih
Jika lebih, berapa orang ……..
3.2 Pengelola pernah mengikuti pelatihan dengan sertifikasi
yang dilaksanakan oleh Balai Pelatihan (dalam 3 tahun
terakhir) dengan materi:
3.2.1 Penyakit yang Dapat Dicegah dengan Imunisasi (PD3I)
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.2 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program
Imunisasi/ Microplanning
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.3 Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) dalam
Pemberdayaan masyarakat mendukung Program Imunisasi
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.4 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.5 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.6 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.7 Surveilans Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.8 EVM (Effective Vaccine Management)
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.2.9 Penyuntikan yang Aman
Jika Ya, berapa orang yang sudah dilatih? ……..
PENGELOLA LOGISTIK DAN VAKSIN
3.3 Jumlah pengelola logistik vaksin ada 1 orang atau lebih
Jika lebih, berapa orang ……..
3.4 Pengelola pernah mengikuti pelatihan dengan sertifikasi
yang dilaksanakan oleh Balai Pelatihan (dalam 3 tahun
terakhir) dengan materi:
3.4.1 Perencanaan Sasaran dan Kebutuhan Logistik Program
Imunisasi / Microplanning
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.4.2 Pengelolaan Rantai Dingin Vaksin dan Vaksin
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.4.3 Pencatatan dan Pelaporan Pelaksanaan Program Imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.4.4 Monitoring dan Evaluasi Program Imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.4.5 EVM (Effective Vaccine Management)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ……..
3.4.6 Perbaikan Sederhana Cold Chain
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih? ……..

8
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 17

B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Cold room/ refrigerator/ freezer hanya digunakan untuk
menyimpan vaksin program imunisasi?
1.2 Apakah penyimpanan vaksin memenuhi persyaratan?
(Suhu penyimpanan, peletakan box vaksin)
• Vaksin Sensitif Panas (Heat Sensitive) seperti polio tetes (bOPV)
disimpan di freezer suhu -15ºC sampai -25ºC.
• Vaksin Sensitif Beku (Freeze Sensitive) seperti DPT-HB-Hib, DT,
BCG ,Td, IPV, Campak Rubela, HepB PID, HPV, dan PCV disimpan
di suhu 2ºC sampai 8ºC.
• Box vaksin yang disusun di dalam vaccine refrigerator/cold
room berjarak minimal 1 cm dengan dinding vaccine
refrigerator/cold room dan dengan box vaksin lainnya
• Vaccine refrigerator/freezer berjarak minimal 10 cm dengan
dinding
1.3 Apakah cold room/freezer room/vaccine refrigerator/freezer
masing-masing menggunakan alat perekam suhu elektronik
kontinu yang berfungsi?
1.4 Apakah suhu dicatat setiap hari secara manual pagi dan sore?
(Lihat catatan/grafik suhu)
Catatan:
Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding dekat vaccine refrigerator
yang bersangkutan. Kartu suhu harus disimpan minimal 5 tahun.
1.5 Jika menggunakan alat perekam suhu kontinu elektronik,
apakah data diunduh setiap bulan?
Catatan:
- Cek dan analisa rekaman pemantauan suhu bulan terakhir
- Semua catatan grafik suhu diarsipkan selama 5 tahun terakhir.
1.6 Apakah suhu di dalam cold room/vaccine refrigerator tidak
pernah berada di luar interval suhu 2 - 8 ºC dalam 3 bulan
terakhir?
(Cek grafik/catatan suhu).
Catatan sesuai dengan hasil pemetaan suhu Cold Room:
- Vaksin sensitif beku berpotensi rusak apabila terpapar suhu
dibawah - 0.50 C selama minimal 30 menit
- Suhu > 8ºC minimal 10 jam
1.7 Apakah suhu di dalam vaccine refrigerator dan coldroom saat
ini berada pada suhu 2ºC sampai 8 ºC ?
1.8 Apakah suhu di dalam Freezer dan Freezer Room saat ini
berada pada suhu -25ºC sampai -15 ºC?
1.9 Apakah setiap cold room/freezer room/vaccine
refrigerator/freezer menggunakan Remote Temperature

9
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

Monitoring Device (RTMD) dan datanya bisa diakses lewat

Website?
1.10 Apakah alat pemantau paparan beku/freeze tag memiliki
tanda centang “” (belum terpapar suhu beku)?
Catatan:
Bila terdapat tanda “X” atau alarm pada alat pemantau suhu,
rekomendasikan uji kocok pada salah satu vaksin (freeze sensitive):
DPT-HB-Hib, DT, Td, HPV, dan PCV yang diduga terpapar
beku/pernah beku.
1.11 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien?
Catat Indeks Pemakaiannya (IP):

DPT- Polio
Campak- Td
IP BCG HB- Tetes IPV PCV*
Rubela (BIAS)
Hib (bOPV)
Standar 3 4 4 6 4 8 3,7
Hasil

1.12 Apakah di dalam vaccine refrigerator tidak dijumpai bunga es

dengan ketebalan > 0,5 cm ?
1.13 Letak vaccine refrigerator/freezer dalam posisi rata, tegak
sempurna terhadap lantai.
1.14 Apakah memiliki kendaraan berpendingin untuk distribusi
vaksin dengan alat pemantau suhu digital yang berfungsi dan
terpasang pada dashboard kendaraan?
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 14

2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Apakah semua vaksin dalam cold room/freezer room/ vaccine
refrigerator/freezer dalam kondisi VVM A dan/atau B?
Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksinnya…….
2.2 Apakah semua vaksin dalam cold room/freezer room/ vaccine
refrigerator/freezer dalam kondisi belum expired/belum
kadaluarsa.
Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksinnya: …....
Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan dan
diletakkan di luar cold room/freezer room/vaccine
refrigerator/freezer
2.3 Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang tersusun
untuk kegiatan pada tahun berjalan?
(Lihat dokumen)
2.4 Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi kekosongan
vaksin/stock out.
(Lihat buku stok vaksin)

10
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

2.5 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin

memperhatikan ”VVM” dan tanggal kadaluwarsa (Early Expiry
First Out dan First In First Out)?
(Lihat catatan di buku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report)
2.6 Apakah ketersediaan jumlah pelarut sesuai dengan
ketersediaan vaksin (BCG, Campak Rubela, JE) pada saat
supervisi?
2.7 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin Polio
tetes?
2.8 Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan vaksin
(dosis) pada saat supervisi?
Catatan:
Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah dosis
vaksin
2.9 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup? (Bandingkan
dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box)
Catatan:
- Safety box 2.5 L maksimal 50 pcs ADS, atau
- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS
2.10 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, dropper, safety
box) dan bahan kering telah mengikuti standar penyimpanan
logistik yang berlaku, misalnya ditaruh di atas palet?
2.11 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok minimum
vaksin?
(Lihat dokumen perhitungan kebutuhan minimum dan maksimum
yang menjadi dasar pengajuan vaksin)
Catatan:
Provinsi: minimum 1 bulan, maksimum 3 bulan
2.12 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin provinsi
berada di antara stok minimum dan maksimum?
Catatan:
Merujuk pada pertanyaan 2. Ketersediaan Vaksin dan Logistik
2.13 Apakah permintaan vaksin provinsi telah mempertimbangkan
stok minimum dan maksimum?
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 13

3. MANAJEMEN DAN KEMITRAAN Aktual

(Pertanyaan dibawah ini terlaksana dalam 1 tahun terakhir) Ya Tidak N/A
3.1 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan?
3.2 Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan supervisi
suportif dari Kementerian Kesehatan?
3.3 Apakah dinas kesehatan provinsi menyampaikan analisis
masalah dan rencana program kepada minimal 1 dari mitra-
mitra di bawah ini?

11
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

(Lihat bukti tertulis berupa surat undangan, notulensi dan

dokumentasi kegiatan)
a. Lintas Program (KIA, Promkes, Surveilans, dll)
b. Lintas Sektor (Diknas, Kemenag, Pemprov, dll)
c. Mitra Pembangunan (WHO, UNICEF, UNDP, CHAI, dll)
d. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, Sosial, dll)
e. Tokoh masyarakat/Tokoh agama/Tokoh adat
3.4 Apakah pelaksanaan program imunisasi mendapat dukungan
minimal 1 dari mitra-mitra di bawah ini?
(Lihat bukti dukungan berupa surat dukungan/SK/surat edaran, foto
kegiatan, dll)
a. Lintas Program (KIA, Promkes, Surveilans, dll)
b. Lintas Sektor (Diknas, Kemenag, Pemprov, dll)
c. Mitra Pembangunan (WHO, UNICEF, UNDP, CHAI, dll)
d. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, Sosial, dll)
e. Tokoh masyarakat/Tokoh agama/Tokoh adat
3.5 Apakah dinas kesehatan provinsi mendapat dukungan berupa
program kegiatan atau dana dari pihak luar untuk program
imunisasi?
Jika Ya, sebutkan nama pihak luar (termasuk mitra
pembangunan) yang membantu
………………………..
3.6 Apakah dalam 6 bulan terakhir, dinas kesehatan provinsi
melakukan supervisi atau pengawasan pelayanan imunisasi ke
mitra-mitra dibawah ini.
(Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan)
a. RS Umum Daerah
b. RS Swasta
c. RS Ibu dan Anak
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6

4. PENCATATAN DAN PELAPORAN Aktual

Ya Tidak N/A
4.1 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di
provinsi akurat?
Caranya:
Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-Hib1
dari buku rekapitulasi/komputer provinsi, dari 3 kab/kota yang
dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir (A). Bandingkan
dengan laporan cakupan yang dilaporkan ke Pusat dalam periode
yang sama (B). Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%,
berarti pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..

12
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

(B) Laporan cakupan

DPT- Campak
(A) Rekap Kab/Kota yang dilaporkan ke
Kab/ HB-Hib1 Rubela
Pusat
Kota (A:B) x (A:B) x
DPT- Campak DPT- Campak-
100% 100%
HB-Hib1 Rubela HB-Hib1 Rubela

Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
4.2 Apakah kabupaten/kota melaporkan laporan bulanan cakupan
imunisasi lengkap dan tepat waktu?
(Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 10)
Tabel 2.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..

Nama Jumlah laporan Jumlah laporan % Tepat Waktu

Kabupaten/Kota bulanan yang bulanan yang
tepat waktu tidak tepat waktu
(sebelum tanggal (setelah tanggal
>=10) 10)

Nama Jumlah laporan Jumlah laporan % Lengkap

Kabupaten/Kota bulanan yang bulanan yang
lengkap tidak lengkap

Catatan:
Jawab Ya, bila minimal 3 kabupaten/kota memiliki ketepatan dan
kelengkapan laporan bulanan “>” 80%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
4.3 Apakah kabupaten/kota menyampaikan laporan bulanan
monitoring logistik lengkap dan tepat waktu?
(Dalam 3 bulan terakhir sebelum tanggal 10)
Tabel 3.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun……………….
Nama Jumlah laporan Jumlah laporan % Tepat Waktu
Kabupaten/Kota bulanan bulanan
monitoring monitoring
logistik yang logistik yang tidak
tepat waktu tepat waktu
(sebelum tanggal (setelah tanggal
<=10) 10)

13
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

Nama Jumlah laporan Jumlah laporan % Lengkap

Kabupaten/Kota bulanan bulanan
monitoring monitoring
logistik yang logistik yang tidak
lengkap lengkap

Catatan:
Jawab Ya, bila minimal 3 kabupaten/kota memiliki ketepatan dan
kelengkapan laporan bulanan “>” 80%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
4.4 Di Gudang Farmasi, apakah jumlah vaksin dalam vaccine
refrigerator/freezer/cold room/freezer room sama dengan
yang tercatat pada buku stok vaksin?
Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang tersedia
berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan tabel
berikut.
Tabel 4.
Jumlah Vaksin (Vial)
Vaccine
Vaksin Tercatat pada
Refrigerator/Freezer/Cold
buku stok vaksin
Room/Freezer Room
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV

4.5 Apakah ada upaya (feedback) dari provinsi apabila ada

kabupaten/kota yang tidak lengkap atau terlambat
menyampaikan laporan cakupan dan/atau logistik?
Jika Ya, sebutkan upaya yang telah dilakukan …...
4.6 Apakah ada laporan tahunan kegiatan program imunisasi (file
elektronik/buku)?
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6

5. PENGOLAHAN DATA DI PROVINSI Aktual

Adakah tabel atau grafik atau mapping per Kab/Kota? Ya Tidak N/A
(Tunjukkan data dan hasil analisis minimal 3 bulan terakhir)
5.1 Cakupan HB-0 < 24 jam
5.2 Cakupan BCG
5.3 Cakupan DPT-HB-Hib 1
5.4 Cakupan Polio Tetes 4
5.5 Cakupan DPT-HB-Hib 3
5.6 Cakupan IPV
5.7 Cakupan PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.

14
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

5.8 Cakupan HPV*

*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
5.9 Cakupan JE*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
5.10 Cakupan Rotavirus*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi tersebut.
5.11 Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi)
5.12 Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi)
5.13 Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1
5.14 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta)
5.15 Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta)
5.16 Cakupan Td Kelas 2 (BIAS)
5.17 Cakupan Campak Rubela (BIAS)
5.18 Cakupan Status T2+ WUS
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 18

6. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
6.1 Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu?
Bila Ya, catat hasilnya.
Jumlah desa= ….. desa
Jumlah desa yang UCI= …. desa
6.2 Apakah dilakukan pemantauan hasil imunisasi HB-0 < 24 jam?
Bila Ya, catat hasilnya.
Catat hasil Persalinan Nakes dari KIA: …..
6.3 Apakah ada data cakupan status T2+ berdasarkan
kabupaten/kota pada 1 tahun sebelumnya?
Bila Ya, catat hasilnya:
Kab/Kota dengan cakupan status T2+ >80%= ..... Kab/Kota.
Kab/Kota dengan cakupan status T2+ <80%=..... Kab/Kota.
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan Panduan Skrining T
6.4 Apakah seluruh kabupaten/kota sudah melaporkan KIPI serius
dan non serius, termasuk bila tidak ada kasus (zero report)
melalui website keamanan vaksin ataupun laporan manual
setiap bulannya?
Catatan:
Lihat rekapitulasi laporan KIPI/arsip laporan KIPI/web site KIPI
dalam 1 tahun terakhir
6.5 Pada tahun sebelumnya, apakah seluruh kabupaten/kota
mencapai minimal 80% IDL?
Catatan:
Merujuk pada indikator RPJMN (80% dari total sasaran)
6.6 Bila jawaban 6.5 Tidak, apakah telah dilakukan imunisasi kejar
di kabupaten/kota yang tidak mencapai IDL?

15
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

6.7 Bila jawaban 6.6 Ya, apakah terdapat laporan imunisasi kejar
di kabupaten/kota yang tidak mencapai minimal 80% IDL?
6.8 Apakah setiap kasus KIPI dilakukan pengkajian dan ditindak
lanjuti?
(Lihat arsip dan klasifikasi lapangan kasus KIPI)
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 7

7. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT Aktual

Ya Tidak N/A
7.1 Apakah ada pemetaan kabupaten/kota risiko tinggi TN?
(Berdasarkan sistem skoring)
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan sistem skoring
kabupaten/kota risiko TN
- Lihat lampiran panduan cara menghitung kabupaten/kota Resiko
TN (berdasarkan data persalinan nakes, jumlah kasus TN per tahun,
data status T2+)
(Indikator kabupaten/kota risiko tinggi TN: > 1 kasus dari 1.000
kelahiran hidup)
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveilans)
7.2 Apakah ada pemetaan/tren kabupaten/kota risiko tinggi
campak?
Catatan:
Supervisor menunjukkan/memberikan definisi kabupaten/kota
risiko tinggi campak: kabupaten/kota dengan cakupan campak
rubela 2 <95% dan Penta 4 <80% selama 3 tahun berturut-turut
atau pernah KLB campak pada tahun sebelumnya atau endemis
campak
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveilans)
7.3 Apakah ada pemetaan/tren kabupaten/kota risiko tinggi
polio?
Catatan:
- Instrumen pemetaan akan disosialisasikan pada triwulan IV
2021
- Supervisor menunjukkan/memberikan definisi risiko tinggi polio
(Bisa ditanyakan kepada pengelola Surveilans)
7.4 Apakah hasil analisis (pemetaan, grafik dan tabel)
kabupaten/kota dibahas dalam pertemuan 6 bulan terakhir di
tingkat provinsi?
(Lihat notulen rapat, rekaman pertemuan online)
7.5 Apakah dinas kesehatan provinsi membuat analisis cakupan
imunisasi dan daerah risiko tinggi didalam dokumen
perencanaan atau lainnya?
(Lihat dokumen terkait, misalnya Rencana Kerja Program)
7.6 Apa pernah dilakukan supervisi suportif ke kabupaten/kota
dalam 6 bulan terakhir?
(Lihat dokumen laporan Supervisi Suportif)

16
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

Sebutkan jumlah kabupaten/kota yang disupervisi ………….…..

7.7 Apakah ada umpan balik hasil supervisi suportif ke
kabupaten/kota yang dikunjungi?
(Lihat dokumen)
7.8 Apakah hasil supervisi provinsi ke kabupaten/kota dibahas
dalam pertemuan 6 bulan terakhir ditingkat provinsi?
(Lihat notulen rapat, rekaman pertemuan online)
7.9 Jika hasil supervisi dibahas, apakah ada rencana tindak lanjut
dan rekomendasi dari hasil analisis supervisi suportif di
kabupaten/kota tersebut?
(Lihat notulen rapat, rekaman pertemuan online, rencana kerja)
Penilaian Tingkat Provinsi Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

17
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

A. INPUT
A1 BUKU PEDOMAN IMUNISASI 9
A2 KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 5
A3 SUMBER DAYA MANUSIA 17
B. PROSES
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 14
B2 PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 13
B3 MANAJEMEN DAN KEMITRAAN 6
B4 PENCATATAN DAN PELAPORAN 6
B5 PENGOLAHAN DATA DI PROVINSI 18
B6 PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 7
B7 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 9
TOTAL NILAI 104

Penilaian Tambahan

Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Provinsi yang disupervisi? Bandingkan hasil
rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik sebelumnya
dalam Tahun Anggaran yang sama?

Skoring Supervisi Suportif

Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100%

 60% : Tidak Baik
61% - 79% : Cukup Baik
>80% : Baik

Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan provinsi untuk kunjungan
supervisi suportif pada periode selanjutnya.

18
FORM: SS-04 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PROVINSI

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak Lanjut
“Tidak” dan “Peralatan Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
Penunjang Program yang Penyelesaian
tidak sesuai”

Catatan Supervisor: Paraf:

Catatan Responden / Pengelola Imunisasi yang ditemui saat supervisi Paraf:

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

(Diisi pada kunjungan supervisi suportif berikutnya)
Pelaksanaan
No. Daftar Tindak Lanjut
Ya Tidak/Belum

Catatan Supervisor: Paraf:

Mengetahui, …………………, Tanggal…………………

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Pelaksana Supervisi

(…………………………………) (…………………………………)

19