1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

1. Orangtua Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kertasari
2. Pasien (Anak)
Nama : An. E
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kertasari

B. ANAMNESIS

Diambil secara : Heteroanamnesis dengan orangtua

pasien Pada tanggal : 9 April 2019

Pukul : 11.00 WIB

1. KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Puskesmas Karangsari diantar oleh ibunya dengan keluhan

nyeri menelan dan terasa ada yang mengganjal di tenggorokan sejak 1
minggu yang lalu, namun dirasakan semakin memberat sekitar 2 hari
terakhir. Nyeri menelan dirasakan hilang timbul, keluhan nyeri dirasakan
setelah pasien mengkonsumsi mie instan, gorengan, makanan pedas dan
minuman dingin. Berdasarkan keterangan ibu pasien ketika nyeri menelan
timbul, badan pasien langsung terasa hangat, dan pasien juga tidur
 2

mendengkur. Pasien juga mengeluh sulit menelan baik makanan padat atau
makanan lunak. Keluhan disertai demam yang dirasakan hilang timbul
terutama ketika nyeri kambuh, batuk dan pilek dirasakan pasien.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

- Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

- Ibu pasien membeli obat batuk syrup dan penurun panas di warung untuk
mengobati keluhan pasien, namun tidak ada perbaikan.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

5. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL

Pasien sering mengkonsumsi mie instan, gorengan, makanan pedas dan
minuman dingin. Ibu pasien sehari-hari memasak masakan menggunakan
penyedap rasa.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37.9˚C
Pernapasan : 20x/menit
Berat badan : 16 kg

Keadaan Spesifik
- Kepala : Bulat, simetris, rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik
- Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 3

- Telinga
Telinga Kanan Kiri
Daun Telinga
- Anotia, mikrotia, makrotia - -
- Keloid - -
- Perikondritis - -
- Kista - -
- Fistel - -
- Nyeri tekan tragus/daun telinga - -
- Warna daun telinga Merah muda Merah muda
Liang Telinga
- Atresia - -
- Serumen prop - -
- Epidermis prop - -
- Korpus alineum - -
- Jaringan granulasi - -
- Exositosis - -
- Osteoma - -
- Furunkel - -

Membran timpani
- Warna Seperti mutiara Seperti mutiara
- Reflek cahaya Jam 7 Jam 5
- Hiperemis - -
- Retraksi - -
- Bulging - -
- Atropi - -
- Perforasi - -
- Bula - -
- Sekret Minimal Minimal
 4

Retro auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -
Pre auricular
- Fistel - -
- Kista - -
- Abses - -

Hidung
Hidung Kanan Kiri
Rinoskopi anterior
- Vestibulum Nasi Lebar lubang Lebar lubang
hidung normal, hidung normal,
krusta (-), bisul (-) krusta (-), bisul (-)
- Kavum Nasi Hiperemis (-), Hiperemis (-),
sekret (-), sekret (-),
rambut (+) rambut (+)
- Selaput Lendir Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-) edema (-)
- Septum Nasi Deviasi (-), massa Deviasi (-), massa
(-) (-)
- Lantai + dasar hidung Licin, massa (-) Licin, massa (-)
- Konka inferior Hiperemis (-), Hiperemis (-),
edema (-), edema (-),
permukaan licin permukaan licin
- Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
- Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
- Meatus nasi media Sekret (-), polip (-) Sekret (-), polip (-)
- Polip - -
 5

- Korpus alienum - -
- Massa tumor - -
- Fenomena palatum mole Sulit dinilai Sulit dinilai
Rinoskopi posterior
- Kavum Nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
- Selaput Lendir Lendir (-) Lendir (-)
- Koana Sulit dinilai Sulit dinilai
- Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
- Konka superior Sulit dinilai Sulit dinilai
- Meatus nasi media Secret (-), polip(-) Secret (-), polip(-)
- Muara tuba Sulit dinilai Sulit dinilai
- Adenoid Sulit dinilai Sulit dinilai
- Massa tumor - -
- Polip - -
Transluminasi sinus Kanan Kiri
Sinus maksilaris Tampak bayangan Tampak bayangan
seperti bulan sabit seperti bulan sabit
Sinus frotal Tampak cahaya Tampak cahaya

Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut Hiperemis (-), Edema (-), ulkus (-), massa (-)
Bibir Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-), krusta
(-), ulkus (-)
Lidah Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-),
gerakan segala arah
Gigi Lengkap, karies (+) M1 rahang kiri bawah
Kelenjar ludah Ptialismus (-)
 6

Faring
Hasil
Uvula Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus
(-), permukaan licin.
Palatum molle Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Palatum durum Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-),
benjolan (-).
Plika anterior Hiperemis (-), edema (-)
Tonsil Ukuran : T3 – T3
Hiperemis (+/+), kripta melebar (+/+),
detritus (-/-)
Plika posterior Hiperemis (-), Edema (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)

- Thoraks
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapangan paru, wheezing
dan ronkhi tidak ada. BJ I/II normal, tidak ada
bising jantung.
- Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak
teraba
Perkusi : Tymphani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus normal

- Ekstremitas superior dextra et sinistra : akral hangat, CRT <2”, edema

tidak ada
 7

- Extremitas Inferior dextra et sinistra : akral hangat, CRT <2”, edema

tidak ada
D. RESUME

Pasien datang ke Puskesmas Karangsari diantar oleh ibunya dengan keluhan

nyeri menelan dan terasa ada yang mengganjal di tenggorokan sejak 1
minggu yang lalu, namun dirasakan semakin memberat sekitar 2 hari
terakhir. Nyeri menelan dirasakan hilang timbul, keluhan nyeri dirasakan
setelah pasien mengkonsumsi mie instan, gorengan, makanan pedas dan
minuman dingin. Berdasarkan keterangan ibu pasien ketika nyeri menelan
timbul, badan pasien langsung terasa hangat, dan pasien juga tidur
mendengkur. Pasien juga mengeluh sulit menelan baik makanan padat atau
makanan lunak. Keluhan disertai demam yang dirasakan hilang timbul
terutama ketika nyeri kambuh, batuk dan pilek dirasakan pasien. Ibu pasien
membeli obat batuk syrup dan penurun panas di warung untuk mengobati
keluhan pasien, namun tidak ada perbaikan. Pasien sering mengkonsumsi
mie instan, gorengan, makanan pedas dan minuman dingin. Ibu pasien
sehari-hari memasak masakan menggunakan penyedap rasa. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital normal. Pada pemeriksaan
tenggorokan didapatkan tonsil hipertrofi dengan ukuran T3/T3, tonsil
hiperemis, kripta melebar (+/+), detritus (-/-).

E. DIAGNOSIS BANDING
- Tonsilitis Akut hipertrofi
- Tonsilofaringitis

F. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Akut Hipertrofi

 8

G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan darah lab rutin.
 Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari
sediaan apusan tonsil untuk mengetahui kuman penyebab.

H. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa :
1. Edukasi pasien mengenai penyakit yang diderita
2. Jangan minum air es, makan berminyak dan bersantan
3. Banyak istirahat
4. Sarankan agar sering kontrol ke dokter THT
Medikamentosa:

Amoxicilin syrup 125 mg/5 ml no. I

ʃ 3 dd 1 cth £

Gyceryl guaiacolate II
Paracetamol II
Chlorpeniramine maleate II
mf. pulv. dtd. no. X
ʃ 2 dd 1 £

I. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
 9

FARMAKOLOGI

Penatalaksanaan tonsillitis adalah:

a. Penatalaksanaan tonsillitis akut :
1. Antibiotik golongan penelitian atau sulfanamid selama 5 hari dan
obat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan
diberikan eritromisin atau klidomisin.
2. Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder, kortikosteroid
untuk mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik.
3. Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk
menghindari komplikasi kantung selama 2-3 minggu atau
sampai hasil usapan tenggorok 3 kali negatif
4. Pemberian gargles (obat kumur) dan lozengen (obat hisap), pada anak
dapat diberikan untuk meringankan keluhan nyeri tenggorokan[7].
5. Apabila terdapat nyeri yang berlebih dan demam dapat diberikan
analgesik dan antipiretik, pada pasien dapat diberikan parasetamol dengan
dosis 10 – 15 mg/kgbb/kali[7].
b. Penatalaksanaan tonsillitis kronik
1. Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.
2. Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau
terapi konservatif tidak berhasil.

Konseling dan Edukasi

Edukasi yang harus dilakukan meliputi berbagai aspek dari penyakit itu
sendiri bahwa kondisi demikian dapat terjadi pada semua orang terutama
pada anak-anak yang mempunyai faktor resiko penyakit tonsillitis seperti
batuk pilek yang berulang, penanganan yang cepat dan tepat akan membantu
mencegah komplikasi pada pasien terutama infeksi yang berulang.. Edukasi
juga perlu dilakukan mengenai pengobatan pasien baik yang berupa kausatif
dan simtomatis. Antibiotik yang diberikan oleh dokter harus diminum sesuai
dengan dosis dan waktu yang telah ditentukan (biasanya habis dalam 7-10
hari). Kemungkinan terjadinya resistensi obat akibat penggunaan antibiotik
yang tidak teratur juga harus dijelaskan kepada pasien. Pengobatan yang
bersifat simptomatis juga harus dijelaskan cara pemakaiannya yaitu dapat
dihentikan ketika gejala-gejala simptomatis sudah hilang atau membaik. Efek
 10

samping dari obat yang diberikan juga harus dijelaskan agar pasien dapat
segera kontrol ke dokter apabila terjadi hal tersebut.[8][9]
Istirahat cukup dan pemberian cairan yang sesuai merupakan terapi
yang dapat diberikan. Selain itu dapat diberikan gargles (obat kumur) dan
lozenges (obat hisap), pada anak yang cukup besar yang dapat meringankan
keluhan nyeri tenggorok. Pemberian kortikosteroid dapat memperpendek
masa demam, mengurangi edema faring. Terapi bedah yaitu tonsilektomi dan
atau adenoidektomi dilakukan dengan indikasi yang bervariasi. Tonsilektomi
adalah efektif untuk mengurangi frekuensi infeksi, dan keluhan tonsilitis
kronik, nyeri tenggorok persisten atau rekuren dan limfadenitis servikalis
rekuren.5
Kriteria tonsilektomi berdasarkan Children’s Hospital of Pittsburgh
Study, yaitu tujuh atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi
dengan antibiotik pada tahun sebelumnya, lima atau lebih episode infeksi
tenggorokan yang diterapi dengan antibiotik setiap tahun selama 2 tahun
sebelumnya, dan tiga atau lebih episode infeksi tenggorokan yang diterapi
dengan antibiotik setiap tahun selama 3 tahun sebelumnya. Tonsilektomi
sedapat mungkin dihindari pada anak berusia dibawah 3 tahun. Bila ada
infeksi aktif, tonsilektomi harus ditunda hingga 2-3 minggu. Indikasi lainnya
adalah bila terjadi obstructive sleep apnea.2,6 Pada pasien ini, tonsilofaringitis
masih tergolong akut, sehingga tidak diindikasikan untuk tonsilektomi.2
Selain hal diatas, perlu diberitahukan mengenai waktu untuk kontrol
kembali jika keluhan belum membaik atau memburuk.2
Pemberian terapi yang tepat umumnya akan memberikan prognosis
baik, namun bila sudah terjadi komplikasi khususnya komplikasi secara
hematogen dan tidak tertangani dengan baik dapat memberikan prognosis
buruk.2 Untuk kasus ini, memberikan prognosis bonam karena selama
perawatan tidak ditemukan adanya tanda-tanda komplikasi.
 11

DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Buku Ajar Respirologi Anak ed I. Badan
Penerbit IDAI. Jakarta.
2. Behrman RE, Kliegman RM. 2010. Nelson Esensi Pediatri Edisi 4. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
3. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2018. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis ed
I. Badan Penerbit IDAI. Jakarta.
4. WHO & DEPKES RI, 2018, Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit, WHO Indonesia, Jakarta.