BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pada Blok ke delapan pada semester III dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang adalah Hematologi dan Limfatik.

Selain itu juga sebagaimana kita ketahui bahwa program pembelajaran di

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang ini menggunakan
sistem pembelajaran KBK, sehingga diharapkan lulusan dokter dari Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang akan menjadi dokter yang
paham tentang bagaimana sistem Hematologi dan Limfatik.

kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C yaitu Tn.A, 20 tahun
datang berobat ke rumah sakit sejak 2 bulan yang lalu. Ia juga merasa mudah
lelah,demam yang hilang timbul kadang disertai nyeri menelan dan sering muncul
demam di seluruh badan. Berat badan dirasakan menurun sejak 3 bulan terakihr.
Pola makan dan minum baik. Riwayat cacingan dan pucat sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.riwayat berpergian keluar kota
atau daerah endemis malaria disangkal.

1
1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus skenario C blok VIII,
yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario C dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

Data Tutorial
Tutor : dr. Sheilla Yonaka Lindri, M.Kes
Moderator : Muhammad Arif Qobidhurahmat
Sekertaris Meja : Aisyah Sawwalia
Sekertaris Papan : Aisyah Putri Indah Lestari
Peserta tutorial : Lendra Yoga Sugama
Rukmana Devi Lestari
Assyifa Salsabila
Arya Maulana
Adliah Zahira Padya Shinta
Afifah Yasmin Ibtahim
Iftitah Jasmine Hayat
Zhafirah Alifah

Waktu pelaksanaan : Senin, 01 Oktober 2017

: Rabu, 03 Oktober 2017

Peraturan Tutorial :

1. Peserta diharapkan tertib dan menjaga tata krama selama proses tutorial
berlangsung.
2. Peserta dilarang mempergunakan telpon genggam selama proses tutorial
berlangsung.
3. Peserta diharapkan mengangkat tangan terlebih dahulu sebelum
menyampaikan pendapat atau menyanggah.
4. Peserta diharapkan tidak meninggalkan ruangan selama proses tutorial.
berlangsung.

3
2.2 Skenario Masalah

Skenario C Tutorial

Tn.A, 20 tahun datang berobat ke rumah sakit sejak 2 bulan yang lalu. Ia juga
merasa mudah lelah, demam yang hilang timbul kadang disertai nyeri menelan dan
sering muncul demam di seluruh badan. Berat badan dirasakan menurun sejak 3
bulan terakhir. Pola makan dan minum baik. Riwayat cacingan dan pucat
sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.riwayat
berpergian keluar kota atau daerah endemis malaria disangkal.

Pemeriksaan fisik : BB 50 kg, TB 160cm

Keadaan umum :Composmentis

Tanda vital :TD 110/70 mm/Hg, Nadi100x/menit, regular, isi dan

tegangan cukup, RR: 24x/menit,Temp: 37,8 oC

Kepala : Konjugntiva pucat +/+, sklera tidak kuning

Leher : JVP (5-2) cmH2O

Thorax : Jantung dan paru dalam batasan normal

Abdomen : Permukaan datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising
usus (+)normal,tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,
axila dan inguinal

Ekstremitas : Akral pucat, tampak lebam kebiruan di bahu kanan ukuran

bervariasi dengan diameter 1-2 cm

4
Laboratorium:

 Pemeriksaan darah rutin: Hemoglobin 6,8mg/dl, Ht: 20 vol%, trombosit:

40.000/mm3, Leukosit: 3.000/mm3, Hitung jenis tidak bisa dinilai, ditemukan
sel muda.
 MCV 85 fl, MCH 28 pg, MCHC 26%
 Gambaran preparat apus darah tepi

I. Klarifikasi Istilah

Klarifikasi istilah yang didapatkan dalam skenario kasus tersebut adalah

sebagai berikut:

No Istilah Arti
1 Malaria Penyakit demam infeksi yang endemik di banyak
daerah beriklim hangat di dunia.
2 Leukosit White cell, sel darah putih; sel darah tidak
berwarna yang mampun bergerak secara ameboid,
dengan fungsi utama untuk melindungi tubuh
terhadap mikroorganime yang menyebabkan
penyakit dan dapat dikalsifikasikan menjadi dua
kelompok utama Granular dan non Granular
3 Sclera Lapisan luar bola mata liat berwarna putih yang
menutupi bagian sepertiga bola mata.
4 Lebam Pengumpulan setempat extravasasi darah,
biasanya membeku di dalam organ, ruang atau
jaringan
5 Trombosit Sel dengan diameter 2-4 µ ditemukan dalam darah
dan memiliki peran penting dalam pembekuan
darah.
6 Demam Peningkatan temperatur tubuh diatas normal.

5
 7 JVP Jugular Vena Pressure
Tekanan pada dinding pembuluh darah vena
Jugularis
8 Conjungtiva Membran halus yang melapisi kelopak mata dan
menutupi bola mata

II. Identifikasi Masalah

Identifikasi masalah yang didapatkan adalah sebagai berikut:
1. Tn.A, 20 tahun datang berobat ke rumah sakit sejak 2 bulan yang lalu. Ia
juga merasa mudah lelah,demam yang hilang timbul kadang disertai nyeri
menelan dan sering muncul demam di seluruh badan.
2. Berat badan dirasakan menurun sejak 3 bulan terakhir. Pola makan dan
minum baik. Riwayat cacingan dan pucat sebelumnya disangkal. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.riwayat berpergian keluar kota
atau daerah endemis malaria disangkal.
3. Pemeriksaan fisik : BB 50 kg, TB 160cm

Keadaan umum :Composmentis

Tanda vital :TD 110/70 mm/Hg, Nadi100x/menit, regular, isi dan

tegangan cukup, RR: 24x/menit,Temp: 37,8 oC

Kepala : Konjugntiva pucat +/+, sklera tidak kuning

Leher : JVP (5-2) cmH2O

Thorax : Jantung dan paru dalam batasan normal

Abdomen : Permukaan datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba,

bising usus (+)normal,tidak ada pembesaran kelenjar

6
 limfe di leher, axila dan Inguinal
Ekstremitas : Akral pucat, tampak lebam kebiruan di bahu kanan
ukuran bervariasi dengan diameter 1-2 cm.

4. Laboratorium:
 Pemeriksaan darah rutin: Hemoglobin 6,8mg/dl, Ht: 20 vol%, trombosit:
40.000/mm3, Leukosit: 3.000/mm3, Hitung jenis tidak bisa dinilai, ditemkan
sel muda.
 MCV 85 fl, MCH 28 pg, MCHC 26%
 Gambaran preparat apus darah tepi

III. Prioritas Masalah

Tn.A, 20 tahun datang berobat ke rumah sakit sejak 2 bulan yang lalu. Ia juga
merasa mudah lelah,demam yang hilang timbul kadang disertai nyeri menelan dan
sering muncul demam di seluruh badan.

Alasan :

Dikarenakan menjurus pada suatu penyakit dan bila tidak segera

ditanggulangi dapat mengganggu aktivitas.

7
2.3 Analisa Masalah
1. Tn.A, 20 tahun datang berobat ke rumah sakit sejak 2 bulan yang lalu.
Ia juga merasa mudah lelah,demam yang hilang timbul kadang disertai
nyeri menelan dan sering muncul demam di seluruh badan.
a. Apa makna Tn. A mengalami pucat 2 bulan yang lalu dan ia merasa
mudah lelah, demam, nyeri menelan dan lebam?
Jawab:

Pucat dan mudah lelah merupakan gejala dari anemia, yang mana
ditandai dengan penurunan jumlah Hb. Demam dan nyeri merupakan gejala
dari terjadinya proses inflamasi akibat infeksi, yang ditandai dengan
penurunan jumlah leukosit (leukositopenia). Dan juga adanya lebam,
merupakan gejala dari adanya pendarahan yang mana ditandai dengan
penurunan jumlah trombosit (Trombositopenia).

Dengan gejala klinis seperti anemia, pendarahan dan infeksi

merupakan gejala dari Bone Marrow Failure, yang biasanya terjadi pada
penderita Leukimia akut, termasuk Acute Lymphoblastic Leukemia (Bakta,
2006).

b. Apa saja jenis-jenis demam?

Jawab:

Tipe Demam Keterangan

Demam Septik Pada tipe demam Septik, suhu
badan berangsur naik ke tingkat
yang tinggi sekali pada malam hari
dan turun kembali ke tingkat di atas
normal pada pagi hari. Sering
disertai keluhan menggigil dan
berkeringat. Bila demam yang
tinggi tersebut turun ke tingkat
normal dinamakan juga demam

8
 Hektik.
Demam Remiten Pada tipe demam Remiten, suhu
badan dapat turun setiap hari tetapi
tidak pernah mencapai suhu badan
normal. Perbedaan suhu yang
mugkin tercatat dapat mencapai dua
derajat dan tidak sebesar perbedaan
suhu yang dicatat pada demam
septik.
Demam Intermiten Pada tipe demam Intermiten, suhu
badan turun ke tingkat yang normal
selama beberapa jam dalam satu
hari. Bila demam seperti ini terjadi
setiap dua hari sekali disebut
tersiana dan bila terjadi dua hari
bebas demam diantara dua serangan
demam disebut kuartana.
Demam Kontinyu Pada tipe demam kontinyu variasi
suhu sepanjang hari tidak berbeda
lebih dari satu derajat. Pada tingkat
demam yang terus menerus tinggi
sekali disebut hiperpireksia.
Demam Silik Pada tipe demam Siklik terjadi
kenaikan suhu badan selama
beberapa hari yang diikuti oleh
periode bebas demam untuk
beberapa hari yang kemudian
diikuti oleh kenaikan suhu seperti
semula.
(Sudoyo, dkk, 2015).

9
c. Apa patofisiologi demam?
Jawab:
 Pirogen eksogen, berasal dari luar tubuh seperti bakteri, virus,
parasit
 Pirogen endogen , berasal dari dalam tubuh.
Pertahanan tubuh menurun → pirogen eksogen menginfeksi →
aktivasi makrofag (fagositosis) → mengeluarkan sitokin, IL-1, IL-6,
TNF-α Pemicu reaksi demam → menginduksi prostaglandin →
meningkatkan thermostat di hipotalamus → meningkatkan set point
→ hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah →
memicu mekanisme untuk meningkatkan panas → suhu tubuh
meningkat → demam
(Sherwood, 2015).

d. Apa patofisiologi nyeri menelan ?

Jawab:
Vasodilatasi arteri lokal retardasi sirkulasi darah (aliran darah) 
sel darah putih berkumpul dan menempel di sepanjang pembuluh
darah  dinding pembuluh darah menjadi elastik (permeabilitas
kapiler meningkat) sel darah putih dan plasma protein keluar 
terjadi pembengkakan pada daerah Inflamasi  peningkatan tekanan
pada syaraf lokal  nyeri
(Price dan Wilson, 2006).

10
e. Apa patofisiologi lebam?
Jawab:

Mutasi sel induk hematopoesis → transformasi sel-sel ganas

hemapoetik → proliperasi sel progenitor limfoid yang abnormal →
menghasilkan sel imature limposit (sel blast) yang banyak →
akumulasi sel blast di sumsum tulang → menghambat produksi
normal sel-sel darah, dalam hal ini adalah trombosit → trombositopeni
→ gangguan hemostasis → Lebam

Pecahnya pembuluh darah kapiler darah terkumpul di daerah

Interstisial reaksi radang muncul terjadi pergerakan makrofag ke
daerah radang fagosit eritrosit pada daerah memar Hb
dimetabolisme dalam sel hasilkan Hemosiderin, Biliversin dan
Hematodinadanya tanda kebiruan
(Price and Wilson. 2006).

f. Apa patofisiologi pucat?

Jawab:

mutasi sel induk hematopoesis → transformasi sel-sel ganas

hemapoetik → proliperasi sel progenitor limfoid yang abnormal →
menghasilkan sel imature limposit (sel blast) yang banyak →
akumulasi sel blast di sumsum tulang → menghambat produksi normal
sel-sel darah, dalam hal ini adalah eritrosit → eritrosit yang dihasilkan
sedikit → Hb yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen menurun →
oksigen diutamakan ke organ vital → pengangkutan O2 ke jaringan
oleh eritrosit rendah → vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
superficial → tampak pucat (Price and Wilson. 2006).

11
g. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang dirasa?
Jawab:
Pada penderita leukimia limfoblastik akut lebih banyak diderita
oleh anak-anak usia <15 tahun khususnya LLA yaitu 87%. Insiden
rate untuk seluruh jenis leukemia lebih tinggi pada laki-laki dibanding
perempuan (Permono, dkk, 2005).
Sintesis:
Berdasarkan data The Leukemia and Lymphoma Society
(2009) di Amerika Serikat, leukemia menyerang semua umur. Pada
tahun2008, penderita leukemia 44.270 orang dewasa dan 4.220 pada
anak-anak Biasanyajenis leukemia yang menyerang orang dewasa
yaitu LMA dan LLK sedangkan LLA paling sering dijumpai pada
anak-anak.
Penelitian Simamora di RSUP H. Adam Malik Medan tahun
2004 menunjukkan bahwa leukemia lebih banyak diderita oleh anak-
anak usia<15 tahun khususnya LLA yaitu 87% Insiden rate untuk
seluruh jenis leukemia lebih tinggi pada laki-laki dibanding
perempuan, diperkirakan lebih dari 57% kasus baru leukemia pada
laki-laki. (Permono,dkk, 2005).

h. Apa penyebab keluhan pucat, lelah, demam pada kasus?

Jawab:

Adanya perubahan sel induk menjadi sel ganas yang menekan

produksi sel normal dalam sumsum tulang yang mengakibatkan
timbulnya gejala kegagalan sumsum tulang dalam memproduksi sel
darah.

Pada sel-sel yang dalam keadaan normal akan berkembang

menjadi Limosit yang akan berubah menjadi ganas menggantikan sel-

12
 sel normal dalam sumsum tulang yang akan menyebabkan kegagalan
pada sumsum tulang dalam memproduksi sel darah tersebut
(Smeltez,2008).

2. Berat badan dirasakan menurun sejak 3 bulan terakhir. Pola makan

dan minum baik. Riwayat cacingan dan pucat sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.riwayat
berpergian keluar kota atau daerah endemis malaria disangkal.
a. Apa hubungan berat badan menurun sejak 3 bulan terakhir dengan
keluhan utama?
Jawab:

Mengalami kelapan metabolic yang berkepanjangan karena pengaruh

leukemia yang paling penting adalah penggunaan bahan metabolic yang
berlebih oleh sel kanker yang sedang tumbuh. Jaringan leukemia
memproduksi kembali sel-sel baru secara cepat, sehingga timbul
kebutuhan makanan yang besar dari cadangan tubuh, khususnya asam
amino dan vitamin.akibatnya, energy pasien menjadi sangat berkurang
dan penggunaan asam amino yang berlebihan khususnya
memnyebabkan jaringan protein tubuh normal mengalami kemunduran
cepat. Jadi sewaktu jaringan leukemik tumbuh, jaringan lain akan
melemah (guyton & hall, 2016).

b. Apa makna riwayat cacingan dan pucat sebelumnya disangkal, riwayat

penyakit yang sama dalam keluarga disangkal, riwayat berpergian ke
luar kota atau daerah endemis malaria disangkal?
Jawab:

13
 Maknanya untuk menyingkirkan diagnosis banding dengan
anemia akibat infeksi cacing tambang, penyakit pada anak anthonio
bukan penyakit keturunan/herediter dan untuk menyingkirkan
diagnosis banding anemia hemolitik malaria.

c. Apa hubungan pola makan dan minum yang baik dengan berat badan
turun?
Jawab:
Hubungannya adalah tidak adanya masalah dalam intake
makanan yang dikarenakan nafsu makan yang baik. Adanya
perubahan dalam metabolisme pada lemak, karbohidrat dan protein.
Perubahan meliputi peningkatan kerusakan lipid yang mengakibatkan
berkurangnya penyimpanan lipid dan juga terjadi perubahan pada
metabolisme karbohidrat sehingga terjadi kehilangan energi. Hasil
akhir yaitu penurunan berat badan dan hilangnya massa otot (Wolley,
dkk, 2016).
d. Apa faktor yang mempengaruhi penurunan berat badan secara umum?
Jawab :
Faktor umum yang mempengaruhi berat badan yaitu,
 Kurangnya ketersediaan makanan
 Penurunan asupan nutrisi
 Tidak adanya nafsu makan
 Gangguan metabolisme disertai peningkatan pengeluaran energi
(Yanti,dkk, 2012)

14
 e. Apa saja jenis penyebab berat badan turun?
Jawab:
Penyebab berat badan turun dibagi jenisnya yaitu:
1) Primer : Disebabkan perubahan metabolik akibat tumor,
kanker itu sendiri menghasilkan produk tumor yang
mengganggu perbaikan jaringan normal.
Katabolisme dipercepat sementara Anabolisme
diperlambat.
2) Skunder : Faktor yang mengganggu nafsu makan

(Yanti,dkk, 2012).

3. Pemeriksaan fisik : BB 50 kg, TB 160cm

Keadaan umum : Composmentis

Tanda vital : TD 110/70 mm/Hg, Nadi100x/menit, regular, isi

dan tegangan cukup , RR: 24x/menit,Temp: 37,8

o
C

Kepala : Konjugntiva pucat +/+, sklera tidak kuning

Leher : JVP (5-2) cmH2O

Thorax : Jantung dan paru dalam batasan normal

Abdomen : Permukaan datar, lemas, hepar dan lien tidak

teraba, bising usus (+) normal, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe di leher, axila dan
Inguinal
Ekstremitas : Akral pucat, tampak lebam kebiruan di bahu
kanan ukuran bervariasi dengan diameter 1-2 cm

15
a. Bagaimana IMT Tn.A?
Jawab:

Klasifikasi Asia Pasifik IMT WHO 2000

(WHO 2000)
BB kurang <18,5
Normal 18,5- 22,9
BB lebih ≥ 23
Berisiko 23-24,9
Obese 1 25-29,9
Obese 2 ≥ 30

Berat Badan(Kg)
IMT = 2
Tinggi Badan( m)

50( Kg)
IMT Tuan A= 2
=19,53
1,6(m)
Jadi Indeks massa tubuh Tuan A yaitu19,53 yang masuk dalam kategori
normal

b. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

Jawab:

Pemeriksaan Fisik Nilai normal Interpretasi

16
Berat badan 50 kg 18,5- 22,9 Normal
Tinggi 160 kg
badan IMT: 19,53
Keadaan Composmentis Composmentis Normal
umum
Tanda vital TD : 110/70 mm/Hg Sistole: <120 Normal
Diastole: <80
Nadi :110X/menit
Reguler, isi
Dan tegangan
Cukup.

RR : 24 X/menit 60-100X/menit Normal

Temp : 37,8 oC 36,5 oC-37,8 oC Subfebris

Kepala Konjungtiva pucat +/+ Konjungtiva tidak pucat Abnormal

Sklera tidak kuning Sklera tidak kuning Normal

Leher JVP (5-2) cm H2O (5-2) cm H2O Normal

Thorax Jantung dan paru Jantung dan paru dalam Normal

dalam batasan normal batasan normal
Abdomen Permukaan datar, Permukaan datar, Normal
lemas, hepar dan lien lemas, hepar dan lien
tidak teraba, bising tidak teraba, bising
usus (+) normal, usus (+) normal,
tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran
kelenjar limfe di leher, kelenjar limfe di leher,
axila dan Inguinal axila dan Inguinal.

17
 Ekstremitas Akral pucat Akral tidak pucat Abnormal
Tampak lebam Tidak terdapat lebam Abnormal
kebiru- an di bahu kebiruan
kanan ukuran
bervariasi den dengan
diameter1-2 cm

(Guyton dan Hall, 2016).

c. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?

Jawab:
1) Subfebris
Firogen masuk ke dalam tubuh disaat antibodi menurun
menyebabkan teraktivasinya IL-1 dan IL-alpha merangsang
hipothalamus untuk meningkatkan suhu tubuh (Guyton dan Hall,
2016).

2) Konjungtiva pucat dan akral pucat

Konjungtiva pucat dan akral pucat dikarenakan hemoglobin
menurun menyebabkan eritropoiesis terganggu peredaran darah
kesuluruh jaringan tubuh kurang menyebabkan pucat (Guyton dan
Hall, 2016).

3) Lebam kebiruan
Lebam kebiruan disebabkan oleh trombositopenia yang berakibat
pecah nya pembuluh darah dan membentuk bintik-bintik kebiruan
pada tubuh (Guyton dan Hall, 2016).

18
 Mutasi sel induk hematopoesis → transformasi sel-sel ganas
hemapoetik → proliperasi sel progenitor limfoid yang abnormal →
menghasilkan sel imature limposit (sel blast) yang banyak →
akumulasi sel blast di sumsum tulang → menghambat produksi
normal sel-sel darah, dalam hal ini adalah trombosit → trombositopeni
→ gangguan hemostasis → Lebam

Pecahnya pembuluh darah kapiler darah terkumpul di daerah

Interstisial reaksi radang muncul terjadi pergerakan makrofag ke
daerah radang fagosit eritrosit pada daerah memar Hb
dimetabolisme dalam sel hasilkan Hemosiderin, Biliversin dan
Hematodinadanya tanda kebiruan
(Price and Wilson. 2006).

4. Laboratorium:
 Pemeriksaan darah rutin: Hemoglobin 6,8mg/dl, Ht: 20 vol%,
trombosit: 40.000/mm3, Leukosit: 3.000/mm3, Hitung jenis tidak bisa
dinilai, ditemukan sel muda.
 MCV 85 fl, MCH 28 pg, MCHC 26%
 Gambaran preparat apus darah tepi

a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

Jawab:

No Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi

1 Hb 6,8 mg/dl Laki-laki:13-18mg/dl Anemia
Perempuan:12-14mg/dl
2 Ht 20 % Laki-laki: 45-55% Abnormal

19
 Perempuan:40-50%
3 Trombosit 40.000/ mm3 150.000-400.000 Trombositopenia

4 Leukosit 3.000/ mm3 5.000-10.000 Leukositopenia

5 MCV 85 fl 80-96 fl Normal

6 MCH 28 pg 27-31 pg Normal

7 MCHC 26% 32-36 % Menurun

(Price dan Wilson, 2006).

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan laboratorium?

Jawab:
1) Hb dan Ht rendah
Mutasi sel induk hematopoesis → transformasi sel-sel ganas
hemapoetik → proliperasi sel progenitor limfoid yang abnormal →
menghasilkan sel imature limposit (sel blast) yang banyak →
akumulasi sel blast di sumsum tulang → menghambat produksi normal
sel-sel darah, dalam hal ini adalah eritrosit → eritrosit yang dihasilkan
sedikit → Hb yang dihasilkan sedikit → hematokrit rendah (Price and
Wilson. 2006).
2) Anemia
Mutasi sel induk hematopoesis → transformasi sel-sel ganas
hemapoetik → proliperasi sel progenitor limfoid yang abnormal →
menghasilkan sel imature limposit (sel blast) yang banyak →
akumulasi sel blast di sumsum tulang → menghambat produksi normal
sel-sel darah, dalam hal ini adalah eritrosit → eritrosit yang dihasilkan
sedikit → Hb yang berfungsi sebagai pengangkut oksigen menurun →
oksigen diutamakan ke organ vital → pengangkutan O2 ke jaringan
oleh eritrosit rendah → vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
superficial → tampak pucat (Price and Wilson. 2006).

c. Bagaimana cara menghitung MCV, MCH dan MCHC?

20
 Jawab:
Indeks eritrosit dapat ditetapkan dengan dua metode, yaitu manual dan
(automatik) menggunakan hematology analyzer. Untuk dapat menghitung
indeks eritrosit secara manual diperlukan data kadar hemoglobin,
hematokrit / PCV dan hitung eritrosit.

MCV (Mean Corpuscular Volume) atau Volume Eritrosit Rata-rata (VER),

yaitu volume rata-rata sebuah eritrosit yang dinyatakan dengan femtoliter (fl)
Hematokrit
MCV = x 10
Eritrisit
Nilai normal = 82-92 fl

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) atau Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata

(HER), yaitu banyaknya hemoglobin per eritrosit disebut dengan pikogram
(pg)
Hemog ; lobin
MCH = x 10
Eritrisit
Nilai normal = 27-31 pg

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) atau Konsentrasi

Hemoglobin Eritrosit Rata-rata (KHER), yaitu kadar hemoglobin yang didapt
per eritrosit, dinyatakan dengan persen (%) (satuan yang lebih tepat adalah
“gr/dl”)
Hemoglobin
MCHC =
Hematokrit
Nilai normal = 32-37 %
(Price dan Wilson. 2006).

21
d. Bagamana proses Hematopoiesis?
Jawab :

Hemopoesis atau hematopoiesis ialah proses pembentukan darah.

Tempat hemopoesis pada manusia berpindah-pindah sesuai dengan umur :

0-3 bulan intrauterine : yolk sac

3-6 bulan intrauterine : hati dan lien

22
4 bulan intrauterin-dewasa: sumsum tulang

Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik semua hemopoesis

terjadi pada sumsum tulang. Untuk kelangsungan hemopoesis diperlukan :
1. Sel induk hemopoetik (hematopoietic stem cell)
Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang
menjadi sel-sel darah, termasuk eritrosit, lekosit, trombosit, dan juga
beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast. Sel induk yang
paling primitif sebagai pluripotent (totipotent) stem cell. Sel induk
pluripotent mempunyai sifat:
a. Self renewal: kemampuan memperbarui diri sendiri
sehingga tidak akan pernah habis meskipun terus
membelah.
b. Proliferative: kemampuan untuk membelah atau
memperbanyak diri.
c. Diferensiatif: kemampuan untuk mematangkan diri
menjadi sel-sel dengan fungsi-fungsi tertentu.
Menurut sifat kemampuan diferensiasinya maka sel induk
hemopoetik dapat dibagi menjadi :
a. Pluripotent (totipotent) stem cell: sel induk yang
mempunyai yang mempunyai kemampuan untuk
menurunkan seluruh jenis sel-sel darah.
b. Committeed stem cell : sel induk yang mempunyai
komitmet untuk berdiferensiasi melalui salah satu garis
turunan sel (cell line). Sel induk yang termasuk golongan
ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.
c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi
menjadi hanya beberapa jenis sel. Misalnya, CFU-GM
(colony forming unit-granulocytelmonocyte) yang dapat

23
 berkembang hanya menjadi sel-sel granulosit dan sel-sel
monosit.
d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu
berkembang menjadi satu jenis sel saja. Contoh CFU-E
(colony forming uniterythrocyte) hanya dapat menjadi
eritrosit, CFU-G (colony forming unit-granulocyte) hanya
mampu berkembang menjadi granulosit.
2. Lingkungan mikro (microenvirontment) sumsum tulang
Lingkungan mikro sumsum tulang adalah substansi yang
memungkinkan sel induk tumbuh secara kondusif. Komponen lingkungan
mikro ini meliputi :
a. Mikrosirkulasi dalam sumsum tulang.
b. Sel-sel stroma : Sel endotel, Sel lemak, Fibroblast,
Makrofag, Sel reticulum.
c. Matriks ekstraseluler : fibronektin, haemonektin,
laminin, kolagen, dan proteoglikan.
3. Bahan-bahan pembentuk darah Bahan-bahan yang diperlukan untuk
pembentukan darah adalah :
a. Asam folat dan vitamin B12: merupakan bahan pokok pembentuk
inti sel.
b. Besi : sangat diperlukan dalam pembentukan
hemoglobin. Cobalt, magnesium, Cu,
.
c. Asam amino.
d. Vitamin lain : vitamin C, vitamin B kompleks dll.

4. Mekanisme regulasi
Mekanisme regulasi sangat penting untuk mengatur arah dan
kuantitas pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari
sumsum tulang ke darah tepi sehingga sumsum tulang dapat merespon

24
 kebutuhan tubuh dengan tepat. Produksi komponen darah yang
berlebihan ataupun kekurangan (defisiensi) sama-sama menimbulkan
penyakit.
Dalam regulasi hemopoesis normal terdapat feed back
mechanism : suatu mekanisme umpan balik yang dapat merangsang
hemopoesisjika tubuh kekurangan komponen darah (positive loop)
atau menekan hemapoesis jika tubuh kelebihan komponen darah
tertentu (negative loop)
(Bakta, 2006).

Induk sel darah: sel pluripotent.

Dari myeloid stem cell akan terbentuk :
 Eritropoesis: proeritroblas → normoblas basofilik → normoblas
polikromatofilik → normoblas ortokromatik → retikulosit
→eritrosit
 Seri granulosit : mieloblast → promielosit → mielosit →
metamielosit → band cell → sel mature (eosinofil, neutrofil, dan
basofil)
 Trombopoesis : megakarioblas → promegakariosit →megakariosit
→ trombosit
 Monocytic : monoblast → promonosit → monosit

Dari limfoid stem cell akan terbentuk :

 Limpoblast → prolimposit → limposit
(Sherwood, 2015).
Berkurangnya jumlah trombosit pada leukemia akut biasanya
merupakan akibat infiltrasi sumsum tulang atau kemoterapi, selain itu dapat
juga disebabkan oleh beberapa faktor lain seperti koagulasi intravaskuler
diseminata, proses imunologis dan hipersplenisme sekunder terhadap
pembesaran limpa. Trombositopenia yang terjadi bervariasi dan hampir selalu
ditemukan pada saat leukemia didiagnosis.4 Proses infiltrasi di sumsum

25
 tulang mengakibatkan sumsum tulang dipenuhi oleh sel leukemik sehingga
terjadi penurunan jumlah megakariosit yang berakibat menurunnya produksi
trombosit. Kemoterapi pada leukemia dapat menyebabkan kerusakan
langsung sumsum tulang sehingga juga akan menyebabkan berkurangnya
produksi trombosit (Zelly, 2012).

5.
a. Bagaimana cara mendiagnosis?
Jawab:
 Anamnesis:
a) Pucat sejak 2 bulan yang lalu
b) Mudah lelah, demam yang hilang timbul, kadang disertai nyeri
menelan dan sering muncul lebam di seluruh badan.
c) Berat badan dirasakan menurun sejak 3 bulan yang lalu

 Pemeriksaan fisik:
a) Temperatur 37,8 oC
b) Konjungtiva pucat +/+
c) Ekstremitas akral pucat, tampak lebam kebiruan di bahu kanan
dengan ukuran 1-2 cm

 Pemeriksaan Laboratorium
a) Hb 6,8 mm/Hg
b) Ht: 20% vol
c) Trombosit 40.000/mm3
d) Leukosit 3.000 mm3
e) MCHC 26-26%

b. Bagaimana diagnosis banding?

Jawab:

26
 Acute Myeloid Leukimia dan Anemia Aplastik
c. Bagaimana pemeriksaan penunjang?
Jawab:
Data tambahan yang dibutuhkan adalah
1) Pemeriksaan biopsi (limfa dan sumsum tulang), pada hasil pemeriksaan
biopsy limfa dan sumsum tulang, didapatkan proliperasi sel leukemia
yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak serta proliperasi sel
leukemia di sumsum tulang.
2) Cytogenetics : untuk melihat kromosom-kromosom dari sel-sel, seperti
dari darah tepi, sumsum tulang dan nodus-nodus getah bening
(Sudoyo, 2015).

d. Bagaimana diagnosis kerja?

Jawab:
Leukemia Limpoblastik Akut (Sudoyo, 2015).

e. Bagaimana tata laksana?

Jawab:

Terapi untuk ALL digolongkan dua, yaitu:

1. Terapi Spesifik, dalam bentuk kemoterapi

Kemoterapi untuk ALL:

Kemoterapi untuk ALL yang paling mendasar terdiri dari panduan obat
(regimen):

a. Induksi remisi:
b. Obat yang dipakai terdiri atas:
 Vincristine (VCR) : 1,5mg/m2/minggu, i.v
 Predinison (Pred) : 6mg/m2/hari, oral
 L Asparaginase (L asp): 10.000 U/m2
 Daunorubicin (DNR : 25mg/m2/minggu, 4 minggu
c. Regimen yang dipakai untuk ALL dengan risiko standar terdiri atas:

27
  Pred + VCR
 Pred + VCR + L asp

Terapi postremisi
a. Terapi untuk sanctuary phase (membasmi sel leukimia yang tersembunyi
dalam SSP atau testis)
 Triple IT yang terdiri atas :Intrathecal methotrexate (MTX),
Ara C (cytosine arabinosid dan
dexamethason).
 Cranial radiotherapy (CRT)
b. Terapi intensifikasi/konsolidasi :Pemberian regimen noncross-
resistant terhadap regimen induksi
remisi.

c. Terapi pemeliharaan :Umumnya dipakai 6

mercaptopurine (6MP) per oral dan

MTX tiap minggu. Diberikan selama

2-3 tahun dengan diselingi terapi
.konsolidasi

2. Terapi Suportif, Unit mengatasi Bone Marrow Failure, baik karena proses untuk
mengatasi leukimia itu sendiri maupun akibat dari terapi.
a. Terapi untuk mengatasi anemia: transfusi PRC untuk mempertahankan Hb
sekitar 9-10 g/dl. Untuk calon transplantasi

sumsum tulang, sebaiknya dihindari.

b. Terapi untuk mengatasi infeksi terdiri atas:
 Antibiotika adekuat
 Transfusi konsentrat granulosit
 Perawatan khusus (isolasi)
 Hemopoietic growth factor (G-CSF atau GM-CSF)

28
 c. Terapi untuk mrngatasi pendarahan terdiri atas:
 Transfusi konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal
10x106/ml, idealnya diatas 20x106/ml.
 Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC
(Bakta, 2006).

f. Bagaimana komplikasi?
Jawab:
Komplikasi dibagi menjadi 2 macam yaitu :
1) Komplikasi dari penyakit yaitu perdarahan akibat trombositopenia
seperti perdarahan di otak, infiltrasi sel leukemia ke otak yang dapat
menyebabkan gejala peningkatan tekanan intrakranial.
2) Komplikasi terapi yaitu pemberian kortikosteroid dalam jangka waktu
lama berupa adanya moon face, hipertensi, osteoporosis, diabetes dan
gangguan keseimbangan eritrolit
(Haffbrand, dkk, 2005).

g. Bagaimana prognosis?
Jawab:
Dubia et Malam
h. Bagaimana KDU?
Jawab:

Kompetensi Dokter Umum 2 yaitu : Lulusan dokter mampu membuat

diagnosis klinis penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat
bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan (Konsil Kedokteran Indonesia,
2012).

i. Bagaimana NNI?
Jawab:

29
 HR. Abu Daud
sesungguhnya Allah menurunkan penyakit serta obat dan diadakan-Nya bagi
tiap penyakit obatnya, maka berobatlah kamu, tetapi janganlah kamu berobat
dengan yang haram.
Dari hadist diatas, dapat kita ambil hikmanya bahwa Allah menurunkan
penyakit beserta obatnya juga. Pada kasus ini, penyakit keganasan yaitu Leukemia
yang di derita Tn.A merupakan peringatan bagi kita agar kita tetap menjaga
kesehatan baik kesahatan fisik dan rohani. Penyakit yang di deritaTn. Ainsyaallah
dapat disembuhkan atas izin Allah dengan pengobatan – pengobatan yang telah ada
di zaman sekarang.
2.4 Hipotesis
Tuan. A 20 tahun mengalami keluhan pucat, mudah lelah, demam, nyeri menelan
akibat dari Acute Lymphoblastik Leukemia.

2.5 Kerangka Konsep

Mutasi sel induk
Hematopoiesis

Transformasi sel ganas

Pertumbuhan sel blast yang

banyak pada sumsum tulang

Bone marrow failure

Menekan Menekan Menekan

pembentukan pembentukan pembentukan
eritrosit Leukosit trombosit

30
Leukopenia Trombositopenia
Anemia