KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAN

KLINIK EKA SILA POLRES REMBANG

ASESMEN AWAL SKRINING RAWAT JALAN

KLINIK EKA SILA POLRES REMBANG

NO. RM :………………………………………………
No BPJS :………………………………………………
NAMA :……………………………………………… TANGGAL LAHIR :………………………
ALAMAT :……………………………………………… No. Telp :………………………
PEKERJAAN :…………………. STATUS PEMBAYARAN :………………. AGAMA :………….
Hari : Tanggal : Jam :
Keluhan utama : 5. Skrining risiko jatuh :
a. Apakah pasien mempunyai
Anamnesa Khusus Riw. Sekarang :
kelemahan anggota gerak/
Riwayat penyakit dahulu : penurunan kesadaran : ya
tidak
Riwayat Alergi :
b. Apakah pasien pernah jatuh
Riwayat Pengobatan : sebelumnya : ya tidak
Hasil :
Riwayat Operasi :
Resiko rendah ( bila a / b tidak )
1. TD : mmHg N: x/mnt RR : x/mnt S: Risiko tinggi ( bila a & b ya )
O
C
6. Skrining Gizi :
2. TB : cm BB: Kg
Penurunan BB (kg) dalam 3 bulan
3. Riwayat Psikososial :
terakhir: tidak ada (0) tidak yakin /
Status emosional : depresi / ketakutan / agresif / potensial
menyakiti diri sendiri atau orang lain tidak tahu / baju terasa longgar (2)
Hub. Dengan anggota keluarga : baik / tidak baik Ada penurunan BB :
4. Skrining nyeri : ada tidak ada nyeri 1-5(1) / 6-10 (2) / 11 – 15 (3) /> 15 (4)
Penyebab nyeri................trauma / non trauma Asuhan makanan berkurang : ya (1)
Kualitas nyeri : kronis / akut
tidak (0).
Lokasi nyeri :
Hasil : ……………………………
Skala nyeri :
Durasi nyeri : Berisiko mal nutrisi (nilai >2 )
Frekuensi nyeri : Tidak berisiko malnutrisi (nilai
SKALA NYERI <2)
INTENSITAS NYERI” WONG BAKER FACES
7. Status funsional
PAIN RATING SCALE” dan “ NUMERIC
RATING : Mandiri
SCALE” (NRS) UNTUK ANAK > 3 THN
Perlu bantuan :
dan DEWASA
Keterangan total :……………………..
2