FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (RESEP) FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (SWAMEDIKASI)

NAMA : NAMA :
NIM : NIM :
DOSEN : DOSEN :
SERI : SERI :
POIN NILAI POIN NILAI
Perkenalan nama & profesi 1 Perkenalan nama & profesi 1
Meminta waktu & mempersilahkan 1 Meminta waktu & mempersilahkan 1
pasien duduk pasien duduk
Informasi latar belakang penebus 1 Informasi latar belakang datang ke 1
resep apotek
Tanggal pergi ke dokter 1 Alamat & no telp 1
Alamat & no telp 1 Keluhan pasien (lama keluhan) 1
Keluhan pasien (lama keluhan, disease 2 Keluhan pasien (disease looks like) 2
looks like, tindakan yg sdh dilakukan) Keluhan pasien (tindakan yg sdh 1

ASSESSMENT (20)
Informasi dari dokter 1 dilakukan)
ASSESSMENT (20)

Konfirmasi ke tenaga kesehatan 1 Pola hidup (makanan, pekerjaan) 1

Pola hidup (makanan, pekerjaan) 1 Riwayat sblm sakit (makanan, liburan, 2
Riwayat sblm sakit (makanan, liburan, 1 pascaimunisasi, dll)
pascaimunisasi, dll) Penyakit lain yg diderita 1
Penyakit lain yg diderita 1 Obat yg sedang dipakai saat ini 1
Obat yg sedang dipakai saat ini 1 Alergi yg diderita 1
Alergi yg diderita 1 Teknik :
Teknik : 1. Sistematika 1
1. Sistematika 1 2. Penyampaian isi pesan 1
2. Penyampaian isi pesan 1 3. Interaksi 1
3. Interaksi 1 4. Suara 1
4. Suara 1 5. Sikap & gerak tubuh 1
5. Sikap & gerak tubuh 1 6. Attitude 1
6. Attitude 1 Menawarkan pilihan obat 2
HARGA (10)

Menghargai R/ atau copy R/ 2 Menghargai obat 3

HARGA (10)

Persetujuan pasien 3 Persetujuan pasien 3

Menanyakan kuitansi 2 Menanyakan kuitansi 1
Menanyakan copy resep 2 Attitude 1
Attitude 1 Acc perhitungan & pengambilan bahan 4
CARA KERJA

Acc perhitungan & pengambilan bahan 4 obat

CARA KERJA

(15)

obat Cara kerja 5

(15)

Cara kerja 5 Kebersihan 4

Kebersihan 4 Attitude 2
Attitude 2 Identitas obat (nama, jumlah, indikasi, 4
Identitas obat (nama, jumlah, indikasi, 4 lama terapi)
lama terapi) Aturan pakai 4
Aturan pakai 4 Waspada efek samping & reaksi alergi 2
Waspada ESO & reaksi alergi yg bias 2 yg bias terjadi
KIE (20)
KIE (20)

terjadi Cara penyimpanan 2

Cara penyimpanan 2 Terapi non farmakologi (pola hidup) 2
Terapi non farmakologi (pola hidup) 2 Umpan balik pasien 3
Umpan balik pasien 3 Semoga lekas sembuh & pesan jika tiga 2
Semoga lekas sembuh 2 hari belum sembuh, segera ke dokter
Attitude 1 Attitude 1
Etiket 4 Etiket 4
SEDIAAN (15)

SEDIAAN

Estetika 3 Estetika 4
(15)

Copy resep 4 Kuitansi 4

Kuitansi 2 Informasi tambahan 3
Informasi tambahan 2 Pilihan obat 5
JURNAL

Validitas R/ & copy R/ 5 Obat yang direkomendasikan 5

(20)
JURNAL

Analisis kesesuaian dosis 5 Analisis kesesuaian dosis 5

(20)

Analisis DRPs 5 KIE 5

KIE 5 TOTAL 100
TOTAL 100 PARAF DOSEN
PARAF DOSEN
 FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (manajemen i) FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (manajemen iI)
NAMA : NAMA :
NIM : NIM :
DOSEN : DOSEN :
SERI : SERI :
POIN NILAI POIN NILAI
Menentukan golongan obat 2 I. A aturan umum menyimpanan 25
Mencari isi kandungan obat 2 I. B penataan obat
dipesan (10)
Obat yang

Mencari produsen obat 1 Memperhatikan bentuk sediaan 9

Mampu membaca buku defekta 2 Memperhatikan kelas terapi 8
Mampu membaca price list 2 Menyusun secara alfabetis 8
Attitude 1 I. C memberi label LASA dan High alert
Menulis nomor SP 3 Mampu menuliskan nama obat 5
Nama petugas yg bertanda tangan pada label
1 nama+gelar 6 Mampu menuliskan kelas terapi 5
2 jabatan 3 Mampu menunjukkan obat High 5

Penyimpanan (100)
alert
Nama distributor
Mampu menunjukkan stiker 5
1 PBF tidak disingkat 3 pelabelan
2 alamat 3 Mampu menuliskan aturan 5
3 no telpon 3 penyimpanan
Obat yang dipesan I. D lemari khusus
Obat yang dipesan (60)

1 nama obat 4 Menuliskan peraturan yang 5

2 bentuk sediaan 4 digunakan
Aturan lemari narkotika 3
3 kekuatan 4
Obat disimpan lemari narkotika 2
4 jumlah dalam bentuk angka 4
Aturan lemari psikotropika 3
5 jumlah dalam bentuk huruf 4
Obat disimpan lemari psikotropika 2
Nama sarana
Aturan lemari prekursor 3
1 nama tidak disingkat 3
Obat disimpan lemari prekursor 2
2 alamat 3
Aturan lemari high alert 3
Tanda tangan Obat disimpan lemari high alert 2
1 tanda tangan 3 Prosedur pemusnahan obat ED 15
2 nama terang 3 Prosedur pemusnahan resep 10
3 stempel 3 Prosedur pemusnahan 15
4 tanggal pemesanan 3 narkotika/psikotropika / prekursor
Attitude 1 Membuat berita acara resep
Kesesuaian faktur Data pemohon 3
1 Nama distributor 1 Data saksi 3
2 Nama sarana 1 Data pemusnahan 3
3 tanggal faktur 1 Legalitas (nama, ttd, stempel) 3
4 APJ PBF 1 Membuat berita acara obat ED
5 harga obat 1 Data pemohon 3
6 total harga 1 Data saksi 3
PEMUSNAHAN (100)

Croscek SP dengan faktur Data pemusnahan 3

Penerimaan obat (30)

1 nama obat 2 Legalitas (nama, ttd, stempel) 3

2 bentuk sediaan 2 Membuat berita acara prekursor
3 kekuatan 2 Data pemohon 3
4 jumlah 2 Data saksi 3
Croscek faktur dengan obat Data pemusnahan 3
1 nama obat 2 Legalitas (nama, ttd, stempel) 3
2 bentuk sediaan 2 Membuat berita acara narkotika
3 kekuatan 2 Data pemohon 3
4 jumlah 2 Data saksi 3
5 nomor batch 2 Data pemusnahan 3
6 expired date 2 Legalitas (nama, ttd, stempel) 3
Konfirmasi kesesuaian SP-Faktur-obat 3 Membuat berita acara narkotika
Attitude 1 Data pemohon 3
TOTAL 100 Data saksi 3
PARAF DOSEN Data pemusnahan 3
Legalitas (nama, ttd, stempel) 3
PARAF DOSEN
 FORM PENILAIAN PRAKTIKUM PRESKRIPSI III (manajemen iii)
NAMA :
NIM :
DOSEN :
SERI :
POIN NILAI
Komunikasi ke petugas medis
Alkes yang diserahkan 10
Fungsi alkes 10
Ukuran alkes 5
attitude 3
jurnal
Alkes 1
Nama 3
Fungsi 3
Cara penggunaan 3
referensi 3
Alkes 2
Nama 3
Fungsi 3
Cara penggunaan 3
Alkes dan BMHP(30)

referensi 3
Alkes 3
Nama 3
Fungsi 3
Cara penggunaan 3
referensi 3
Alkes 4
Nama 3
Fungsi 3
Cara penggunaan 3
referensi 3
Alkes 5
Nama 3
Fungsi 3
Cara penggunaan 3
referensi 3
Alkes 6
Nama 3
Fungsi 3
Cara penggunaan 3
referensi 3
TOTAL 100
PARAF DOSEN