FORMULIR KESESUAIAN AUDIT

PENERAPAN SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERTAMBANGAN

Nama Perusahaan PT Prima Timah Utama

Tanggal Audit 4-6 Oktober 2021

Uraian Kesesuaian

Elemen II Perencnaan

Sub Elemen II.5 Rencana Kerja Anggaran Biaya

Keterangan PT PTU telah melakukan penetapan rencana kerja anggaran dan biaya
aspek keselamatan pertambangan yang mendapat persetujuan dari Dirjen
atas nama Menteri atau Gubernur sesuai kewenangannya.

Elemen III Organisasi dan Personel

Sub Elemen III.2.1 Penunjukan KTT

Keterangan PT PTU telah memiliki KTT yang mendapatkan pengesahan dari KaIT dan
sertifikat KTT telah sesuai dengan kompetensi yang ditentukan dalam
peraturan perundang-undangan.

Elemen IV Implementasi

Sub Elemen IV.3.7 Pengelolaan Higine dan Sanitasi

Keterangan PT PTU telah melakukan pengelolaan higine dan sanitasi dengan telah
ditetapkannya prosedur pengelolaan hygiene dan sanitasi, telah
menyediakan fasilitas untuk menunjang tercapainya higienitas sesuai
dengan peraturan perundangan, dan telah melakukan pengelolaan sanitasi
di area kerja.

Elemen IV Implementasi

Sub Elemen IV.8.1 Persyaratan, Seleksi, dan Penetapan Perusahaan Jasa

 Pertambangan

Keterangan PT PTU telah menetapkan prosedur yang terdokumentasi mengenai

persyaratan, seleksi, dan penetapan perusahaan jasa pertambangan untuk
menjamin setiap perusahaan jasa pertambangan memenuhi persyaratan
KP. Kontrak kerja telah sepenuhnya memuat komitmen perusahaan jasa
pertambangan untuk mematuhi persyaratan KP.

Elemen IV Implementasi

Sub Elemen IV.10 Penyediaan dan penyiapan pertolongan pertama pada kecelakaan

Keterangan PT PTU telah menetapkan prosedur yang terdokumentasi mengenai

penyediaan dan penyiapan pertolongan pertama pada kecelakaan yang
telah mencakup petugas P3K, kotak P3K, isi P3K, dan pencatatan
penggunaan isi kotak P3K dan prosedur tersebut telah dilaksanakan
dengan baik.

Elemen V Pemantauan, Evaluasi dan Tindak Lanjut

Sub Elemen V.5.1 Buku Tambang

Keterangan PT PTU telah melakukan evaluasi terhadap buku tambang 1 kali per enam
bulan dan telah melakukan tindak lanjut dalam evaluasi buku tambang serta
telah melaksanakan intruksi dari inspektur tambang dan telah mencatat hal-
hal yang diwajibkan untuk didaftarkan dibuku tambang

Elemen VII Tinjauan Manajemen

Sub Elemen VII.5 Pelaksanaan Peningkatan Kinerja

Keterangan PT PTU telah melaksanakan peningkatan kinerja dalam hal terjadi

perubahan peraturan perundang-undangan, adanya tuntutan dari
pemangku kepentingan, adanya perubahan bisnis, perubahan struktur
organisasi, adanya perkembangan pemanfaatan teknologi, kemampuan
rekayasa, rancang bangun, pengembangan, dan penerapan teknologi
pertambangan, adanya hasil kajian kecelekaan, kejadian berbahaya,
kejadian akibat penyakit tenaga kerja, penyakit akibat kerja di tempat kerja,
adanya pelaporan, atau adanya masukan dari pekerja.

Nama Auditor Tanda Tangan Tanggal

Nama Auditi Tanda Tangan Tanggal