PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS KAKASKASEN
Jln. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kecamatan Tomohon Utara 95417
Telp. (0431)3159187/ Email: pkmkakaskasen@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 445/PKM-K/SPPD/…./…/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. PEJABAT YANG BERWENANG YANG

KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
MEMBERI PERINTAH
PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
2. a. NAMA a. Paraditha A.Pakpahan, Amd.Bid
b. NIP b. 19940326 201903 2 011
a. PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG GAJI a. Pengatur, II / c
3. b. JABATAN / INSTANSI b. Pelaksana
c. TINGKAT MENURUT PERATURAN c.
PERJALANAN DINAS

4. MAKSUD PERJALANAN DINAS

5. ALAT ANGKUT YANG DIGUNAKAN Angkutan Darat

6. a. TEMPAT BERANGKAT a. Puskesmas Kakaskasen

b. TEMPAT TUJUAN b. Kelurahan
a. LAMA PERJALANAN DINAS a. 1 HARI
7. b. TANGGAL BERANGKAT b. ……………………………… 2021
c. TANGGAL HARUS KEMBALI/TIBA DI c. ……………………………… 2021
TEMPAT BARU*
PENGIKUT
8. NAMA : UMUR
1. - HUBUNGAN KELUARGA /KET
2. Dst
PEMBEBANAN ANGGARAN
9. a. INSTANSI a.
b. KODE REKENING / MATA ANGGARAN b.

DIKELUARKAN DI : TOMOHON
PADA TANGGAL : …./…./2021
Kepala Puskesmas Kakaskasen

drg. Jeand’arc F. Karundeng

Pembina Utama Muda/ IV.c
NIP. 19700205 199903 2 011
 SPPD No. : 445/PKM-K/SPPD/…../…../2021
Berangkat dari : PKM Kakaskasen
Pada tanggal : ...../...../2021
Ke : Kelurahan

I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen

Pada tanggal : …./…./2021
Ke : Kelurahan
Kepala Puskesmas Kakaskasen,

drg. Jeand’arc F. Karundeng

Pembina Utama Muda/ IV.c
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di : Kelurahan Berangkat dari : Kelurahan
Pada Tanggal : …./…./2021 Ke : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal : …./…./2021

(………………………………………...) (………………………………………...)

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Kakaskasen

Pada tanggal : …./…./2021

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kakaskasen,

drg. Jeand’arc F. Karundeng

Pembina Utama Muda/ IV.c
NIP. 19700205 199903 2 011

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.