KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : IDA SUFITRI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 03-09-1975.
Alamat : JL.DHARMA BHAKTI RT 12 NO 77 BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :
1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 157 cm
3. BB : 52 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : TIAN ABSYA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 17-07-1974.
Alamat : JL. SUTOYO S GG 20 KOMP. PURNA SAKTI JALUR 2
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 156 cm
3. BB : 53 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : Hj. SRI MULIYATI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : TATAKAN, 27-09-1974.
Alamat : JL. VETERAN KM 5.5 KOMPLEK TIMUR PERDANA I NO
48A RT 17 SEI LULUT, BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 157 cm
3. BB : 56 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : ENDANG MULYANI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 05 MARET 1977
Alamat :
Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 160 cm
3. BB : 62 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : MULYAWATI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 24-10-1982
Alamat : JL.A.YANI KM 4.5 ASPOL BINA BRATA BLOK K 15
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 162 cm
3. BB : 58 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : SUBAIDAH, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : SUMENEP, 22-06-1988.
Alamat : JL.PEMAJATAN PONDOK RUMBIA MAS II JALUR 2 NO.53
GAMBUT

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 155 cm
3. BB : 52 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : RENNY MARLINA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 07-03-1989.
Alamat : JL. GRIYA PERMATA PERUM CITRA PERMATA BLOK A NO
23 BATOLA.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 154 cm
3. BB : 56 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :
Nama : FIFIN DIAH OKTAFIANI, Amd.Keb
Tempat, Tgl Lahir : BOJONORO, 8 AGUSTUS 1988
Alamat : JL.A.YANI KM 4,5 ASPOL BINA BRATA BLOK T NO.8
Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 157 cm
3. BB : 60kg
4. GOL DARAH : “B ”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : PRIMER SEPTIVI ALBINERI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 02 JUNI 1994.
Alamat : JL. YOS SUDARSO GG.SIDOMULYO 2 RT 23 NO 78
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 154 cm
3. BB : 46 kg
4. GOL DARAH : “A”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : TRI WARDANI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : LANDASAN ULIN, 15-11-1989.
Alamat : JL. TEGAL ARUM RT 42 RW 09 LANDASAN ULIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 150 cm
3. BB : 46 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : RIMA BORU TUMANGGOR, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 24 April 1989
Alamat : JL.SUKAMAJU KOMP.CITRA MANDIRI PERMAI II BLOK J
NO 3 BANJARBARU

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 158 cm
3. BB : 60 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : DESI NOORLITA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 09-07-1991.
Alamat : JL. A. YANI KM 4,5 GG AMANAH RT 35 NO 26
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 156 cm
3. BB : 41 kg
4. GOL DARAH : “A”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : MARINI YULIARNI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : MALANG,23-03-1992.
Alamat : JL. BANDARMASIH KOMP.DPR GG VI RT 32
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 155 cm
3. BB : 70 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : MARIANA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 11-11- 1977.
Alamat : JL. SULTAN ADAM KOMP. MANDIRI IV B-5/49
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 130 / 80 mmHg
2. TB : 153 cm
3. BB : 58 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : YULIA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 11-07- 1977.
Alamat : JL. SULTAN ADAM KOMP. MANDIRI IV B-5/49
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 130 / 80 mmHg
2. TB : 153 cm
3. BB : 79 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : LIES REZA ANGGRAINI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 30-01-1990.
Alamat : JL. KELAYAN GG.TARUNA RT 10 NO 83 BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 150 cm
3. BB : 49 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : SIZCA EMELDA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 08-07-1990.
Alamat : JL. ASABRI 3 KOMP. GRIYA ULIN BLOK K NO 5 LANDASAN
ULIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 150 cm
3. BB : 50 kg
4. GOL DARAH : “O”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : KHAIRUNNISA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARMASIN, 21-03-1991.
Alamat : JL. PRAMUKA GG.MAWAR RT.006 RW 001 NO 32
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 152 cm
3. BB : 49 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / XI / 2017 / RS. BHY

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : NOORHAYATI SAFRIDA, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : BANJARBARU, 06-08-1990.
Alamat : JL. CEMPAKA PUTIH GG. LIMAU NO. 22D RT. 08 RW 01
BANJARMASIN.

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :

MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI

PEMBUATAN SURAT IZIN KERJA

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

P

KETERANGAN :

1. TD : 110 / 80 mmHg
2. TB : 155 cm
3. BB : 52 kg
4. GOL DARAH : “B”

Banjarmasin,
Dokter Pemeriksa

dr. NOVIEKA DESSY.M

SIP: 503/301/P.IZIN/IPD.U/VIII.12 DINKES
d
r