RM.

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

Jl. A. Yani Km 3,5 Banjarmasin Telp. 05113256528 Fax. 0511 3251306
Email : rsbhybjm@gmail.com Website : www.rsbhayangkara-bjm.co.id

Kolom IDENTITAS PASIEN

CATATAN PERKEMBANGAN & TIMBANG TERIMA

Ruangan/ Lantai :
Diagnosa medis :
DPJP :

Tim :

Tanggal :
Perawat jaga : Pagi/Sore/Malam – Tingkat Ketergantungan:Self/Parsial/Total Isian Perawat Datang
PB/bukan PB/ Jam masuk: Patient Safety Check
Asal : Cek Gelang Identitas ( )
Bed Alarm ( )
Hari ke :
Pagar Tempat Tidur ( )
Alergi : Tidak Ada ( ) Ada ( ) ……………………..
Situation

Kunci Roda TT ( )
Keluhan Pagi : IV Lines ( )
DC ( )
Keluhan Siang :
Decubitus ( )
Keluhan Malam : Resiko Jatuh ( )
Diagnosa Kep :
Perubahan Terapi:
Alat Invasif :
Implementasi
Jam
Jam
Jam
Jam
Background

Hasil pemeriksaan
Assesment
 Tanda tangan,
Recomendation Katim Pagi Perawat Siang

(………………) (………………..)
Perawat Malam

(………………)