LAPORAN KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.Q DENGAN TUBERKOLOSIS PARU

DI RS PKU

Disusun oleh:
Wiwik Lukita Dwiyani
090206011

PROGRAM PROFESI NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2010
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :Ny. Q
No. RM :404415
Usia :65 tahun
Agama :Islam
Alamat :Mlangi Rt 1/28 Nogotirto, Gamping Sleman
Jenis Kelamin :perempuan
Status :Menikah
Diagnose Medis : TB Paru
Tanggal Masuk : 19 Juli2010
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2010
Alasan masuk RS:
Demam selama 2 hari dengan panas naik turun, nafas terasa sesak batuk selam kurang
lebih 5 hari tidak keluar sputum, tidak nafsu makan dan minum, kepala tersa sakit dan
nyeri pada otot-otot tubuh
Keluhan Utama:
Demam sudah dua hari, nafas terasa sesak, batuk kering sudah 5 hari, klien tidak
nafsu makan dan kepala terasa sakit, otot tubuh tersa nyeri
Riwayat kesahatan:
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang serius dan baru pertama kali mondok.
Alergi
Lingkungan: tidak ada
Obat : tidak ada
Makanan : tidak ada
Imunisasi
Flue : tidak
Pneumonia : tidak
Tetanus : tidak
Lain-lain : tidak
Keterangan : tidak

Keadaan umum :
Keadaan klien : lemah
Kesadaran : CM
GCS : E=4, M=6, V=5
Vital Sign
Suhu : 37,4 ◦C
Penafasan : 23x/mnt
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Irama : teratur, sedang
Kualitas : lemah
Akral : dingin
Nyeri : ada nyeri dirasakan didaerah otot
pengkajian nyeri:
P: didaerah sejitar otot tubuh
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: daerah oto
S: 5
T: 5 detik
Profil Life System
Activities Of Daily Living (ADL)
Mandi : memerlukan bantuan orang lain nilai 2
Berpakaian : memerlukan bantuan orang lain nilai 2
Makan : memerlukan bantuan orang lain nilai 2
Toileting : Menggunakan alat bantu nilai 2
Kebiasaan:
Alcohol : Tidak Ada
Kafein : Tidak Ada
Nikotin : Tidak Ada
Obat-obatan : Tidak Ada
Keterangan : Tidak Ada
Profil Psycho-Sosial
Gangguan psikologis sebelumnya : tidak ada
Kehilangan memori jangka panjang / jangka pendek: tidak
Keterbatasan komunikasi : tidak ada
Hubungan interpersonal: baik
Mood depresi/mania/labil: tidak
Halusinasi/delusi: tidak
Body image: tidak ada masalah
Respon terhadap sakit dan perawatan: adaptif, menerima penyakitnya
Sosialisasi: baik
Ansyiety/agitasi: ansiety
Masalah perilaku: tidak ada masalah
Keterbatasan untuk belajar: tidak ada
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan: tidak
Etnik: tidak ada masalah
Pola Nilai/Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang dijalani: Agama islam sering ikut pengajian atau yasinan
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
Pemeriksaan Fisik:
Kepala: dizziness Sakit Kepala : iya lain-lain: -
Mata: tidak mengalami kehilangan penglihatan baik minimal, sedang maupun berat
Konjungtiva: tidak ada anemis, kelopak mata cekung.
sclera: tidak ada ikterik
Alat bantu kaca mata pandangan kabur/double vision: tidak ada
Glaucoma: tidak mengalami dan tidak ada katarak
Telinga: tidak mengalami kehilangan pendengaran,
Alat bantu dengar tidak ada
Tinnitus: tidak
Lain-lain: tidak ada
Mulut: menggigit: tidak ada masalah dapat menggigit dengan baik
Mengunyah: baik
Gigi atas dan bawah sudah ada yang ompong
Mukosa oral: pada bibir kering
Lain-lain: -
Hidung: tidak terjadi epistaksis dan tidak ada polip
Leher dan tenggorokan suara tidak serak-serak
Tidak mengalami kesulitan menelan, tidak ada kelenjar tyroid
Kardiovaskuler:
Palpitasi: tidak ada msalah
Klaudicasi: tidak
Fatique: ya
Pacemaker: tidak
Varikositis: tidak
edema: tidak
Dispnea saat kegiatan: tidak
PND (paroxysmal Nocturnal dispnea): tidak
Orthopnea: tidak
Nyeri dada: tidak
Murmur: tidak
Sianosis: tidak
Respirasi:
Nafas pendek: tidak
Batuk dan kesimetrisan: simetris
Batuk: iya kurang lebih 5 hari batu kering suara nafas: vesikuler
Oksigen: terpasang 3 liter
Sputum: tidak ada
Gastrointestinal:
Salah cerna: tidak
Nausea/vomiting: tidak
Ulser: tidak ada masalah
Ostomy: tidak
Nyeri: tidak
Hernia: tidak ada
Konstipasi: tidak, sudah BAB 1 kali tadi pagi dan tidak diare
Tenderness: tidak
Perdarahan rectal: tidak
Hemoroid: tidak ada
Gangguan kandung empedu: tidak ada
Jaundice: tidak ada
Status nutrisi
Penurunan berat badan dalam 3 bulan: iya
Intake cairan: ≤ 200 cc dalam 24 jam
BMI: 17,7 ( kurus )
Perubahan nafsu makan: iya, klien mengatakan tidak napsu makan selama dirumah.
Perubahan nfsu makan selama sakit: selama sakit mengalami perubahan nafsu makan.
Klien makan ± hanya ¼ porsi makan.
BB: 40 : TB: 150: LP: 73
Diet khusus: bubur kasar
Genitourinaria
Frekuensi: tidak terkaji karena terpasang kateter
Nyeri: tidak ada
Hematuria: tidak ada
Inkotinensia: tidak
 Output urin: 600 cc dalam 24 jam
Payudara:
Pembengkakan: tidak ada
Tenderness: tidak ada
Discharge: tidak ada
Nyeri: tidak ada
Integumen:
Perubahan rambut: iya pruritus: tidak
Warna: sudah ada rambut putih (uaban) warana rambut kusam, waran kulit: coklat
gelap
Turgor kulit: jelek
Kondisi kulit
Lesi: tidak ada
Memar: tidak ada
Massa: -
Csar: tidak ada
Ulcers: tidak ada
Dekubitus: tidak ada
Insisi: tidak ada
Muskulloskeletal:
Kekakuan: tidak ada
Pembengkakan sendi: tidak ada kejang: tidak
Koordinasi: baik tenderness: tidak
Nyeri otot: iya deformitas: -
Kelemahan: tidak ada perubahan suhu: tidak ada
Keseimbangan: baik koma: tidak
Paralisis: tidak ada
Amputasi: tidak ada
Kram lengan: tidak ada
Mati rasa: tidak ada
Genggaman tidak sama: -
Gaya jalan: -
Sncope: tidak
Tremor: tidak
Afasia: tidak
Endokrin dan hematopoietic:
Poliuria: tidak ada
Polidipsi: tidak ada
Perdarahan berlebih atau memar: tidak ada
Tekstur kulit: jelek

PROGRAM TERAPI MEDIK

No nama obat dosis cara pemberian indikasi

1. fontula forte 2x1 sblm makan oral
2. captopril 25 mg 2x1 sblm makan oral Hipertensi
3. Fepiram: piracetam 2x1 sblm makan injeksi Gejala involusi yang
berhubungan dengan
usia lanjut:
kemunduran daya
piker, ggn adaptasi,
 ggn reaksi
psikomotorik
4. Pentoxifylline 20 2x1 ssdh makan injeksi Pengobatan yang
mg/mL berhubungan dengan
peny. vaskuler
perifer missal: arteri
oklusi kronik pada
ekstermitas tubuh.
5. Neulin: citicoline 2x100 gr injeksi Akut: kondisi tidak
sadar ssdh trauma
serebral,
memperbaiki aliran
darah serebral
termasuk strok
6. Nevradin E 2x1 sesudah oral Devisiensi vitamin
makan B1, pertumbuhan,
neuritis, neuralgia
7. Citoz 100 2x1 sblm makan oral Terapi gejala iskemik
termasuk ulserasi,
nyeri dan tungkai
terasa dingin pd
okulsi arteri kronik

Hasil Pemeriksaan laboraturium tanggal 10 Juli 2010, jam 21.37 WIB

pemeriksaan hasil nilai rujukan satuan

• Leukosit 5,5 3,6 – 11,0 k/ μL
• Eusinofil 0,4 1–3 %
• Basofil 0,2 0–1 %
• Neutrofil segmen 64,6 50 – 70 %
• Limfosit 23,8 25 – 40 %
m/ μL
• Monosit m/ μL
11,1 2–8
• Eritrosit g/dL
3,97 3,8 – 5,2
• Hemoglobin %
10,81 11,7 – 15,5
• hematokrit fL
33 35 – 47
• MCV 83,3 80 – 100
pg
• MCH g/dL
27,1 26 –34 %
• MCHC 32,6 32 – 36 k/ μL
• RDW 15,2 11,5 – 14,5 %
• Trombosit 327 150 – 440
• PDW
fL
16,7 10 –18 mg/dL
• MPV 5,5 6,8 –10
• Gula darah sewaktu 150 95 – 110

Hasil pemerikasaan labborat tagl 19 juli 2010 jam 12.34

Thorax dewasa S-CR
Opositas inhomogen dikedua lapangan paru, susp, kp. Duplex cardiomegali
 ANALISA MASALAH

NO. DATA MASALAH PENYEBAB

1.
DS :
Klien mengatakan tidak nafsu makan nutrisi kurang dari hilangnya nafsu
& minum kebutuhan tubuh makan dan
Klien mengatakan hanya pemasukan yang
menghabiskan ± ¼ porsi makan. tidak adekuat
DO :
Turgor kulit jelek, bibir kering,
Output urin: 400 cc dalam 24 jam,
kelopak mata cekung. BMI: 17,7 (
kurus ), BB: 40 : TB: 150: LP: 73
Diet khusus: bubur kasar, warna
rambut kusam, testur kulit jelek, HB
10,81 g/dL

2. DS :
klien mengatakan tidak kuat jika
untuk duduk lama-lama atau berjalan
DO : intoleransi aktivitas kelemahan fisik
kllien dalam pemenuhan kebutuhan
dibantu oleh keluarganya
klien terlihat lamah dan lelah, klien
bedrest.
ADL klien dibantu
TTV:
Suhu : 39,4 ◦C
Penafasan : 23 x/mnt
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi : 78 x/mnt

3. DS :
Pasien mengatakan sesak nafas dan
batuk sudah ada sekitar 5 hari. bersihan jalan nafas Bronchospasme
DO : tidak efektif
KU: lemah
RR: 23 x/ mnt
klien tampak batuk kering
terpasang O2 3 liter

DS :
4.
Klien mengatakan dada terasa sesak
Klien mengatakan badan terasa lemah Perubahan membran
Gangguan pertukaran kapiler-alveoli
DO:
gas
 Suhu : 37,4 ◦C
Penafasan : 23x/mnt
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi : 78 x/mnt
Tangan dan kaki terabit dingin
Klien tampak sesak nafas dan
terpasang O2
Hasil rongten dada Opositas
inhomogen dikedua lapangan paru,
susp, kp. Duplex cardiomegali

5. DS:
klie mengatak nyeri pada daerah otot nyeri agen cidera biologis
DO:

Diagnosa Prioritas :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Bronchospasme
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveoli
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan dan
pemasukan yang tidak adekuat
4. Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
5. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

RENCANA KEPERAWATAN

DIAG TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NOSA
a. Kaji / pantau • Tachipnea biasanya ada
Bersihan jalan setelah dilakukan frekuensi pernafasan pada beberapa derajat
nafas tidak tindakan keperawatan rasio inspirasi dan dan dapat ditemukan
efektif 2x24 jam bersihan ekspirasi pada penerimaan atau
berhubungan jalan nafas klien selama stress/ adanya
dengan teratasi dengan kriteria proses infeksi akut.
bronchopasme hasil : b. Kaji posisi klien • Peninggian kepala
➢ Sesak berkurang yang nyaman, tempat tidur
➢ Batuk berkurang misalnya : memudahkan fungsi
➢ Keadaan umum peninggian kepala pernafasan dengan
baik. tidak duduk pada menggunakan gravitasi.
sandaran
c. Observasi • Untuk mengetahui jenis
karakteristik batuk, da karakteristik batuk
menetap, batuk yang dialami klien.
pendek, basah dan
karakter skret • Latihan batuk efektif
 d. Ajarkan klien untuk sangat dianjurkan untuk
melakukan batuk klien yang mengalami
efektif batk agar sputum bisa
keluar dan menjadi lega
e. Kolaborasi obat • indikasi bronkodilator.
sesuai indikasi Merelaksasikan otot
halus dan menurunkan
spasme jalan nafas,
mengi, dan produksi
f. Berikan terapi
mukosa.
oksigen dengan
nasal kanul 3 liter • Dengan terapi
per menit pemberian O2 klien
merasa nyaman dan
tidak mengalami sesak
nafas

Gangguan Setelah dilakukan • Mengatur posisi tidur • Posisi tidur dapat

pertukaran tindakan keperawatan klien mempengaruhi pola
gas selama 3 x 24 jam nafas klien dan
berhubungan pertukaran gas memudahkan fungsi
dengan optimanl pernafasan dengan
perubahan menggunakan gravitasi.
membran Kriteria hasil : • Pasang nasal kanul • Menurunkan dipsnea
kapiler-alveoli oksigen 3 liter / menit dan meningkatkan
a. Irama nafas
normal energi untuk makan,
b. Tidak ada dispnoe meningkatkan masukan
c. Analisa gas darah dan agar klien merasa
normal nyaman
d. TTV dalam batas • Lakukan fisioterapi • Melakukan fisioterapi
normal dada jika perlu dada sangat dianjurkan
untuk klien yang
mengalami batuk atau
sesak nafas agar
sputum bisa keluar
• Kolaborasi terapi • Untuk membantu
farmakologi dan beri proses penyembuhan
pengetahuan kepada
klien untuk minum
obat secara teratur
• Monitor kelelahan • Kelelahan otot dapat
otot diagfragma menimbulkan klien
(gerakan paradoksis) susah bernafas

• Memonitor adanya • Tachipnea biasanya ada

respirasi distress pada beberapa derajat
dan dapat ditemukan
pada penerimaan atau
selama stress/ adanya
proses infeksi akut.
 • Monitor rata – rata, • Kedalaman pernafasan
kedalaman, irama dan dan ekspansi dada
usaha respirasi untuk mengetahui
irama nafas klen
apakah ada suara mengi
atau ronkhi
• Monitor tanda-tanda • Untuk magatahui
vital dan keadaan keadaan umum klien
umum klien dan memudahkan dala
tindakan.

Nutrisi kurang Setelah dilakukan

dari tindakan keperawatan a. Kaji status nutrisi - Untuk mengetahui
kebutuhan selama 2x 24 jam klien (tekstur kulit, terjadinya dehidrasi
tubuh nutrisi klien adekuat, mukosa bibir, turgor
berhubungan dengan kriteria hasil : kulit dan rambut)
dengan b. Jelaskan pada klien - Memberikan informasi
hilangnya ➢ Mukosa bibir tentang pentingnya tentang nutrisi yang
nafsu makan lembab, tekstur nutrisi bagi tubuh. dibutuhkan untuk
dan kulit baik dan penyembuahn pasien
pemasukan turgor kulit baik sangat dibutuhkan
yang tidak ➢ Nafsu makan baik dalam membantu
adekuat ➢ Klien perawatan pasien
menghabiskan porsi c. Anjurkan klien - minum air hangat
makan yang minum air hangat sebelum, saat makan
disediakan sebelum, saat makan dan sesudah makan
➢ Adanya dan sesudah makan. untuk mencegah
peningkatan berat terjadinya mual muntah
badan sesuai karena asam lambung
dengan tujuan yang meningkat.
d. Anjurkan klien - Metode yang efektif
makan sedikit- untuk memberikan
sedikit tapi sering kebutuhan kalori

e. Kolaborasi dengan - kolaborasi dengan ahli

tim gizi/tim gizi untuk
mendukung nutrisi. memudahkan klien
dalam pemenuhan
kebutuhan nutrisi
f. Kaji adanya alergi
- untuk mengetahui ada
makanan
tidaknya alergi makan
tertentu
g. BB pasien dalam - dengan pemasukan diet
batas normal yang terjadwa BB
klien mengalami
kenaikan dalam
rentang normal
nyeri acut setelah dilakukan
berhubungan tindakan keperawatan ▪ Lakukan pengkajian ▪ Untuk mengetahui tipe,
dengan agen selama 2x24jam nyeri secara karakteristik, intensitas
cidera dengan criteria hasil: komprehensif nyeri
biologis termasuk lokasi,
- Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri menggunakan frekuensi, kualitas
tehnik dan faktor presipitasi
nonfarmakologi ▪ Kaji respon klien ▪ Untuk mengidentifikasi
- nyeri berkurang terhadap nyeri nyeri yang dirasakan
dengan manajemen klien
nyeri
- Mampu mengenali ▪ Anjurkan klien cara ▪ Agar nyeri yang
nyeri (skala, mengurangi nyeri dirasakan berkurang
intensitas, frekuensi nonfarmakologi
dan tanda nyeri) dengan relaksasi
▪ Beri rasa nyaman ▪ Untuk membantu
yang mungkin mengurangi rasa nyeri
diperlukan untuk
istirahat dan atur
posisi klien saat tidur
▪ Berikan analgetik ▪ Untuk meminimalkan
untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
nyeri
▪ Tingkatkan istirahat ▪ Untuk membantu
penye,mbuhan klien

intoleransi setelah dilakukan

aktivitas perawatan selama - Kaji respon pasien • agar klien merasa
berhubungan 2x24 kebutuhan terhadap aktivitas diperhatikan dan
dengan aktivitas terpenuhi memacu dirinya untuk
kelemahan selama dalam cepat sembuh
fisik perawatan dengan - dorong kepada • untuk membantu proses
kriteria hasil: keluarga untuk penyembuahan klien
Aktivis klien terpenuhi membantu pasien
makan dan minum
• untuk membantu
- Monitor respon fisik,
mengidentifikasi
emoi, social dan
tingkat kemampuan
spiritual
klien baik dalam
kemampuan fisik,
mosinya, maupun
dalam spiritualnya.
- Monitor pola tidur dan • Istirahat yang cukup
lamanya tidur/istirahat dapat membantu
pasien penyembuhan pasien.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

DIAGNOSA WAKTU KEGIATAN EVALUASI

20-07- S:
Bersihan 2010 Klien mengatakan masih sesak
jalan nafas Pukul • mengkaji frekuensi napas dan batuk
tidak efektif 09.00 pernafasan rasio inspirasi dan O :
berhubungan ekspirasi ➢ Bunyi napas vesikuler
dengan pukul • Memberikan terapi oksigen ➢ Klien belum dapat
bronchopas 09.35 dengan nasal kanul mengeluarkan sputum
me Pukul • memberikan posisi klien ➢ Klien tampak batuk/ batuk
09.45 yang nyaman dengan belum berkurang
peninggian kepala tidak ➢ KU : lemah
duduk pada sandaran ➢ RR : 23x/mnt
pukul • mengkaji karakteristik batuk, ➢ Terpasang O2 3 liter
10.30 menetap, batuk pendek, A:
basah dan karakter skret
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas klien belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
• Ajarkan klien untuk melakukan
batuk efektif
• Kaji / pantau frekuensi
pernafasan rasio inspirasi dan
ekspirasi
• Beri terapi farmakologi sesuai
indikasi.

Wiwik:

Gangguan 20-07-
pertukaran 2010
gas Pukul • Membersihakan dan S:
berhubungan 7.30.00 menata posisi tempat tidur ❖ Klien mengatakan masih
dengan klien sesak nafas
perubahan Pukul • Memasang nasal kanul ❖ Klien mengatakan badan terasa
membran 09.35 oksigen 3 liter / menit dingin
kapiler- pukul • Memonitor adanya O:
alveoli 10.00 respirasi distress ✓ TTV:
pukul • Memonitor rata – rata, Suhu : 37,4 ◦C
10.10 kedalaman, irama dan Penafasan : 23x/mnt
usaha respirasi Tekanan darah: 140/90 mmHg
pukul • Memonitor tanda-tanda Nadi : 78 x/mnt
10.30 vital ✓ Klien tampak pucat
✓ Tidak ada respirasi distress
✓ O2 terpasang 3 ltr
A:
 masalah belum teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
• Lakukan fisioterapi dada jika
perlun
• Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis
• Berikan terapi farmakologi dan
beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya minum
obat yang teratur

Wiwik

Nutrisi 20-07- • Mengkajii status nutrisi SO:

kurang dari 2010 klien (tekstur kulit, mukosa
kebutuhan Pukul bibir, turgor kulit dan Klien menyatakan tidak nafsu
tubuh 12.00 rambut) makan
berhubungan • Menganjurkan klien untuk O:
dengan minum air hangat sebelum,
hilangnya pukul saat makan dan sesudah ➢ KU : lemah
nafsu makan 12.30 makan. ➢ BB: 40 : TB: 150: LP: 73
dan • Menganjurkan klien untuk ➢ Diet khusus: bubur kasar
pemasukan makan sedikit-sedikit tapi ➢ warna rambut kusam
yang tidak sering ➢ Testur kulit jelek
adekuat • Melakukan kolaborasi ➢ HB 10,81 g/dL
dengan tim gizi/tim ➢ Klien terlihat kurus
mendukung nutrisi. ➢ Mukosa bibir: kering
• Mengkaji BB pasien ➢ Turgor kulit : jelek
➢ Tektur kulit: kering
➢ Makan : hanya ¼ porsi
A:
ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
• Kajii status nutrisi klien
(tekstur kulit, mukosa bibir,
turgor kulit dan rambut)
• Jelaskan pada klien tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh.
• menganjurkan klien untuk
makan sedikit-sedikit tapi
sering
• Kaji adanya alergi makanan
 Wiwik
nyeri acut
berhubungan 20-07- ▪ melakukan pengkajian S:
dengan agen 2010 nyeri secara komprehensif
cidera Pukul termasuk lokasi, • Pasien mengatakan otot terasa
biologis 10.20 karakteristik, durasi, sakit
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi • dengan menggunakan skala
▪ mengkaji respon klien nyeri pasien mengatakan
pukul terhadap nyeri yang nyerinya berada pada nilai 5
11.30 datang O:
▪ Melakukan pemberian • nyeri yang dirasakan klien:
pukul analgetik untuk P: perut kembung
12.00 mengurangi nyeri klien (materismus), hati dan
limfa membesar
Q: kualitas sedang
R: daerah abdomen
S: 5
T: 5 detik
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
✓ ajarkan klien cara mengurangi
nyeri nonfarmakologi dengan
relaksasi
✓ Berikan rasa nyaman yang
mungkin diperlukan untuk
istirahat dan atur posisi klien
saat tidur

Wiwik
intoleransi 20-07-
aktivitas 2010 S:
berhubungan Pukul - mengkaji respon pasien klien mengatakan mudah lelah saat
dengan 10.20 terhadap aktivitas yang melakukan aktifitas
kelemahan dilakukan sehari-hari keluarga mengatakan pasien sudah
fisik pukul - memberikan penjelasan diberi makan dan minum sedikt-
11.30 kepada keluarga untuk sedikit
membantu pasien makan dan O:
minum agar mempunyai • klien telihat lemas, klen
pukul tenaga terlihat gelisah sebentar-
12.00 - Monitor respon fisik, emosi, sebentar bangun dari tidur
social dan spiritual A:
masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
 - Kaji pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Wiwik

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

DIAGNOSA WAKTU KEGIATAN EVALUASI

20-07- S:
Bersihan 2010 Klien mengatakan masih sesak
jalan nafas Pukul • mengkaji frekuensi napas dan batuk
tidak efektif 09.00 pernafasan rasio inspirasi dan O :
berhubungan ekspirasi ➢ Bunyi napas vesikuler
dengan pukul • Memberikan terapi oksigen ➢ Klien belum dapat
bronchopas 09.35 dengan nasal kanul mengeluarkan sputum
me Pukul • memberikan posisi klien ➢ Klien tampak batuk/ batuk
09.45 yang nyaman dengan belum berkurang
peninggian kepala tidak ➢ KU : lemah
duduk pada sandaran ➢ RR : 23x/mnt
pukul • mengkaji karakteristik batuk, ➢ Terpasang O2 3 liter
10.30 menetap, batuk pendek, A :
basah dan karakter skret
Ketidakefektifan bersihan jalan
napas klien belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
• Ajarkan klien untuk melakukan
batuk efektif
• Kaji / pantau frekuensi
pernafasan rasio inspirasi dan
ekspirasi
• Beri terapi farmakologi sesuai
 indikasi.

Wiwik:

Gangguan 20-07-
pertukaran 2010
gas Pukul • Membersihakan dan S:
berhubungan 7.30.00 menata posisi tempat tidur ❖ Klien mengatakan masih
dengan klien sesak nafas
perubahan Pukul • Memasang nasal kanul ❖ Klien mengatakan badan terasa
membran 09.35 oksigen 3 liter / menit dingin
kapiler- pukul • Memonitor adanya O:
alveoli 10.00 respirasi distress ✓ TTV:
pukul • Memonitor rata – rata, Suhu : 37,4 ◦C
10.10 kedalaman, irama dan Penafasan : 23x/mnt
usaha respirasi Tekanan darah: 140/90 mmHg
pukul • Memonitor tanda-tanda Nadi : 78 x/mnt
10.30 vital ✓ Klien tampak pucat
✓ Tidak ada respirasi distress
✓ O2 terpasang 3 ltr
A:
masalah belum teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
• Lakukan fisioterapi dada jika
perlun
• Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis
• Berikan terapi farmakologi dan
beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya minum
obat yang teratur

Wiwik

Nutrisi 20-07- • Mengkajii status nutrisi SO:

kurang dari 2010 klien (tekstur kulit, mukosa
kebutuhan Pukul bibir, turgor kulit dan Klien menyatakan tidak nafsu
tubuh 12.00 rambut) makan
berhubungan • Menganjurkan klien untuk O:
dengan minum air hangat sebelum,
hilangnya pukul saat makan dan sesudah ➢ KU : lemah
nafsu makan 12.30 makan. ➢ BB: 40 : TB: 150: LP: 73
dan • Menganjurkan klien untuk ➢ Diet khusus: bubur kasar
pemasukan makan sedikit-sedikit tapi ➢ warna rambut kusam
yang tidak sering ➢ Testur kulit jelek
adekuat ➢ HB 10,81 g/dL
 • Melakukan kolaborasi
dengan tim gizi/tim
mendukung nutrisi.
• Mengkaji BB pasien
➢ Klien terlihat kurus
➢ Mukosa bibir: kering
➢ Turgor kulit : jelek
➢ Tektur kulit: kering
➢ Makan : hanya ¼ porsi
A:
ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
• Kajii status nutrisi klien
(tekstur kulit, mukosa bibir,
turgor kulit dan rambut)
• Jelaskan pada klien tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh.
• menganjurkan klien untuk
makan sedikit-sedikit tapi
sering
• Kaji adanya alergi makanan

Wiwik

nyeri acut
berhubungan 20-07- S:
dengan agen 2010
cidera Pukul ▪ melakukan pengkajian • Pasien mengatakan otot terasa
biologis 10.20 nyeri secara komprehensif sakit
termasuk lokasi,
• dengan menggunakan skala
karakteristik, durasi,
nyeri pasien mengatakan
frekuensi, kualitas dan
nyerinya berada pada nilai 5
pukul faktor presipitasi
11.30 ▪ mengkaji respon klien O:
terhadap nyeri yang • nyeri yang dirasakan klien:
pukul datang P: perut kembung
12.00 ▪ Melakukan pemberian (materismus), hati dan
analgetik untuk limfa membesar
mengurangi nyeri klien Q: kualitas sedang
R: daerah abdomen
S: 5
T: 5 detik
A:
masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
✓ ajarkan klien cara mengurangi
nyeri nonfarmakologi dengan
 relaksasi
✓ Berikan rasa nyaman yang
mungkin diperlukan untuk
istirahat dan atur posisi klien
saat tidur

Wiwik

intoleransi 20-07-
aktivitas 2010 S:
berhubungan Pukul - mengkaji respon pasien klien mengatakan mudah lelah saat
dengan 10.20 terhadap aktivitas yang melakukan aktifitas
kelemahan dilakukan sehari-hari keluarga mengatakan pasien sudah
fisik pukul - memberikan penjelasan diberi makan dan minum sedikt-
11.30 kepada keluarga untuk sedikit
membantu pasien makan dan O:
minum agar mempunyai • klien telihat lemas, klen
pukul tenaga terlihat gelisah sebentar-
12.00 - Monitor respon fisik, emosi, sebentar bangun dari tidur
social dan spiritual A:
masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
- Kaji pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Wiwik