MAKALAH

ASURANSI KESEHATAN
“Prinsip Dasar Dan Konsep Risiko Dalam Asuransi Kesehatan”

Disusun Oleh:
Fitria Hidayati 2010912120001

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2022
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ....................................................................................... 1

DAFTAR ISI ...................................................................................................... 2

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 3

A. Latar Belakang ....................................................................................... 3

B. Tujuan Penulisan.................................................................................... 4

C. Manfaat Penulisan .................................................................................. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 5

BAB III PENUTUP .......................................................................................... 12

A. Kesimpulan ........................................................................................... 12

B. Saran ..................................................................................................... 12

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 13

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Usaha untuk mendapatkan derajat kesehatan pada masyarakat yang tinggi
dewasa ini diupayakan oleh pemerintah maupun swasta. Salah satu langkah yang
ditempuh adalah dengan pengadaan pelayanan kesehatan dan jaminan kesehatan
yang ditujukan agar dapat memenuhi kebutuhan kesehatan rakyat, berupa sarana
kesehatan yang dapat berfungsi semestinya. Berbicara tentang kesehatan manusia
maka tidak lepas dengan upaya kesehatan dan penjagaan kesehatan yang secara
otomatis terkait dengan kebutuhan dasar yang diperlukan oleh manusia. Dalam
kehidupan tidak menutupi kemungkinan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan
yakni terjadinya suatu risiko, termasuk risiko dalam hal kesehatan.
Kemungkinanbahwa manusia menghadapi risiko sudah menjadi masalah mendasar
bagi umat manusia dan tidak dapat dipisahkan dari kehidupannya. Asuransi
kesehatan sebagai salah satu jenis asuransi merupakan jenis asuransiyang
menangani masalah kesehatan tertanggung yang disebabkan oleh karena penyakit
dan menanggung biaya pengobatan. (Agustina, 2019)
Asuransi merupakan perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi
asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan, kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung, yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan (UU
No.2/ 1992 tentang Asuransi)
Manfaat dari asuransi kesehatan ini yaitu dapat membebaskan dari kesulitan
menyediakan dana tunai, biaya kesehatan dapat dikendalikan, mutu pelayanan
dapat dijaga, dan tersedianya data kesehatan. Kebutuhan akan jasa usaha
peransuransian untuk memberikan perlindungan kepada manusia, terutama dalam
hubungannya dengan aktivitasnya baik terhadap manusianya termasuk

3
kesehatannya maupun terhadap harta bendanya yang tangguh, terpercaya dan dapat
diandalkan merupakan salah satu kebutuhan manusia. Asuransi juga menjadi salah
satu aspek dari sarana finansial dalam tata kehidupan ekonomi rumah tangga, baik
dalam menghadapi resiko finansial yang timbul dari akibat dari risiko yang paling
mendasar, yakni risiko yang timbul secara alamiah berupa sakit dan kematian,
maupun risiko yang secara rasional dapat mengganggu kegiatan
usahanya.(Setiyono, 2018)

B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami konsep dan definisi asuransi
2. Mengetahui dan memahami istilah dalam asuransi kesehatan
3. Mengetahui dan memahami prinsip dasar serta elemen-elemen asuransi
4. Mengetahui dan memahami konsep risiko dalam asuransi kesehatan
C. Manfaat Penulisan
1. Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan konsep dan definisi
asuransi
2. Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan istilah dalam asuransi
kesehatan
3. Mahasiswa dapat mengetahui dan menjelaskan prinsip dasar serta elemen-
elemen asuransi
4. Mahasisa dapat mengetahui dan menjelaskan konsep risiko dalam
asuransi kesehatan

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Asuransi
Menurut Ketentuan Pasal 246 KUHD, Asuransi atau Pertanggungan adalah
Perjanjian dengan mana penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan
menerima premi untuk memberikan penggantian kepadanya karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin dideritanya
akibat dari suatu evenemen (peristiwa tidak pasti).
Pengertian Asuransi dalam UU No. 40 Tahun 2014 tentang perasuransian,
Asuransi merupakan perjanjian diantara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi
dengan pemegang polis, yang menjadi dasar atau acuan bagi penerimaan premi oleh
perusahaan asuransi dengan imbalan untuk (Laturrakhmi, Swastikawara and
Wardasari, 2019)
1) Memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena
kerugian yang dideritanya, kerusakan, biaya yang timbul, kehilangan
keuntungan maupun tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang
mungkin diderita tertaggung / pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti tersebut; atau
2) Memberikan pembayaran dengan acuan pada meninggalnya tertanggung atau
pembayaran yang didasarkan pada hidup si tertanggung dengan manfaat yang
besarnya telah ditetapkan dan atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.

B. Istilah dalam Asuransi Kesehatan

Asuransi memiliki berbagai istilah-istilah yang mungkin belum banyak
diketahui orang, terutama bagi beberapa orang yang baru ingin mengambil asuransi.
Terdapat sejumlah istilah-istilah dalam asuransi, khususnya asuransi kesehatan
yang menggunakan Bahasa inggris ataupun kata-kata serapan(Handayani and Nuri,
2022)
1. Polis

5
 Istilah polis asuransi memiliki arti yaitu kesepakatan antara pemegang polis dan
perusahaan asuransi untuk melakukan kewajiban seperti yang sudah disetujui kedua
belah pihak.
2. Pemegang Polis
Pemegang Polis adalah orang yang terikat dengan perjanjian yang telah dibuat
dengan perusahaan asuransi dan bertanggung jawab atas segala kewajibannya
terhadap perusahaan asuransi.
3. Premi
Premi merupakan salah satu istilah dalam asurasni kesehatan yang memiliki arti
yaitu pembayaran yang tercantum dalam polis yang disetujui oleh pemegang polis
untuk dibayarkan kepada perusahaan asuransi. Premi menjadi konsekuensi dari
pengalihan risiko yang dilakukan oleh pemegang polis kepada perusahaan asuransi.
4. Klaim
Klaim adalah sebuah tuntutan yang diberikan oleh pihak pemegang polis
asuransi apabila terjadi risiko untuk mendapatkan hak dengan semestinya agar
pihak asuransi membayarkan kondisi sesuai prosedur yang ada. Contoh mudah,
suatu ketika Anda terserang penyakit demam berdarah dan harus dirawat inap di
rumah sakit.
5. Uang Pertanggungan
Uang Pertanggungan merupakan istilah dalam asuransi kesehatan yang
merupakan sejumlah uang yang harus dibayarkan oleh perusahaan asuransi jika
terjadi klaim dari pemegang polis atas risiko yang dijamin dalam program asuransi.
6. Rider
Rider adalah sebuah istilah dalam asuransi kesehatan lainnya yang berarti
manfaat tambahan yang bisa kamu sertakan pada program asuransi yang Anda
miliki. Rider dirancang untuk memberikan tambahan proteksi dengan biaya lebih
murah.
7. Underwriter
Underwriter adalah istilah dalam asuransi kesehatan yang ditujukan kepada
seseorang yang memiliki keahlian dalam menilai atau meninjau berbagai resiko

6
pemegang polis, sehingga dapat menentukan calon nasabah apakah berhak
menerima asuransi ataupun tidak.
8. Ajudikasi
Ajudikasi merupakan sebuah tahapan penyelesaian sengketa untuk mengambil
keputusan apakah klaim yang disampaikan pemegang polis harus diterima atau
ditolak perusahaan asuransi.

C. Prinsip dan Elemen Asuransi

Berikut ini merupakan prinsip asuransi secara umum(Suwandi, Arifianti and
Rizal, 2018)

1. Kontrak
Kontrak asuransi adalah kontrak yang mana satu pihak (insurer)
menerima risiko asuransi signifikan dari pihak lain (pemegang polis) dengan
menyetujui untuk mengkompensasi pemegang polis jika kejadian masa
depan tidak pasti spesifik (kejadian yang diasuransikan) secara buruk
mempengaruhi pemegang polis.
1) Syarat-Syarat Kontrak Asuransi
a) Pasal 1320 KUH Perdata menentukan bahwa perjanjian harus
meliputi :
(1) Kesepakatan mereka yang mengikatkan diri;
(2) Kecakapan untuk membuat suatu perikatan;
(3) Suatu hal tertentu;
(4) Suatu sebab yang halal.
b) Pasal 1321 KUH Perdata menetapkan :
Tiada sepakat yang sah apabila sepakat itu diberikan karena
kekhilafan atau diperolehnya dengan paksaan atau penipuan.
c) Pasal 1338 KUH Perdata :
Perjanjian asuransi merupakan perjanjian pertanggungan
dapat terjadi sesudah ada unsur kesepakatan antara para pihak.
2. Uncertainty

7
 Uncertainty adalah peristiwa tidak pasti adalah peristiwa terhadap
mana asuransi diadakan, tidak dapat dipastikan terjadi dan tidak
diharapkan akan terjadi.
3. Keadilan
Akses pelayanan kesehatan yang adil menggunakan prinsip keadilan
vertikal. Prinsip keadilan vertikal menegaskan, kontribusi warga dalam
pembiayaan kesehatan ditentukan berdasarkan kemampuan membayar
(ability to pay), bukan berdasarkan kondisi kesehatan/ kesakitan seorang.
4. Konsep The Law Of Large Numbers (Konsep Bilangan Besar)
Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko
dapat didistribusikan secara merata dan luas serta dikurangi secara efektif.
5. Pengelompokan Resiko
Pengelompokan resiko atau biasa disebut berbagi kerugian dilakukan
dengan cara menyebar resiko atau berbagi kemungkinan kerugian,
sekelompok besar orang dapat mengganti biaya yang kecil untuk mengganti
resiko yang tidak diketahui pasti.
6. Insurable interest (Prinsip kepentingan).
Prinsip kepentingan menegaskan bahwa orang yang menutup
asuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda yang
dapat diasuransikan (insurable). Jadi pada hakekatnya yang diasurnsikan
bukanlah harta benda itu, tetapi kepentingan tertanggung atas harta benda
tersebut.
Selain itu, agar kepentingan itu dapat diasuransikan (insurable
interest), kepentingan itu harus legal dan patut (legal and equitable). Untuk
membuktikan legal atau tidak, dibuktikan dengan surat-surat resmi (otentik)
dari harta yang bersangkutan.
6. Utmost good faith (Prinsip Itikad baik)
Utmost good faith secara sederhana bisa diterjemahkan sebagai “niatan
baik”. Dalam hal ini, hal yang dimaksud adalah dalam menetapkan kontrak
atau persetujuan, sudah seharusnya dilakukan semata-mata berlandaskan
dengan niatan baik. Dengan demikian, tidak dibenarkan jika kemudahan

8
 baik dari pihak tertanggung maupun penanggung menyembunyikan suatu
fakta yang bisa mengakibatkan timbulnya kerugian bagi salah satu pihak
diantara keduanya.
7. Indemnity (Prinsip Jaminan)
Dengan adanya insurable interest yang legal dan patut, maka sebagai
konsekuensinya adalah jaminan (indemnity) dari pihak penanggung bahwa
penanggung akan memberikan ganti rugi bila tertanggung benar-benar
menderita kerugian atas insurable interest itu, yang disebabkan oleh
peristiwa yang tidak diduga sebelumnya.
Prinsip indemnity atau ganti rugi terdiri dari subrogation (subrogasi)
dan contribution (kontribusi). Berikut ini penjelasan kedua hal tersebut.
a. Surogation (Subrogasi)
Subrogation atau subrogasi, pada prinsipnya, merupakan hak penanggung
selaku pihak yang telah memberikan ganti rugi kepada pihak tertanggung,
dimana dalam hal ini penanggung memiliki hak untuk menuntut pihak lain
yang mengakibatkan kepentingan asuransinya mengalami suatu peristiwa
yang tidak diinginkan sehingga mengakibatkan kerugian. Dengan adanya
prinsip semacam ini, maka pada saat bersamaan, pihak tertanggung tidak
memungkinkan untuk memperoleh biaya ganti rugi melebihi kerugian yang
dialami atau dideritanya.
b. Contribution (Kontribusi)
Contribution merupakan suatu prinsip di mana penanggung berhak
mengajak penanggung-penanggung lain yang memiliki kepentingan yang
sama untuk ikut bersama membayar ganti rugi kepada seseorang
tertanggung, meskipun jumlah tanggungan masing-masing penanggung
belum tentu besarnya.
8. Prinsip trustful (Kepercayaan)
Dalam asuransi, kepercayaan (trustfull) dari penanggung mendapat
tempat terhormat dalam setiap penutupan asuransi. Bila tidak ada
kepercayaan dari pihak penanggung, maka bisnis asuransi akan mengalami
kegagalan.

9
 9. Proximate cause
Proximate cause merupakan suatu sebab aktif, efisien, yang memicu
terjadinya suatu peristiwa secara berantai tanpa adanya intervensi oleh suatu
kekuatan lain. Dalam konteks ini, tertanggung penting untuk memahami
betul terkait dengan hubungan antara risiko yang merupakan bagian yang
termuat atau dijamin oleh polis. Berpijak pada prinsip semacam ini, dalam
suatu peristiwa yang tidak diinginkan apabila benar-benar terjadi maka yang
akan ditelisik secara lebih mendalam dahulu adalah masalah dari rentetan
peristiwa tersebut hingga pada akhir peristiwa itu.

D. Konsep Risiko dalam Asuransi Kesehatan

Menurut Vaughan (1978) mengemukakan beberapa definisi resiko sebagai
berikut:(Goretti and Aditya, 2018)
a. Risk is the chance of loss (resiko adalah kans kerugian)
Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan) terhadap
kemungkinan kerugian.
b. Risk is the possibility of loss (resiko adalah kemungkinan kerugian).
c. Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian).
Dari berbagai definisi di atas, resiko dihubungkan dengan kemungkinan
terjadinya akibat buruk (kerugian) yang tidak diinginkan, atau tidak terduga.
Risiko dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a. Speculative Risks (Risiko Spekulatif)
Risiko spekulatif adalah risiko yang memberikan kemungkinan untung (gain)
atau rugi (loss) atau tidak untung dan tidak rugi (break even). Risiko Spekulatif
disebut juga risiko dinamis (dynamic risk). Contoh: Risiko dalamdunia
perdagangan (kemungkinan untung atau rugi)
b. Pure Risks (Risiko murni)
Risiko yang hanya mempunyai satu akibat yaitu kerugian. Sehingga tidak ada
orang yang akan menarik keuntungan dari risiko ini. Contoh: Kebakaran
c. Fundamental Risk- (Risiko fundamental)

10
 Risiko yang sebab maupun akibatnya impersonal (tidak menyangkut seseorang).
dimana kerugian yang timbul dari risiko yang bersifat fundamental biasanya
tidak hanya menimpa seorang individu melainkan menimpa banyak orang.
Contoh : Gempa bumi - perang - Inflasi - dll
d. Particular Risks (Risiko khusus)
Risiko khusus dimana risiko ini disebabkan olehperistiwa-peristiwa individual
dan akibatnya terbatas. Contoh: Pencurian
Ada beberapa strategi mengatasi resiko, yaitu:
a. Menghindari dari resiko
contoh kita dapat menghindari resiko meniggal dunia akibat kecelakaan mobil
dengan tidak mengendarai atau menumpang mobil. Tapi cara ini tentunya tidak
selalu merupakan solusi yang efektif
b. Mengatasi resiko dengan mengendalikan yaitu melakukan langkah-langkah
untuk mencegah resiko terjadi
c. Cara ketiga mengatasi resiko adalah dengan hanya menerima resiko apa adanya.
Contoh yang spesifik adalah mengenai resiko atau kesehatan. Banyak diantara
kita yang lebih memilih harus membayar biaya dokter dan perawatan kesehatan
secara langsung keimbang membeli polis asuransi kesehatan. Cara semacam ini
sah-sah saja dan dalam prinsip manajemen resiko, hal ini disebut sebagai self-
insurance.
d. Cara keempat adalah dengan memindahkan resiko. Dengan cara ini seseorang
memindahkan tanggung jawab keuangan kepada pihak lain apabila muncul
kerugian akibat terjadinya suatu resiko kepada orang tersebut.

11
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Asuransi atau Pertanggungan adalah Perjanjian dengan mana penanggung
mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi untuk memberikan
penggantian kepadanya karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan
yang diharapkan yang mungkin dideritanya akibat dari suatu evenemen (peristiwa
tidak pasti). Istilah dalam asuransi diantaranya adalah; polis, pemegang polis,
premi, klaim, uang pertanggungan, rider, underwitter, dan ajudikasi. Adapun
prinsip dalam asuransi adalah; Kontrak, Uncertainty, keadilan, Konsep the law of
large numbers, Pengelompokkan Resiko, Insurable interest, Utmost good faith,
Indemnity, trustful, proximate cause. Menurut Vaughan (1978) mengemukakan
beberapa definisi resiko; Risk is the chance of loss (resiko adalah kans
kerugian),Chance of loss berhubungan dengan suatu exposure (keterbukaan)
terhadap kemungkinan kerugian. Risk is the possibility of loss (resiko adalah
kemungkinan kerugian), Risk is uncertainty (resiko adalah ketidakpastian).

B. Saran
Perlindungan dan jaminan kesehatan perlu diperhatikan dengan baik dan
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh semua kalangan agar terdapat
perlindungan bagi kelangsungan hidup dan kesejahteraan masyarakat. Serta
pengelolaan sistem jaminan yang baik dan benar agar tidak merugikan berbagai
pihak yang terlibat.

12
 DAFTAR PUSTAKA
Agustina, M. (2019) ‘Implementasi Metode Multi Factor Evaluation Process
(MFEP) dalam Membuat Keputusan Untuk Memilih Asuransi Kesehatan’, Jurnal
Ilmiah MATRIK, 21(2), pp. 108–117.

Goretti, M. and Aditya, K. (2018) Asuransi Kesehatan.

Handayani, S. and Nuri, A. (2022) ‘Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keputusan

Konsumen Dalam Membeli Polis Asuransi Kesehatan’, Jurnal Pendidikan dan
Agama Islam, 21(1), pp. 74–78. Available at:
https://doi.org/10.17467/mk.v21i1.881.

Laturrakhmi, Y.F., Swastikawara, S. and Wardasari, N. (2019) ‘Analisis Perilaku

Masyarakat Pedesaan terhadap Asuransi Kesehatan Nasional’, Jurnal Komuniti,
11(2), pp. 87–100.

Setiyono, B. (2018) ‘Perlunya Revitalisasi Kebijakan Jaminan Kesehatan di

Indonesia’, Jurnak Ilmu Politik , 9(2), pp. 38–60.

Suwandi, I., Arifianti, R. and Rizal, M. (2018) ‘Pelaksanaan Prinsip-Prinsip Good

Corporate Governance (GCG) Pada PT. Asuransi Jasa Indonesia (Jasindo)’, Jurnal
Manajemen Pelayanan Publik, 02(1), pp. 1–85.

13