KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

ASUHAN KEBIDANAN PASIEN NY. N DENGAN DIAGNOSA G2P1A0 HAMIL 37 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE

AKTIF

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

NAMA : DEWI SULISTIYO RINI

NIK : 1995121720200201

RUANGAN: VK DAN NIFAS

KOMITE KEPERAWATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
TAHUN 2022
LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN PASIEN NY. N DENGAN DIAGNOSA G2P1A0 HAMIL 37 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE

AKTIF

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

NAMA : DEWI SULISTIYO RINI

NIK : 1995121720200201

RUANGAN: VK DAN NIFAS

Telah disetujui pada tanggal : ……………………….

2
 Ka. Komite Keperawatan Ka. Sub Kredensial

Ns. NAFIB LUDFIA ROCHMATIN, S.Kep PENDA I NIP. Ns. MARLIANI, S. Kep
199011082022022001 PENGATUR NIP. 198907152019022002

3
 ASUHAN KEBIDANAN PASIEN NY. N DENGAN DIAGNOSA G2P1A0 HAMIL 37 MINGGU INPARTU KALA 1 FASE AKTIF

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA

Nama : An. H

Umur : 13 Tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum bekerja Ruangan

Di Rawat : Kenanga 4 No. Reg

100372

Status Perkawinan : Belum Kawin Tanggal masuk RS

: 21 Nopember 2022 Tanggal

Pengkajian : 21 Nopember 2022 Diagnosa

Medis : Dengue Fever

Alamat : Komp Dalam Sakti Blok F No. 36 RT. 010 Kelurahan Sungai Lulut, Kecamatan Sungai

Tabuk Kab. Banjar

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia

Agama :Islam

Alamat : Komp Dalam Sakti Blok F No. 36 RT. 010 Kelurahan Sungai Lulut, Kecamatan Sungai

Tabuk Kab. Banjar

Hubungan dengan klien : Orang Tua

4
B. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama

- Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit

Demam sepanjang hari, menggigil saat malam har, kepala pusing dan nafsu makan berkurang.

- Keluhan Saat Pengkajian

kepala masih pusing sedikit, demam kadang turun naik, menggigil saat malam masih dan nafsu makan berkurang

- Riwayat Penyakit Sekarang

Demam kadang muncul, pusing, mengigil saat malam masih ada dirasakan dan nafsu makan yang kurang

- Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan anaknya belum pernah mengalami panas berhari-hari sampai menggigil

- Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan ada yang mengalami panas badan dalam keluarga namun sebentar saja dan diobati dengan obat-obatan warung

saja

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Vital sign : TD : - , HR : 87 x/m , RR: 22 x/m , Temp :36,7

- GCS : 15 (Sadar Penuh) E: 4 V: 5 M: 6

2. Kepala

Kebersihan : Kepala pasien nampak terjaga kebersihannya Bentuk Kepala :

Mesochepel

Keadaan Rambut : Bersih dan rambut berwarna hitam Keadaan kulit Kepala :

Bersih serta tidak ada lesi dikepala

5
 Nyeri Kepala/pusing : kadang-kadang muncul

3. Mata

Kebersihan : Bersih Ketajaman Pengli-

hatan/Visus : Melihat Normal Peradangan : Tidak ada

Scelera : Tidak Ikterik

Pupil :Isokor

Gerak bola mata : Normal

Konjungtiva : Tidak Anemia

Lapang Pandang : Normal

Reflek Kornea : Normal

Rasa Nyeri : Tidak ada

Pemakaian alat bantu : Tidak Ada

4. Hidung

Kebersihan : Terjaga kebersihan hidung

Struktur : Semitris

Polip : Tidak ada

Sinus : Tidak ada

Perdarahan : Tidak ada

Peradangan : Tidak ada

Fungsi Penciuman : Bisa membedakan aroma

5. Telinga

Kebersihan : Terjaga kebersihan telinga

Struktur : Semitris

Nyeri : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Tanda peradangan : Tidakada

Fungsi pendengaran : Baik

6. Mulut

Kebersihan : Terjaga kebersihan

6
 Keadaan Gigi : Lengkap dan rapi

Problem Menelan : Tidak ada

Bicara : Normal

Rongga mulut : Baik

Fungsi mengunyah : Baik

Fungsi pengecap : Baik

7. Leher

Vena jugularis : Normal

Arteri Karotis : Normal

Pembesaran Tiroid : Tidak ada

Pembesaran Limfe : Tidak ada

8. Dada

Bentuk Dada : Semitris

Pergerakan/perkembangan torak: Semitris antara dada kanan dan kiri Batuk : Tidak ada

Sputum : Tidak ada

Vokal Premitus : Normal

Resonansi : Normal

Bunyi Napas : Tidak terdengar bunyi napas tambahan Bunyi Napas tambahan

: Tidak ada

9. Jantung

Ukuran Jantung : Normal

Denyut Jantung : Normal

Nyeri Dada : Tidak ada

Palpitasi : Teraba Ictus Curdis di Intercusta (ICS) 5 Sinistra

Bunyi Jantung : Irama S1 & S2 reguler lup dub

10. Abdomen

Warna kulit : Kulit bersih berawarna sawo matang

Bunyi Peristaltic : 5-10 kali permenit

7
 Keadaan permukaan abdomen: Normal Pembesaran abdomen

:Tidak ada

Nyeri tekan :Tidak ada

11. Genitalia

Kebersihan : Bersih

Keadaan Kelamin luar : Bersih Keadaan

kandung kemih : Normal Pembe-

saran Kelenjar : Tidak ada

12. Ekstrimitas atas dan bawah

Struktur : Semitris antara tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri

Kekuatan Otot : 5 (gerakan penuh )

Tonus Otot : Tidak ada peningkatan tonus otot

Kekakuan sendi : Tidak ada

Trauma : Tidak ada

Nyeri : Tidak ada

Pola aktivitas : Di tempat tidur

Protesa : Tidak ada

13. Kulit

Kebersihan : Kebersihan kulit terjaga

Struktur : Normal

Turgor : Normal, kembali kurang dari 1 detik

Warna : Sawo Matang

Kelembaban : Terjaga

Lesi : Tidak ada

8
I. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi

Dirumah : Keluarga mengatakan biasa makan 3x sehari dirumah namun saat sakit berkurang nafsu makannya jadi

sedikit.

Di RS : Keluarga mengatakan di rumah sakit makannya kurang nafsu makan, makanan yang diberi 3x sehari

sedikit dimakan nya.

2. Eliminasi (BAB/BAK)

Di rumah : 1 kali dalam 24 jam untuk BAB dan 6-7 kali dalam 24 jam untuk BAK.

Di RS :Belum ada BAB semenjak masuk RS dan 5-6 kali dalam 24 jam untuk BAK.

3. Personal hygine

Di rumah : Keluarga mengatakan pasien 2x sehari mandi saat dirumah

Di RS : Keluarga mengatakan saat di RS pasien hanya di seka 2x sehari dengan air hangat

4. Istirahat/tidur

Di rumah : Keluarga mengatakan pasien tidur 8 jam saat dirumah

Di RS : Keluarga mengatakan tidurnya 6 jam dan kadang bangun bila menggigil atau demam

5. Aktivitas

Di rumah : Keluarga mengatakan pasien biasa bangun dari jam 07.00 mandi dan sarapan lalu berangkat sekolah,

sepulang sekolah bermain dengan temannya.

Di RS : Pasien nampak berbaring ditempat tidur dan Keluarga mengatakan aktifitasnya berkurang dan hanya

ditempat tidur

9
6. Psikososial

a. pasien tidak bisa diajak berkomukasi baik itu dengan keluarga, perawat ataupun dokter

b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya, tidak dapat dikaji.

c. Mekanisme koping terhadap stress, tidak dapat dikaji.

d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga, keluarga selalu mendampingi pasien dan mendukung ter-

hadap pengobatan yang diberikan kepada pasien.

e. Pola interaksi dengan orang terdekat, tidak dapat dikaji.

f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat, pasien tidak

menolak bila saat perawat memberikan terapi

D. KEBUTUHAN SPIRITUAL

- Agama yang dianut : Islam

- Kegiatan spiritual yang dilakukan: Sholat 5 waktu

- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : Sholat 5 waktu dengan posisi duduk saja atau rebahan

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Rabu, 02 November 2022

Pukul : 18.00 WITA

No.RMK : 14.92.27

Isteri Suami

Nama Ny.Naimah Tn.Ferdiansyah

Umur 25th 30th

Pekerjaan Wiraswasta Polri

Pendidikan SMA SMA

Agama Islam Islam

Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Jl. Dahlia Kebun Sayur Jl. Dahlia Kebun Sayur

10
DATA SUBJEKTIF

Ibu mengeluh nyeri perut menjalar ke pinggang serta keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir. HPHT : 15 Februari 2022, TP : 22 November

2022. Ini merupakan kehamilan kedua ibu.

DATA OBJEKTIF

0
KU baik, TD : 120/70, R : 22x/m, N : 82x/m, T : 36,5 c. His 3 x/10’/30”. Palpasi : TFU 3 jari dibawah prx (29 cm), pu-ki, preskep, V, DJJ : 144 x/m.

VT pembukaan 5 cm, portio menipis,. selaput ketuban (+), kepala hodge II. Hb : 10, 3 gr/dl.

ANALISA

G2P1A0 Hamil 37 Minggu inpartu kala 1 fase aktif

PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayinya baik. Ibu mengerti.

2. Menyampaikan kepada ibu untuk berbaring miring kekiri untuk mempercepat penurunan kepala bayi. Ibu mengerti dan melakukan anjuran

tidur miring kiri.

3. Memberitahukan kepada ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap dan ibu dapat menarik napas kemudian meniupkannya

ketika terjadi kontraksi. Ibu mengerti dan melakukan.

4. Memberitahukan kepada keluarga untuk mendampingi dan memberikan dukungan kepada ibu. Keluarga mengerti, Ibu didampingi orang tu -

anya.

5. Memfasilitasi kebutuhan cairan dan nutrisi. keluarga memberikan makanan dan minuman seperti teh hangat serta air putih kepada ibu.

6. Menyiapkan alat partus beserta dengan APD. Telah dilakukan.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO Tanggal/Jam Kemajuan Persalinan

1 02 November 2022, jam 19.20 S : Ibu mengeluh mulas semakin sering, serta ada rasa seperti mau BAB.

O : KU ibu tampak kesakitan dan mulai mengejan, VT : pembukaan

lengkap,portio tidak teraba ketuban (+), kepala hodge III

A: G2P1A0 hamil 37 minggu inpartu kala II

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengerti

2. Memasang APD. APD telah terpasang.
3. Mengatur posisi ibu secara dorsal recumbent
4. Mengajarkan ibu cara mengejan yang baik.
5. Meletakkan underpad dibawah bokong ibu dan menggelar kain bersih

diatas perut ibu, memakai sarung tangan steril

6. Memberikan semangat mengejan kepada ibu jika ibu terlihat tampak

kelelahan

11
 7. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
8. Melakulan pertolongan persalinan sesuai dengan APN.
9. Bayi lahir pukul 19.34 WITA, Spt.Bk, BBL segera menangis, JK

perempuan.

2 02 November 2022, jam 19.30 S : Ibu mengeluh merasa sedikit mules pada perutnya

O : Ku baik dan ibu tampak kelelahan, TFU setinggi pusat, fundus teraba

keras, perineum utuh.

A : Kala III

P:

1. Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar uterus

berkontraksi dengan baik. Ibu bersedia

2. Menyuntikkan oksitosin 10 unit di 1/3 paha bagian atas secara IM. Telah

dilakukan
3. Melakukan Peregangan tali pusat terkendali.
4. Membantu proses pengeluaran plasenta.
5. Pukul 19.40 WITA plasenta lahir lengkap dengan selaputnya.
6. Melakukan masase fundus uteri. Telah dilakukan.
7. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan melihat tanda

perdarahan pervagina. Telah dilakukan dan tidak terjadi perdarahan.

3 02 November 2022, jam 19.41 S : ibu merasa sedikit mules

0
O : ku baik, TD : 120/90 mmHg, N : 84x/m, R : 24x/m, T : 36,5 C, kontraksi

uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan tidak aktif, kandung kemih

kosong.

A : P2A0 kala IV

P:

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa keadaan ibu

baik. Ibu mengerti.

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang

wajar, karena itu merupakan proses pengembalian Rahim kebentuk

sebelum hamil. Ibu mengerti.

3. Memfasilitasi personal hygine. Telah dilakukan, ibu terlihat bersih dan

rapi.
4. Memberitahukan kepada ibu untuk tidak menahan buang air kecil jika ibu

merasa ingin BAK. Ibu mengerti.

5. KIE tentang kebutuhan nutrisi. Ibu mengerti.
6. Melakukan dekontaminasi dan sterilisasi alat-alat. Telah dilakukan.

12